復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者心理狀況調(diào)查及社會(huì)支持分析

張華坤，劉慶芝，姚吉龍，歐陽(yáng)星，賀娟，萬(wàn)國(guó)斌，趙珊珊

(1.南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳市婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)中心，深圳 518000；2.南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳市婦幼保健院生殖免疫綜合科，深圳 518000；3.哈爾濱工業(yè)大學(xué)(深圳)，深圳 518055；4.南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳市婦幼保健院兒童心理與康復(fù)科，深圳 518000)

最新的研究共識(shí)認(rèn)為女性與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生至少2次自發(fā)性流產(chǎn)稱為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion，RSA)[1-2]。由于受到環(huán)境污染、生育年齡推遲、食品安全、不良生活習(xí)慣、生活壓力大、人工流產(chǎn)次數(shù)增多等因素的影響，RSA的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增高的趨勢(shì)，已然成為困擾育齡婦女和臨床醫(yī)師的常見(jiàn)問(wèn)題，需要積極的干預(yù)治療。RSA的病因，除了已知的遺傳、內(nèi)分泌、免疫、感染及解剖等因素外，還有近一半的患者病因不明，稱為不明原因RSA[3]。隨著“生物-醫(yī)學(xué)”模式向“生物-社會(huì)-心理健康”模式轉(zhuǎn)變，社會(huì)心理因素對(duì)疾病的影響也越來(lái)越被重視。對(duì)于這些不明原因的RSA患者，尤應(yīng)重視心理因素的作用。研究表明，RSA患者經(jīng)受了更多的負(fù)性情緒，包括自卑、壓力應(yīng)激、焦慮和抑郁等。負(fù)性情緒干擾神經(jīng)系統(tǒng)，而神經(jīng)系統(tǒng)與內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)之間通過(guò)雙向調(diào)節(jié)作用影響患者持續(xù)妊娠，可能是引起RSA的重要原因[4-5]。本研究通過(guò)比較RSA患者和健康育齡婦女兩組之間的焦慮、抑郁狀態(tài)，進(jìn)一步分析RSA與社會(huì)支持的關(guān)系，研究心理狀況及社會(huì)支持在RSA發(fā)病中的作用，從而為RSA患者臨床心理干預(yù)及指導(dǎo)治療提供直接的數(shù)據(jù)和參考依據(jù)。

資料與方法

一、研究對(duì)象與分組

收集2017年1月至2018年6月在深圳市婦幼保健院生殖門診就診且確診為RSA的患者共300例為RSA組，在其充分知情同意后，發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)連續(xù)2次及以上自然流產(chǎn)者；(2)年齡 21～45 歲；(3)愿意參加研究并配合調(diào)查者。排除理解認(rèn)知困難者、精神疾病及重大內(nèi)外科合并癥者、長(zhǎng)期服用精神類藥物者和遺傳因素疾病患者。連續(xù)收集同期于深圳市婦幼保健院生殖門診就診的已婚育齡婦女130例為對(duì)照組，在其知情同意后，發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)已正常生育者；(2)年齡21～45歲；(3)自然流產(chǎn)次數(shù)≤1次；(4)愿意參加研究并配合調(diào)查者。本調(diào)查研究通過(guò)深圳市婦幼保健院倫理委員會(huì)同意。

二、調(diào)查方法

1.一般情況調(diào)查：包括患者及配偶年齡、不孕年限、文化程度、結(jié)婚年數(shù)、配偶吸煙和飲酒比例及電腦前工作時(shí)間等。

2.焦慮、抑郁評(píng)定：采用焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale，SAS)和抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale，SDS)分別對(duì)患者的焦慮和抑郁情緒進(jìn)行測(cè)評(píng)[6]。SAS及SDS的主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)均為標(biāo)準(zhǔn)總分，將20個(gè)項(xiàng)目得分相加得到總分，總分乘以1.25，取其整數(shù)部分，得到標(biāo)準(zhǔn)總分。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)總分判斷其嚴(yán)重程度，分?jǐn)?shù)愈高，焦慮或抑郁的癥狀愈嚴(yán)重。按照中國(guó)常模結(jié)果，SAS標(biāo)準(zhǔn)總分的臨界值為 50分，≥50分表示患者有焦慮癥狀，按照分?jǐn)?shù)高低依次為輕度焦慮(50～59分)、中度焦慮(60～69分)、重度焦慮(≥70分)；SDS臨界值為53分，≥53分則表示患者有抑郁癥狀，按照分?jǐn)?shù)高低依次為輕度抑郁(53～62分)、中度抑郁(63～72分)、重度抑郁(≥73分)。

3.社會(huì)支持評(píng)定量表(social support rating social ratingscale，SSRS)：此表由肖水源[7]參考國(guó)外相關(guān)資料并結(jié)合我國(guó)人群特點(diǎn)編制而成，用于測(cè)量個(gè)體對(duì)社會(huì)支持的主觀體驗(yàn)，包括主觀支持、客觀支持和支持利用度3個(gè)維度，合計(jì) 10個(gè)條目，具有良好的信度和效度。10個(gè)條目計(jì)分之和為社會(huì)支持總分(12～66分)，得分越高表示社會(huì)支持水平越高。

三、質(zhì)量控制

調(diào)查人員均為本院護(hù)士或醫(yī)生，并經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)。調(diào)查人員評(píng)定前為受試者講解研究目的和意義，確保受試者對(duì)量表的填寫方法及每條問(wèn)題的涵義清楚明白，然后做出獨(dú)立的不受任何人影響的自我評(píng)定，問(wèn)卷由受試者自行填寫。問(wèn)卷填寫完成后，調(diào)查人員負(fù)責(zé)對(duì)問(wèn)卷的完整性進(jìn)行核查，提醒自評(píng)者不要漏評(píng)或重復(fù)某一項(xiàng)，若有疑問(wèn)或發(fā)現(xiàn)矛盾之處，則仔細(xì)詢問(wèn)受試者，并加以校正。RSA組和對(duì)照組問(wèn)卷的有效回收率均超過(guò)90%。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、兩組患者一般資料比較

RSA組患者300例，共收回調(diào)查問(wèn)卷286份，回收率95.33%；對(duì)照組130例，共收回調(diào)查問(wèn)卷122份，回收率93.85%。將RSA組和對(duì)照組的一般資料進(jìn)行比較，兩組患者的孕次和自然流產(chǎn)數(shù)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他資料包括年齡、配偶年齡、文化程度、配偶吸煙比例、配偶飲酒比例、結(jié)婚年數(shù)、本人和配偶在電腦前工作時(shí)長(zhǎng)(h/d)及人工流產(chǎn)數(shù)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其中RSA組患者在電腦前工作時(shí)長(zhǎng)比對(duì)照組時(shí)間長(zhǎng)(6.41 vs. 4.76，P=0.053)，P值接近0.05(表1)。

二、兩組患者SAS、SDS和SSRS結(jié)果比較

1. 兩組患者SAS、SDS評(píng)分比較：RSA組患者的SAS、SDS 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

2. 兩組患者焦慮、抑郁得分情況比較：兩組患者焦慮得分(SDS評(píng)分)構(gòu)成比較，F(xiàn)isher精確檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.034)，其中RSA組輕、中、重度焦慮占比均顯著高于對(duì)照組。兩組抑郁得分(SDS評(píng)分)構(gòu)成比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.088)，但RSA組中、重度抑郁占比均高于對(duì)照組(表3)。

表1 兩組患者一般資料比較[(-±s)，n(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

表2 兩組患者SDS、SAS 評(píng)分比較(-±s)

注；與對(duì)照組比較，*P<0.05

表3 兩組患者焦慮、抑郁得分情況比較[n(%)]

注：兩組比較，*P<0.05

3. 兩組患者SSRS評(píng)分比較：RSA組的支持總分和主觀支持分?jǐn)?shù)均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，但兩組的客觀支持及支持利用度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表4)。

三、RSA患者的焦慮、抑郁與社會(huì)支持的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，RSA患者的焦慮得分與社會(huì)支持總分呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.518，P<0.05)，抑郁得分與社會(huì)支持總分也呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.316，P<0.05)(表5)。

表4 兩組患者SSRS評(píng)分比較(-±s)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

表5 RSA患者焦慮、抑郁與社會(huì)支持相關(guān)性分析(n=286)

討 論

RSA組與對(duì)照組的一般情況比較：年齡、配偶年齡、文化程度、職業(yè)、配偶吸煙比例、配偶飲酒比例、結(jié)婚年數(shù)、電腦前工作時(shí)長(zhǎng)(h/d)及人工流產(chǎn)數(shù)等均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可以排除兩組由于一般情況的差異影響心理健康的情況，而兩組在孕次及自然流產(chǎn)數(shù)方面的差異是由于本身分組的差異所造成的。需要指出的是RSA組在電腦前工作時(shí)長(zhǎng)(h/d)這方面高于對(duì)照組，雖然差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是這種趨勢(shì)提示我們電磁輻射可能是RSA的暴露因素。有研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期操作電腦的人群，接觸電磁輻射波時(shí)間增加，體現(xiàn)染色體損傷的微核率升高[8]。雖然檢測(cè)認(rèn)為電視和電腦在正常使用距離上，電磁輻射強(qiáng)度均在正常范圍之內(nèi)，但是仍無(wú)法排除久坐電腦/電視前或輻射長(zhǎng)期累積對(duì)生殖細(xì)胞甚至胚胎的染色體畸變及微核率升高的影響[9]。所以應(yīng)盡可能在生活方式上給予患者更加健康的指導(dǎo)，減少在電視和電腦前久坐，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)不僅可以強(qiáng)健體魄，還可以放松心情，緩解壓力。

RSA組與對(duì)照組心理健康狀況比較：RSA組患者SAS、SDS 評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，提示反復(fù)流產(chǎn)對(duì)患者的心理產(chǎn)生了不良的負(fù)面影響。進(jìn)一步比較兩組的焦慮及抑郁程度，結(jié)果提示兩組焦慮程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而抑郁程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中RSA組焦慮比例約占四分之一，而抑郁比例約占三分之一，均高于對(duì)照組，這與國(guó)內(nèi)外已有的研究結(jié)果相符[10]，提示復(fù)發(fā)流產(chǎn)嚴(yán)重地影響了患者的心理健康。值得注意的是就抑郁程度而言，兩組差異不顯著，考慮這與深圳地區(qū)人群特點(diǎn)有關(guān)。作為一線城市，工作壓力大、節(jié)奏快、人群中心理亞健康比例較高。在對(duì)照組中，抑郁患者占24.6%，但是以輕度為主，未見(jiàn)重度抑郁患者；而RSA組中，抑郁患者占29.4%，其中重度抑郁有5例。所以RSA人群除了本身的生活工作壓力外，反復(fù)流產(chǎn)的確會(huì)對(duì)育齡女性心理產(chǎn)生影響。

流產(chǎn)患者的病情較為特殊，病史較長(zhǎng)、具有反復(fù)性，而女性本身情感又比較脆弱敏感，因此在發(fā)生反復(fù)流產(chǎn)時(shí)易存在負(fù)面情緒累積，嚴(yán)重者甚至產(chǎn)生精神類疾病。所以當(dāng)RSA人群就診時(shí)，除了常規(guī)的臨床診療，還要進(jìn)行清晰簡(jiǎn)便的心理問(wèn)卷調(diào)查。本研究團(tuán)隊(duì)在工作中總結(jié)了幾份常用的問(wèn)卷，包括SAS、SDS、SRSS及生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷等，整理出一些實(shí)用、有效的問(wèn)題便于在今后的工作中對(duì)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的調(diào)查，也可以對(duì)患者心理進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。同時(shí)可以對(duì)RSA新診患者進(jìn)行基本的心理干預(yù)，例如每周舉辦講座及發(fā)放宣傳手冊(cè)，介紹相關(guān)知識(shí)，使患者正確認(rèn)識(shí)RSA，理解自然優(yōu)勝劣汰的規(guī)律，進(jìn)而樹(shù)立正確的孕育觀念，以健康的心態(tài)配合醫(yī)生的治療。切實(shí)關(guān)注RSA人群的心理問(wèn)題，適當(dāng)?shù)氖鑼?dǎo)或治療尤為重要[11-12]。

國(guó)內(nèi)已有的研究[13-14]多集中在RSA人群的心理狀態(tài)，較少涉及這類人群的社會(huì)支持情況，本研究在關(guān)注RSA組人群心理狀態(tài)的同時(shí)調(diào)查了她們的社會(huì)支持情況。比較兩組社會(huì)支持評(píng)分，RSA組SSRS總分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，其中主觀支持得分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，客觀支持及社會(huì)支持利用度略有降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于RSA患者而言，由于反復(fù)流產(chǎn)及不斷治療給其身心造成了巨大的壓力，有些患者出現(xiàn)逃避甚至自責(zé)的消極心理，具體表現(xiàn)在人際交往及社會(huì)互動(dòng)減少、有效利用身邊社會(huì)支持的能力降低，最終導(dǎo)致社會(huì)支持總體水平降低。進(jìn)一步分析，主觀支持主要包括家人及社會(huì)關(guān)系中得到的支持，RSA組低于對(duì)照組。對(duì)于醫(yī)務(wù)人員來(lái)說(shuō)，加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的宣教，盡量在詳細(xì)介紹治療相關(guān)知識(shí)和注意事項(xiàng)的基礎(chǔ)上，更多地關(guān)注心理問(wèn)題，如邀請(qǐng)經(jīng)驗(yàn)豐富的心理咨詢師定期開(kāi)展針對(duì)患者或家屬的心理講座；指導(dǎo)家屬多給患者鼓勵(lì)，甚至主動(dòng)邀請(qǐng)朋友多探視患者，多向患者傳達(dá)積極樂(lè)觀的信念；必要時(shí)可以轉(zhuǎn)移患者注意力，增加興趣愛(ài)好，多參加各項(xiàng)體育運(yùn)動(dòng)等，使就診的RSA患者內(nèi)心樂(lè)觀充實(shí)，切實(shí)感受到來(lái)自家人和社會(huì)的支持，積極面對(duì)問(wèn)題。

分析RSA患者的病因及影響因素，其中有些客觀因素是無(wú)法改變或干預(yù)的，但是對(duì)于患者而言，提高其社會(huì)支持度是可以通過(guò)心理指導(dǎo)、調(diào)整生活方式、改變社交理念等實(shí)現(xiàn)的，所以分析社會(huì)支持度與患者焦慮及抑郁得分的關(guān)系顯得尤為重要。本研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是焦慮得分還是抑郁得分都與社會(huì)支持呈密切負(fù)相關(guān)，即患者如果得到了較好的社會(huì)支持，可能會(huì)降低其焦慮或抑郁的程度。社會(huì)支持對(duì)人體健康的作用機(jī)制主要包括三種模型：主效應(yīng)模型、緩沖效應(yīng)模型及動(dòng)態(tài)效應(yīng)模型[15]。良好的社會(huì)支持對(duì)心理健康有積極作用，從而可以緩解焦慮抑郁情緒。社會(huì)支持影響健康的機(jī)制可以分為心理與生理層面[16-17]。在心理層面上，社會(huì)支持主要通過(guò)兩種途徑影響健康：一是對(duì)應(yīng)激狀態(tài)下的個(gè)體提供保護(hù)，即通過(guò)外界干預(yù)因素對(duì)心理刺激起緩沖效應(yīng)；二是對(duì)維持一般的良好情緒體驗(yàn)具有重要意義，進(jìn)而正向促進(jìn)身心健康[18]。在生理層面，有研究發(fā)現(xiàn)社會(huì)支持可能通過(guò)影響免疫系統(tǒng)、代謝系統(tǒng)等調(diào)節(jié)生理上的健康[19]。醫(yī)護(hù)人員可以通過(guò)對(duì)家屬授課或面對(duì)面咨詢等方式介紹社會(huì)支持對(duì)患者的重要性；邀請(qǐng)本中心有相似反復(fù)流產(chǎn)病史經(jīng)歷但保胎成功的病友，交流患病后的心路歷程，分享經(jīng)驗(yàn)，使其得到同伴的支持；在院內(nèi)成立心理救助中心，構(gòu)建完善的社會(huì)支持系統(tǒng)。從家庭到社會(huì)不同層面給予RSA患者關(guān)愛(ài)與幫助，使其感受到家人和社會(huì)的關(guān)心和溫暖，減輕此類患者的心理壓力。

有學(xué)者認(rèn)為，在醫(yī)療技術(shù)快速發(fā)展的背景下，RSA并不屬于無(wú)法攻克的難治性疾病，患者再次成功妊娠的概率并不低，而流產(chǎn)后適當(dāng)?shù)呐R床處理及積極的心理干預(yù)和支持是決定再次妊娠成功的重要因素[14]。因此，針對(duì)RSA患者，應(yīng)在治療臨床相關(guān)病因的基礎(chǔ)上，建立正確有效的心理支持模式，解決其心理負(fù)擔(dān)，提高此類患者的身心健康水平，最終獲取良好的妊娠結(jié)局。