血清脂聯素、胱抑素C 與糖尿病肢體動脈閉塞癥的糖脂代謝的關系

徐麗英 方豫東 曹燁民 趙滿忱 周敏杰

上海中醫藥大學附屬上海市中西醫結合醫院脈管科，上海 200082

隨著糖尿病發病率逐年上升，糖尿病所引起的并發癥也逐年上升。其血管的并發癥之一是下肢動脈病變，又稱為糖尿病肢體動脈閉塞癥（diabetic limb arterial occlusion，DLAO）。下肢動脈病變是造成糖尿病足潰瘍的始動因素之一。據國內的文獻報道，年齡在40 歲以上的2 型糖尿病患者中病程達5 年以上，合并有周圍血管病變者達90%以上，與國外研究相似[1]。脂質代謝紊亂、內皮損傷、炎性反應等病理反應是糖尿病引起動脈血管病變的主要原因。目前血清脂聯素（adiponectin，APN）、胱抑素C（cystatin C，CysC）在糖尿病下肢血管病變中越來越引起重視[2]，本研究探討DLAO 與其血清APN、CysC 及糖脂代謝等的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年7 月～2018 年12 月上海中醫藥大學附屬上海市中西醫結合醫院（以下簡稱“我院”）脈管科DLAO[3]一期或二期患者共77 例，其中DLAO 一期37 例，二期40 例；選取同期我院內分泌科2 型糖尿病（DM 組）無下肢動脈病變（踝肱指數≥0.9 且≤1.3）患者76 例。其中DLAO 組：男50 例，女27 例；平均年齡（68.79±9.60）歲；平均病程（13.15±8.27）年。DM 組：男47 例，女29 例，平均年齡（66.17±8.24）歲；平均病程（5.48±3.15）年。兩組性別、年齡、病程比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究通過我院醫學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

DLAO 組納入標準：符合2003 年中國中西醫結合學會周圍血管分會制訂糖尿病肢體動脈閉塞癥診斷標準[3]；DLAO 組排除標準：①年齡＜50 歲或＞85 歲；②嚴重心、肝、腎功能不全，血液疾病及腫瘤患者；③合并有感染、發熱；④有精神疾患或意識障礙；⑤糖尿病足已潰；⑥急性下肢動脈栓塞或血栓形成；⑦急性心腦血管意外。

DM 組納入標準：符合1999 年WHO 專家委員會制訂的糖尿病診斷標準[4]；DM 組排除標準：①年齡＜50 歲或＞85 歲；②合并有腦梗死、心肌梗死、腎功能不全史；③踝肱指數＜0.9；④1 型糖尿病。

1.2 方法

記錄性別、年齡、身高、體重、腰圍、臀圍、糖尿病病程。腰圍測量肋骨下緣與髂前上棘之間中點的經線；臀圍通過測量股骨粗隆經線水平所得；測量踝肱指數通過測量踝部脛后動脈或脛前動脈以及肱動脈的收縮壓，得到踝部動脈壓與肱動脈壓之間的比值。體重指數（BMI）=體重（kg）/身高2（m2）；腰臀比（WHR）=腰圍/臀圍。

禁食12 h 后，于次日晨抽取靜脈血，檢測血清總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、載脂蛋白A1（Apo-A1）、載脂蛋白B（Apo-B）、空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、胱抑素C（CysC）、脂聯素（APN）水平。由我院檢驗科采用日立7600 全自動生化分析儀（日立醫療廣州有限公司生產）檢測TC、TG、HDL-C、LDL-C、Apo-A1、Apo-B；采用高效液相色譜法測定HbA1c；采用免疫比濁法及配套試劑檢測CysC；4 mL新鮮靜脈血采血后30 min 內于2～8℃以3000 r/min離心15 min（離心機半徑為20 cm），分離上層血清，于-80℃冰箱保存備用，用于后續使用科諾迪公司試劑盒，釆用免疫吸附法檢測血清APN 水平。

1.3 統計學方法

采用SPSS 21.0 對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Pearson 分析統計相關性，logistic 逐步回歸分析影響DLAO 患者危險因素。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血清相關指標比較

DLAO 組血清CysC 水平明顯高于DM 組，差異有統計學意義（P ＜0.05）；DLAO 組血清APN 水平明顯低于DM 組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。兩組血清FBG、HbA1c比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者血清相關指標比較（）

表1 兩組患者血清相關指標比較（）

注：CysC：胱抑素C；APN：脂聯素；FBG：空腹血糖；HbA1c：糖化血紅蛋白

2.2 兩組患者血脂相關指標比較

兩組患者BMI、TC、TG、HDL-C、LDL-C、Apo-B比較，差異均無統計學意義（均P ＞0.05）。DLAO 組WHR顯著高于DM 組，差異有統計學意義（P ＜0.05），DLAO組的Apo-A1 水平顯著低于DM 組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

2.3 DLAO 發展的影響因素

以DLAO 組一、二期病變為應變量，WHR、APN、CysC、Apo-A1 為自變量，進行logistic 逐步回歸分析。結果發現，高水平的血清APN 為DLAO 獨立保護性因素（P ＜0.05）；高水平的血清CysC 為DLAO 獨立危險因素（P ＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者血脂方面指標比較（）

表2 兩組患者血脂方面指標比較（）

注：WHR：腰臀比；BMI：體重指數；TC：總膽固醇；TG：三酰甘油；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；Apo-A1：載脂蛋白A1；Apo-B：載脂蛋白B

表3 糖尿病肢體動脈閉塞癥logistic 回歸分析結果

2.4 血清APN 與其他因素相關性研究

Pearson 相關分析顯示，血清APN 水平與WHR、糖尿病病程、血清CysC 水平呈負相關（P ＜0.05），與BMI、TC、TG、HbA1c無相關性（P ＞0.05）。見表4。

表4 Pearson 相關分析血清APN 與其他因素相關性研究

3 討論

隨著人們生活水平提高，糖尿病及其并發癥肢體動脈閉塞癥發病率逐年提高，所引起糖尿病足的截肢率及致殘率極高。DLAO 是DM 患者全身動脈粥樣硬化的下肢表現。糖、脂代謝紊亂等致動脈粥樣斑塊形成是引起動脈硬化重要原因，而長期的高血糖所引起的動脈內膜損傷、慢性炎性反應更加劇了動脈血管病變。WHO 血管病變多國研究顯示[5]，血脂紊亂程度與糖尿病大血管病變相關。

糖尿病患者往往伴有高脂血癥、肥胖，而本研究中兩組患者的BMI、TC、TG、HDL-C、LDL-C 水平無明顯差異，可能與入組患者為非首發糖尿病患者，糖尿病病程在2～21 年，入組前都以進行基礎降血脂治療有關。Apo-A1 是高密度脂蛋白（HDL）重要蛋白成分及功能執行者，能抑制脂蛋白氧化，促進巨噬細胞中膽固醇流出，促使HDL 功能恢復，從而發揮抗動脈粥樣硬化作用[6]。DLAO 組的Apo-A1 水平顯著低于DM組，提示在DLAO 組中動脈粥樣硬化已形成。本研究中兩組患者BMI 比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），兩組WHR 比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）；BMI可預示肥胖的程度，WHR 可預示肥胖患者脂肪分布情況，糖尿病患者的肢體動脈閉塞更與WHR、脂肪異常分布相關，與熊紅萍等[7]研究相符，WHR 更能反映腹部脂肪堆積，與代謝綜合征相關，而腹部脂肪堆積更會引起心腦血管等卒中動脈粥樣硬化性疾病發生[8]。

DLAO 組血清CysC 水平明顯高于DM 組，提示CysC 水平是糖尿病下肢動脈硬化的危險因素之一。血清CysC 水平也與糖脂代謝有密切的聯系，炎癥細胞中缺乏蛋白酶抑制劑CysC 會導致ApoE 缺乏小鼠斑塊消退的斑塊面積增大[9]。CysC 可消弱肝臟細胞胰島素細胞信號傳遞，誘導胰島素抵抗，Bengsson 等[10]報道指出，CysC 在所有動脈粥樣硬化的形成中起到了關鍵作用，其機制為可以降低分解細胞外基質蛋白和載脂蛋白B100 與LDL-C。而一項對1609 例中國2 型糖尿病患者在第一時間探討血清CysC 水平與下肢動脈病變的糖尿病之間人口研究表明，CysC 可獨立與糖尿病下肢動脈病變發生相關[11]。此外，CysC 高于1.2 mg/L 表示下肢缺血風險顯著增加，與此次研究相符。因此，CysC 被認為是在2 型糖尿病人群的敏感生物標志物。又有研究顯示CysC 可參與慢性低度炎性反應[12-13]，能增強粒細胞的吞噬與趨化功能作用，是炎性反應和氧化應激的一個有效指標[14]。其參與動脈粥樣硬化的炎性反應過程[15]，可能是通過部分炎性反應來調節糖脂代謝。

APN 是一類脂肪細胞分泌的內源性的生物活性多肽，它通過促進骨骼肌的葡萄糖攝取，增強肝臟和骨骼肌的脂肪酸氧化，抑制糖異生和葡萄糖的輸出，降低胰島素抵抗，改善糖脂代謝作用[16]。并通過活化AMPK[17]等信號通路，作用于內皮細胞、巨噬細胞等，同時激發抗炎細胞因子白細胞介素-10（IL-10）的表達，阻止調節因子NF-κB 炎性反應信號通路下傳，抑制與其相關的炎性反應，降低內皮黏附分子的表達及單核細胞向內皮的聚集[18-19]。白細胞向內皮黏附、聚集是糖尿病大血管、微血管病變的一個關鍵因素，且這一效應可能與內皮型一氧化氮合酶/一氧化氮（eNOS/NO）信號傳導通路的作用相關[20]。糖尿病狀態會導致微循環慢性炎癥，其分泌的腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等細胞因子和高血糖會進一步觸發炎癥信號級聯反應，誘導白細胞黏附，導致了動脈粥樣硬化過程[2]。APN具有改善糖脂代謝、抗炎及促進血管生成，減輕內皮損傷等作用。在本研究中，DLAO 組較DM 組APN 水平明顯降低；經logistic 逐步回歸分析，高水平的APN為DLAO 獨立保護性因素。APN 既與DLAO 形成相關，又與其病情發展有關聯[21-25]。未來給予外源性APN 治療糖尿病患者可降低其粥樣硬化的病變。

本研究發現，糖尿病患者血清APN 水平與WHR、糖尿病病程、血清CysC 呈負相關。本研究發現血清APN 及血清CysC 水平對DLAO 形成有重要影響。在關注糖尿病患者體重同時，更要關注腰圍、臀圍的管控；血清APN、CysC 是DLAO 監測指標，對病情判斷、預后等具有一定的臨床價值。由于本研究樣本量比較少，研究比較局限，希望以后進行多中心大樣本研究。