激素替代周期內膜轉化日血清雌二醇水平與凍融胚胎移植結局的關系

謝重駒，馬文敏，楊美瓊，勞群秀，陳孟循

(南方醫科大學附屬佛山市婦幼保健院生殖中心，佛山 528000)

激素替代(HRT)方案是凍融胚胎移植(FET)常用的內膜準備方案，該內膜準備方案具有高度的靈活性，日益受臨床工作者青睞。與自然周期不同，HRT方案是通過外源性添加雌激素及孕激素使下丘腦-垂體-卵巢軸受到抑制，通過人工模擬的方式使內膜獲得同步化改變。充足的雌激素才能誘導足夠的孕激素受體[1-2]，對胚胎著床產生重要作用。隨著輔助生殖技術的不斷發展，諸多文獻表示在鮮胚移植周期中，高水平的雌激素對胚胎著床產生不利影響，如溶黃體效應、對子宮內膜分泌的干擾、子宮收縮波增強、內膜容受窗變窄等。

雌激素在內膜生長及胚胎著床中起著重要作用，是HRT周期中的一個可控變量。本研究旨在探討HRT-FET周期中內膜轉化日血清E2的水平與妊娠結局的關系，期望對臨床工作帶來一定的指導作用。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2016年1月至2019年4月在佛山市婦幼保健院生殖中心行FET的1 398例患者共1 502周期的臨床資料。納入標準：年齡≤37歲；胚胎冷凍方法為玻璃化冷凍，進行卵裂期胚胎移植。排除標準：曾進行降調節預處理、內膜準備過程中有優勢卵泡發育、內膜準備過程中存在經皮或陰道內使用雌二醇、解凍失敗周期、子宮畸形、合并內外科基礎疾病等。

二、研究方法

1.內膜準備：所有患者均采用遞增法HRT方案進行內膜準備，研究前有/無進行口服短效避孕藥預處理。在月經第2～4天開始口服戊酸雌二醇(補佳樂，拜耳，德國)或17β雌二醇(芬嗎通，雅培，美國)4 mg，用藥第6～7天加服至6 mg/d。一共用藥12～14 d后進行經陰道超聲監測，當內膜厚度≥7 mm、血清孕酮(P)<3 nmol/L則進行內膜轉化。未達到轉化標準者增加雌激素用量，最大雌激素劑量不超過10 mg/d。轉化內膜藥物為：黃體酮(黃體酮注射液，浙江仙琚)60 mg/d+地屈孕酮(達芙通，雅培，美國)30 mg/d、黃體酮陰道緩釋凝膠(雪諾同，默克雪蘭諾，英國)90 mg/d+地屈孕酮30 mg/d、黃體酮80 mg/d。

2.激素分析：內膜轉化日常規抽血檢測LH、E2、P，檢查均采用電化學發光法，設備型號為羅氏cobas 8 000(Roche，德國)。批內變異度：LH<1.2%、E2<6.7%、P<5.3%；批間變異度：LH<2.2%、E2<10.6%、P<8.2%。

3.胚胎評分判定：卵裂期胚胎參考Peter標準進行質量評估。

4.妊娠判斷：移植后13～15 d進行血HCG判斷，如HCG≥50 U/L，則在移植后28 d進行B超檢查，如B超可見孕囊，診斷為臨床妊娠；否則為非臨床妊娠。孕囊生長在正常宮腔外，診斷為異位妊娠；妊娠28周前胎兒丟失則診斷為流產。

5.分組：(1)按不同平均E2水平進行分組：根據樣本數據，患者的E2平均值為800.9 pmol/L，中位數為650.7 pmol/L。故將患者分為3組：A組(E2≤550.5 pmol/L，533周期)；B組(550.5 pmol/L1 101 pmol/L，230周期)。(2)按照不同的臨床妊娠結局分為：臨床妊娠組(683周期)和非臨床妊娠組(819周期)。

三、統計學分析

結 果

一、一般資料

本研究入選1 398例患者共1 502周期。A、B、C三組的平均年齡分別為(31.8±3.2)歲、(32.1±3.3)歲和(32.3±3.2)歲，組間差異均無統計學意義(P>0.05)。內膜轉化日血清E2水平因分組因素各組間有統計學差異(P<0.05);其余指標，如不孕年限、內膜轉化日內膜厚度、IVF周期占比、常規方案占比、移植胚胎數、優質胚胎移植數、優胚移植周期占比、內膜轉化日血清LH、P水平等均無統計學差異(P>0.05)(表1)。

二、不同血清E2水平患者臨床結局比較

研究結果表明，A、B、C三組的臨床妊娠率分別為48.6%、46.7%、34.3%，其中C組的臨床妊娠率低于A組和B組，且差異有統計學意義(P<0.05)，而A組與B組無統計學差異(P>0.05)。三組間的流產率、異位妊娠率均無統計學差異(P>0.05)(表1)。

表1 不同血清 E2水平患者一般資料及臨床結局比較[(-±s)，%]

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05

三、不同臨床結局比較

根據不同的臨床結局進行分組，結果顯示臨床妊娠組的年齡小于非臨床妊娠組[(31.6±3.4)歲vs.(32.3±3.2)歲]，臨床妊娠組的移植胚胎數[(1.97±0.29)vs.(1.91±0.40)]和優胚移植數[(1.17±0.85)vs.(1.05±0.83)]均大于非臨床妊娠組，臨床妊娠組血清E2水平[(756.1±580.2)pmol/L vs.(838.4±716.3 pmol/L)]低于非臨床妊娠組，以上結果均具有統計學差異(P<0.05)。臨床妊娠組與非臨床妊娠組在不孕年限、內膜轉化日內膜厚度、IVF周期占比、常規方案占比、優胚移植周期占比、血清P、血清LH等方面均無統計學差異(P>0.05)(表2)。

表2 不同臨床結局患者一般資料及移植情況[(-±s)，%]

注：與臨床妊娠組比較，*P<0.05

四、妊娠結局與血清E2水平的相關性分析

以非臨床妊娠及血清E2作為兩個變量繪制ROC曲線(圖1)，得出曲線下面積為0.540(P=0.008)。通過ROC曲線計算，得出非臨床妊娠周期的血清E2的截斷值為1 045.5 pmol/L，靈敏度為20.8%，特異度為86.7%。

圖1 血清E2與非臨床妊娠的相關性分析

討 論

HRT周期與排卵周期不同，HRT周期患者的內源性甾體激素分泌不足，其血清E2大部分與外源性雌激素補充相關，因此血清E2能作為一個獨立的控制指標。胚胎植入需要適量的雌激素刺激[3-4]。Paria等[5]的實驗證明，如胚胎植入前有雌激素分泌，切除卵巢胚胎可正常植入；但在雌激素分泌前切除卵巢，則胚胎不能植入；單純添加孕酮將不能維持胚胎繼續發育，添加外源性雌激素可誘導植入。雌激素作用不足，將使子宮內膜停留在容受前期改變[6-7]。

超生理劑量的雌激素卻不利于胚胎著床。超生理劑量的雌激素從蛋白信號分子、基因層面及代謝層面上對子宮內膜的容受性產生不良影響[8-11]，同時也對母胎界面的構建產生負面影響。2015年Patel等[12]在小鼠實驗上發現高水平雌激素下凋亡蛋白水平增加，BCL2-α水平降低，誘發早孕期間合體滋養層細胞凋亡。高雌激素水平也會干擾子宮內膜上皮細胞糖原的合成和分泌。綜上所述，異常升高的雌激素對子宮內膜容受性產生不良影響。

HRT周期與自然周期不同，沒有排卵后的雌激素水平下降，容易引起圍植入期血清E2異常升高[13]。因此，HRT周期內膜轉化日高水平血清E2可能對胚胎著床產生不良影響。在本中心1 502個HRT-FET周期中，C組的臨床妊娠率顯著低于A組及B組(P<0.05)。通過表2的數據可以看出，臨床妊娠是多個因素共同影響的結果，臨床妊娠組和非臨床妊娠組在年齡、移植胚胎數、優胚移植數、血清E2水平之間的差異具有統計學意義。其中臨床妊娠組的血清E2(756.1±580.2)pmol/L要低于非臨床妊娠者的血清E2(838.4±716.3)pmol/L，差異具有統計學意義，提示內膜轉化日雌激素過高與臨床妊娠率降低相關。從圖1的ROC可以看出，血清E2水平升高與非臨床妊娠呈正相關，具有統計學差異；曲線下面積為0.54，血清E2的截斷值為1 045.5 pmol/L，靈敏度為20.8%，特異度為86.7%，血清E2在該截斷值時特異度較高，當血清E2低于該值時可能預示著更高的臨床妊娠率。因此我們猜想，內膜轉化日血清E2水平的過高，將對妊娠結局產生不利影響。Fritz等[14]的研究也得出類似的研究結果，HRT周期孕酮使用前血清E2高峰水平與繼續妊娠率負性相關，當E2在10th百分位數組(135～214 pg/ml)(1 pg/ml=3.67 pmol/L)時的繼續妊娠率最高(54.6%)，E2在11th百分位數至90th百分位數組(215～689 pg/ml)時的繼續妊娠率為32.9%，E2在91th百分位數組(692～1 713 pg/ml)時的繼續妊娠率僅9.1%，三組組間差異具有統計意義；同時該文中ROC曲線提示，當血清E2≥截斷值330 pg/ml(1 211 pmol/L)，血清E2升高與非繼續妊娠相關，曲線下面積為0.62。我們認為高血清E2水平可能對胚胎著床產生不利影響。2018年姬萌霞等[15]的研究也顯示，在HRT-FET周期臨床妊娠組的移植前血清E2水平低于非臨床妊娠組[(1 186.2±858.2)pmol/L vs.(1 333.3±983.1) pmol/L]。

Remohi等[16]的研究與我們的研究出現不一致的結果。他們根據不同血清E2水平分為5組，分別為<100 pg/ml、100～199 pg/ml、200～299 pg/ml、300～399 pg/m和≥400 pg/ml(1 pg/ml=3.67 pmol/L)，研究提示各組間的妊娠率、流產率均無統計學差異；該研究的HRT周期均經過亮丙瑞林垂體脫敏，脫敏后雌激素的反應性差異可能是結果不一致的原因。Niu等[17]的研究也出現不一致的結果，該研究依據血清E2分為3組(0～25th；25th～75th；75th～100th)，其中3組間的妊娠率分別為32.2%、38.4%、36.3%，結果無統計學差異；該研究納入周期數為274周期，每組的人數較少可能是引起研究結果差異的因素。國內鄧玲等[18]將人群分為兩組(E2≤600 pg/ml組和E2>600 pg/ml組)，妊娠率分別為64.4%和57.8%，結果無統計學差異；但該研究中部分人群陰道內應用了17β-雌二醇，可能引起血清E2水平顯著升高致選擇偏倚，方案不一致可能引起研究結果差異。

綜上，在HRT-FET周期中，內膜轉化日血清E2>1 101 pmol/L時，與臨床妊娠率下降相關。內膜轉化日血清E2有望成為預測HRT-FET妊娠結局的重要參考指標，指導臨床用藥及胚胎移植策略的調整。