超早期小骨窗微創血腫清除術治療高血壓腦出血效果及對血清血管內皮生長因子、血管生成素1和炎性因子影響

隋 曌,嚴小虎,李 英

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage， HICH)是因腦底小動脈在長期增高血壓刺激下發生變性、硬化和壞死，管壁彈力降低而脆性增加，當活動或情緒激動等因素引起血壓劇烈波動時發生破裂而致病，起病急驟且進展迅速，若不及時干預，可因顱內壓升高導致腦疝而威脅患者生命安全或遺留嚴重神經功能缺損[1-2]。清除顱內血腫是HICH基本治療措施，目前臨床常用手術方式大致可分為傳統開顱手術和微創血腫清除術2類，每種術式均有其適應證和不足，其中小骨窗微創血腫清除術對腦組織創傷小且能快速降低顱內壓，有利于減輕繼發性損害和改善患者預后，在HICH治療中具有較大優勢，但在手術時間選擇上仍存有較大爭議[3-4]。本研究選取在成都醫學院第一附屬醫院行小骨窗微創血腫清除術治療的HICH 95例作為研究對象，探討超早期小骨窗微創血腫清除術治療HICH的效果及對血清血管內皮生長因子(VEGF)、血管生成素1(Ang-1)和炎性因子的影響，以期為小骨窗微創血腫清除術臨床應用提供參考依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年7月—2018年7月在成都醫學院第一附屬醫院行小骨窗微創血腫清除術治療且符合納入及排除標準的HICH 95例，根據手術時間不同將其分為觀察組和對照組兩組。在發病6 h內進行小骨窗微創血腫清除術為超早期小骨窗微創血腫清除術。觀察組52例，均在發病6 h內進行手術，其中男29例，女23例；年齡41～79(59.23±10.74)歲；出血量26～104(52.64±12.98)ml。對照組43例，均在發病6～24 h內進行手術，其中男25例，女18例；年齡43～72(58.76±10.38)歲；出血量31～98(54.07±13.25)ml。兩組性別及年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準同意執行。

1.2納入及排除標準 納入標準：①經CT或MRI等影像學檢查確診為腦出血；②高血壓病史>5年；③發病至入院時間<24 h；④年齡<80歲；⑤患者和(或)其家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①動脈瘤或動脈畸形等其他原因所致腦出血者；②伴嚴重基礎疾病或感染者；③伴凝血功能異常或近期應用抗凝藥物者；④中途轉開顱手術者；⑤術后隨訪時間<6個月者；⑥臨床資料不完整者。

1.3手術方法 觀察組均在發病6 h內進行手術，對照組均在發病6～24 h內進行手術。兩組術前均完善相關檢查，明確診斷并評估基本健康狀況，在氣管插管靜吸全身麻醉后實施小骨窗微創血腫清除術。選擇患側翼點為入路作長4～5 cm問號皮膚切口，顱骨鉆孔擴展成直徑3～4 cm小骨窗并十字形切開硬腦膜，先用顱腦穿刺針抽吸部分血腫進行減壓，然后在顯微鏡下避開重要功能區域和血管向血腫腔造瘺，采用小口徑吸引器緩慢吸出血腫并對出血部位電凝止血，確認無活動性出血后留置引流管1根并逐層關顱。術后給予尿激酶2～5萬U殘腔注射，4～6 h后低位引流，同時采用20%甘露醇進行脫水治療,嚴格控制血壓110～140/60～90 mmHg，定期復查CT評估血腫清除效果及有無再出血發生，監測血糖、電解質變化并預防感染及應激性潰瘍等并發癥。兩組術后均常規隨訪6個月。

1.4觀察指標 ①圍手術期相關指標：記錄比較兩組手術時間、術中出血量、血腫清除率及平均住院時間等資料。②治療效果：術后6個月時采用改良Barthel指數(MBI)[5]評估比較兩組日常生活能力，評估內容共包括10個項目，其中修飾和洗澡分別計0或5分，大便、小便、用廁、吃飯、穿衣及上樓梯分別計0、5或10分，轉移和活動分別計0、5、10或15分，總分0～100分，按分值從低到高共分為5個等級，其中Ⅰ級0～25分為完全依賴，Ⅱ級25～50分為重度依賴，Ⅲ級50～75分為中度依賴，Ⅳ級75～95分為輕度依賴，Ⅴ級100分為獨立，有效=Ⅲ級+Ⅳ級+Ⅴ級。③血清VEGF和Ang-1水平：采集兩組術前及術后3 d空腹外周靜脈血5 ml，3000 r/min離心10 min后取上清液冷凍保存備用，采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附試驗(ELISA)法(試劑盒由晶美生物工程有限公司生產)檢測比較兩組血清VEGF和Ang-1水平。④血清炎性因子水平：取上述血清，采用散射比濁法(試劑盒購自德國靈曼公司)檢測血清超敏C反應蛋白(hs-CRP)水平；采用ELISA法(試劑盒購自美國RB公司)檢測血清白細胞介素6(IL-6)及腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平。⑤術后并發癥：記錄比較兩組術后感染、顱內再出血、消化道出血、高血糖及多器官功能障礙(MODS)等并發癥發生情況。

2 結果

2.1圍手術期相關指標比較 觀察組術中出血量多于對照組，住院時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)，見表1。

表1 不同時間行小骨窗微創血腫清除術高血壓腦出血兩組圍手術期相關指標比較

注：觀察組均在發病6 h內進行手術，對照組均在發病6～24 h內進行手術

2.2治療效果比較 兩組治療效果比較差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組治療有效率為94.23%高于對照組治療有效率79.07%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同時間行小骨窗微創血腫清除術高血壓腦出血兩組治療效果比較[例(%)]

注：觀察組均在發病6 h內進行手術，對照組均在發病6～24 h內進行手術

2.3手術前后血清VEGF和Ang-1水平比較 術前，兩組血清VEGF和Ang-1水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后3 d，兩組血清VEGF和Ang-1水平均較術前降低，差異有統計學意義(觀察組：t=18.177、P<0.001，t=15.904、P<0.001；對照組：t=9.443、P<0.001，t=7.541、P<0.001)。術后3 d，觀察組血清VEGF和Ang-1水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 不同時間行小骨窗微創血腫清除術高血壓腦出血兩組手術前后血清血管內皮生長因子和血管生成素1水平比較

注：觀察組均在發病6 h內進行手術，對照組均在發病6～24 h內進行手術；與本組術前同一指標比較，bP<0.01

2.4手術前后血清炎性因子水平比較 術前，兩組血清hs-CRP、IL-6及TNF-α水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后3 d，兩組血清hs-CRP、IL-6及TNF-α水平均較術前降低，差異有統計學意義(觀察組：t=14.828、P<0.001，t=29.839、P<0.001，t=17.169、P<0.001；對照組：t=7.078、P<0.001，t=20.815、P<0.001，t=10.435、P<0.001)。術后3 d，觀察組血清hs-CRP、IL-6及TNF-α水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表4。

表4 不同時間行小骨窗微創血腫清除術高血壓腦出血兩組手術前后血清炎性因子水平比較

注：觀察組均在發病6 h內進行手術，對照組均在發病6～24 h內進行手術；與本組術前同一指標比較，bP<0.01

2.5術后并發癥比較 觀察組術后并發癥總發生率為15.38%低于對照組術后并發癥總發生率27.91%，但兩組比較差異無統計學意義(χ2=2.221，P=0.136)，見表5。

表5 不同時間行小骨窗微創血腫清除術高血壓腦出血兩組術后并發癥比較[例(%)]

注：觀察組均在發病6 h內進行手術，對照組均在發病6～24 h內進行手術

3 討論

HICH是高血壓主要并發癥和腦出血常見類型，多見于50～70歲人群，發病率隨著高血壓患者數量增加而快速上升，且致殘率和病死率較高，是世界范圍內重要公共衛生問題[6]。有文獻報道HICH在初發腦梗死患者中占比10%～15%，病死率可達50%，且存活患者中僅有28%～35%有獨立生活能力[7-8]。我國HICH患者數量較多，給家庭和社會均帶來沉重壓力和負擔，嚴重影響人們生活水平，故積極尋找有效治療方法，提高患者生存率和生活質量是現階段神經外科工作和研究重點。

小骨窗微創血腫清除術是在傳統開顱手術基礎上發展而來，通過在患側顳部鉆孔形成3.0 cm×4.0 cm小骨窗，沿外側裂或皮質向血腫腔造瘺并清除血腫，其優勢為創傷小且快捷易行，但由于手術視野偏小，對術者操作水平要求相對更高，且對出血量大的患者手術效果較差[9]。本研究中HICH患者出血量在26～104 ml，均采用小骨窗微創血腫清除術進行治療，觀察組均在發病6 h內進行手術，對照組均在發病6～24 h內進行手術，結果顯示兩組手術時間和血腫清除率大致相同，觀察組術中出血量多于對照組，住院時間短于對照組。說明超早期小骨窗微創血腫清除術治療HICH可導致術中出血量增加，但利于患者術后康復。本研究術后6個月時采用MBI評估比較兩組日常生活能力，結果顯示兩組治療效果比較差異有統計學意義；觀察組治療有效率為94.23%高于對照組治療有效率79.07%，差異有統計學意義。說明超早期小骨窗微創血腫清除術治療HICH有利于改善患者遠期獨立生活能力，手術效果體現出明顯優勢。分析其原因主要是因為HICH患者行超早期小骨窗微創血腫清除術能快速緩解血腫占位效應和降低顱內壓，減少鄰近腦組織受壓和移位，同時及時清除血腫有利于減輕腦組織出血后繼發性損傷，對保護正常腦組織和減輕神經功能缺損具有重要意義[10-11]。

VEGF是目前發現的唯一特異性作用于血管內皮細胞的生長因子，能激活內皮細胞并促進血管形成，同時還兼有神經細胞保護作用。文獻報道不同階段腦出血患者血清VEGF水平波動明顯，隨病程延長而逐漸升高，其原因為血腫壓迫周圍正常血管，導致腦組織缺血和缺氧，進而引起VEGF應激性分泌增加[12-14]。血管生成素為一類分泌型生長因子，其中Ang-1具有維持內皮細胞穩定性及促進血管形成和成熟等生理作用，文獻報道正常情況下血清Ang-1表達水平極低，但在發生腦缺血時會大量分泌以改善缺血癥狀[15-16]。本研究結果顯示，術前，兩組血清VEGF和Ang-1水平比較差異無統計學意義；術后3 d，兩組血清VEGF和Ang-1水平均較術前降低，觀察組血清VEGF和Ang-1水平低于對照組，差異有統計學意義。分析術后3 d兩組血清VEGF和Ang-1水平較術前降低的原因為經過小骨窗微創血腫清除術解除HICH患者血腫占位效應后，腦組織缺血狀態改善；術后3 d觀察組血清VEGF和Ang-1水平低于對照組的原因為超早期手術有利于快速恢復腦組織灌注，緩解腦組織缺血狀態，從而能減輕腦組織繼發性損傷并提升治療效果。HICH患者腦組織繼發性損傷腦出血與炎癥反應關系密切。hs-CRP、IL-6及TNF-α均為重要炎性因子，可增加血管通透性并誘導白細胞及其他炎性因子浸潤。腦出血和手術均可引起腦組織損傷和炎癥反應。有研究報道對HICH患者手術清除血腫有利于降低血清hs-CRP、IL-6及TNF-α水平，且微創手術較傳統開顱手術更為有效[17]。本研究結果顯示，術前，兩組血清hs-CRP、IL-6及TNF-α水平比較差異無統計學意義；術后3 d，兩組血清hs-CRP、IL-6及TNF-α水平均較術前降低，觀察組血清hs-CRP、IL-6及TNF-α水平低于對照組，差異有統計學意義。表明采用小骨窗微創血腫清除術治療HICH有利于減輕腦組織損傷和炎癥反應，從而促進患者康復，超早期手術因可更早緩解腦組織受壓和缺血癥狀，相對其他時間手術更有利于降低炎癥反應水平，這可能是其手術效果更好的另一重要原因。目前限制超早期小骨窗微創血腫清除術治療HICH開展的主要因素為過早手術易導致顱內再出血發生，增加患者殘疾或死亡風險，且小骨窗微創血腫清除術止血難度較大，因此患者術后再出血發生風險更高，可能會對患者預后造成不利影響[18]。本研究結果顯示，觀察組術后并發癥總發生率為15.38%低于對照組術后并發癥總發生率27.91%，但兩組比較差異無統計學意義。表明超早期小骨窗微創血腫清除術治療HICH具有良好的安全性和可行性。

綜上所述，超早期小骨窗微創血腫清除術治療HICH可及早解除血腫占位效應，改善腦組織缺血狀態，降低機體炎癥反應水平，提升患者術后康復速度和獨立生活能力，且安全性較高。