腹腔鏡與開放結腸切除術治療結腸脾曲癌的長期結局比較

（寧波大學醫學院附屬醫院 胃腸外科，浙江 寧波 315000）

結直腸癌是常見的惡性腫瘤之一[1-3]。手術切除是治療結直腸癌最主要的方式[4-6]。開腹手術存在創傷較大、患者術后恢復較慢等不足。自從首例腹腔鏡結直腸癌根治術于20世紀90年代開展以來，發表于《柳葉刀》、《新英格蘭醫學雜志》等權威期刊的研究表明，腹腔鏡腫瘤根治術治療結直腸癌能得到較好的短期結局及腫瘤學結局（病理結果、隨訪期間的腫瘤復發率、總體生存率及無瘤生存率），可以達到與傳統開腹手術類似的治療效果[7-12]。因此，腹腔鏡手術已經廣泛應用于結直腸癌的治療之中。結腸脾曲癌在臨床上不多見[13-15]。由于結腸脾曲癌發生率較低，且腹腔鏡手術治療結腸脾曲癌難度較大，腹腔鏡手術比較開放手術治療結腸脾曲癌的研究不多，有3篇論著[16-18]。這3篇論著中，1篇僅涉及短期結局[18]，2篇研究比較腹腔鏡結腸切除術與開腹手術治療結腸脾曲癌的長期結局[16-17]，然而這兩項研究存在樣本量較小、隨訪時間較短的缺點。本研究采用傾向評分配比法（propensity score matching，PSM）比較腹腔鏡與開腹結腸切除術治療結腸脾曲癌的長期結局。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月－2017年1月共有124例符合下述納入及排除標準的結腸脾曲癌患者于本院行根治性手術。將病理類型為直腸腺癌、治療前的臨床分期為T1-3N0-2M0、未切除其他臟器以及資料完整的患者納入本研究。將行急診手術、僅行探查術和未行根治性切除術的患者排除在外。

1.2 研究方法

依據患者的手術方式，將患者分為腹腔鏡組（行腹腔鏡結腸切除術）和開放組（行開腹結腸切除術）。通過R 語言軟件采用PSM，依據年齡、性別、體質指數（body mass index，BMI）、臨床分期及美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級。對腹腔鏡組和開放組患者進行1 ∶1 匹配，最終兩組各有48例患者納入本研究。本研究回顧性地比較兩組患者的術前一般資料、短期及長期結局。兩組患者的術前一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。腹腔鏡手術過程：患者采用氣管插管全身麻醉，先切開乙狀結腸系膜中線側，擴展Toldt's 間隙，顯露腸系膜下神經從及處理腸系膜下動脈，行保留腸系膜下動脈的淋巴結清掃，然后根部離斷腸系膜下靜脈；游離降結腸、乙狀結腸后外側，游離直腸上段后外側；游離結腸脾曲，最后取出標本及吻合。開放組采取相同的手術原則。具體手術細節參見相關文獻報道[16]。

表1 兩組患者臨床資料比較Table1 Comparison of clinical data between the two groups

1.3 術后并發癥

術后并發癥的嚴重程度采用瑞士學者CLAVIEN等[19]于2009年提出的Clavien-Dindo分級標準，輕微并發癥定義為1級和2級，嚴重并發癥定義為3、4級和5級。患者出院后均給予隨訪。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0軟件包進行統計學分析，正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，計量資料比較采用t檢驗（正態分布）或Wilcoxon 秩和檢驗（偏態分布）；分類資料的比較采用χ2檢驗或Mann-WhitneyU檢驗。采用Kaplan-Meier 方法計算生存率，采用Log-rank檢驗比較生存率。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中和術后資料比較

腹腔鏡組有4例患者中轉開腹。兩組患者術中及術后30 d的死亡數為0。腹腔鏡組手術時間長于開放組，術中失血量少于開放組，術后首次肛門排氣時間短于開放組，術后住院天數少于開放組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。術后30 d 并發癥發生率及嚴重并發癥發生率比較，兩組差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者病理資料（TNM分期、腫瘤分化狀態和切緣狀態等）比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2和3。

2.2 兩組患者術后隨訪結果比較

腹腔鏡組與開放組的中位隨訪時間分別為44和48個月，兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。隨訪期間，腹腔鏡組與開放組各有11和13例患者死亡。腹腔鏡組與開放組患者的腫瘤復發率、5年總體生存率及5年無瘤生存率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表4、圖1和2。

表2 兩組患者術中和術后資料比較Table2 Comparison of surgical outcomes between the two groups

表3 兩組患者病理結果比較Table3 Comparison of pathological data between the two groups

表4 兩組患者隨訪結果比較例Table4 Comparison of follow-up data between the two groups n

圖1 兩組患者總體生存率比較Fig.1 Comparison of overall survival rate between the two groups

圖2 兩組患者無瘤生存率比較Fig.2 Comparison of disease-free survival rate between the two groups

3 討論

結腸脾曲癌在臨床上不多見，且腹腔鏡結腸切除術治療結腸脾曲癌難度較大。因此，既往的大型隨機、臨床對照試驗為了確保研究的順利進行，往往將結腸脾曲癌排除在外[7-11]。據筆者檢索PubMed、荷蘭醫學文摘、知網、萬方和維普等數據庫，目前有3篇論著報道腹腔鏡手術與開放手術治療結腸脾曲癌的療效比較[16-18]。1篇報道由日本學者NAKASHIMA 撰寫，該篇報道納入了55例結腸脾曲癌患者，其中33例患者行腹腔鏡手術，22例患者行開腹手術，該報道表明，與開腹手術相比，腹腔鏡結腸切除術治療結腸脾曲癌具有術中失血量少、術后并發癥少及術后恢復快等優點，然而并未比較長期結局[18]。1篇韓國學者KIM等[16]的研究表明，腹腔鏡結腸切除術治療結腸脾曲癌可取得與開腹手術類似的長期結局，然而該研究[16]的樣本量較小，腹腔鏡組僅33例患者，開放組僅18例患者。1篇由日本學者OKUDA等[17]報道，該報道表明，腹腔鏡結腸切除術治療結腸脾曲癌可取得與開腹手術類似的長期結局。本研究比較腹腔鏡與開腹手術治療結腸脾曲癌長期結局，結果表明，腹腔鏡組與開放組患者的腫瘤復發率、5年總體生存率及5年無瘤生存率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

既往的研究中[16-18]，腹腔鏡結腸切除術治療結腸脾曲癌的平均術中出血量在150～300 ml，本研究中術中出血量平均為134.25 ml，且腹腔鏡組的平均手術時間要長于開放組，與既往結果[16-18]類似。其原因在于：腹腔鏡結腸切除術治療結腸脾曲癌操作較為復雜。筆者相信，隨著手術器械的不斷改進及醫師手術經驗的不斷積累，手術時間將會有所縮短。

既往的研究[16-18]中，腹腔鏡結腸切除術治療結腸脾曲癌的并發癥發生率為10%～20%。常見的并發癥包括吻合口瘺、腸梗阻等。有研究表明，行腹腔鏡手術治療結腸脾曲癌時，術后并發癥發生率較開腹手術較低[18]，而有研究卻表明兩者類似[16-17]。本研究中，術后30 d 并發癥發生率及嚴重并發癥發生率兩者相當。其原因在于各個文獻對并發癥的定義不盡 相同[16-18]。

目前，有兩項研究比較腹腔鏡與開腹手術治療結腸脾曲癌的長期結局[16-17]。這兩項研究中，腹腔鏡與開腹手術的5年總體生存率和5年無瘤生存率均類 似[16-17]。本研究中，腹腔鏡與開腹手術的5年總體生存率和5年無瘤生存率比較，差異無統計學意義。由于本研究是單中心研究結果，故筆者將其與發表于權威醫學期刊上的腹腔鏡手術治療結直腸癌的長期結 局[20-25]比較，發現結局類似。

目前，腹腔鏡結腸切除術與開腹手術治療結腸脾曲癌的優劣性比較尚無高級別循證醫學證據。雖然前瞻性隨機對照試驗是目前評價某一治療方法臨床療效的金標準，但在實際應用中，由于受研究對象、時間、經費以及倫理學等因素的制約，往往面臨較大困難。而PSM 有效利用了臨床實踐中的觀察性數據，有效降低觀察性研究中的混雜偏倚和選擇性偏倚，獲得類似前瞻性隨機對照試驗的效果，被普遍認為是一類非常實用、新穎且具有公信力的統計學方法。近年來，越來越多的學者將PSM 這一研究方法應用于肺癌、胃癌等領域，但其在結腸脾曲癌的研究較少。本研究采用PSM的方法，最大程度地降低了回顧性研究的偏倚缺陷，進一步證實了腹腔鏡結腸切除術應用于結腸脾曲癌患者的腫瘤學安全性。

綜上所述，腹腔鏡結腸切除術治療結腸脾曲癌可以取得與開放手術類似的長期結局。