急診內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)急性梗阻性化膿性膽管炎患者療效及并發(fā)癥發(fā)生率的影響

陳娓芳，熊宇，郭芳，牛彥鋒，顏悅?cè)?/p>

[1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北 武漢 430022；2.華中科技大學(xué) 同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 普外科，湖北 武漢 430022；3.湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院 （襄陽(yáng)市中心醫(yī)院）消化內(nèi)科，湖北 襄陽(yáng) 441021]

急性梗阻性化膿性膽管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）屬于消化內(nèi)科常見(jiàn)的危重突發(fā)疾病，發(fā)病人群集中在中老年群體，發(fā)病率呈逐年增加趨勢(shì)[1-2]。AOSC 發(fā)病具有一定的復(fù)雜性和多樣性，治療十分棘手。既往常規(guī)的外科手術(shù)治療包括對(duì)患者進(jìn)行減壓引流、開(kāi)腹膽道等方式，術(shù)中的危險(xiǎn)系數(shù)較高，術(shù)后患者可能出現(xiàn)敗血癥及急性胰腺炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者死亡[3-4]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，急診內(nèi)鏡手術(shù)逐漸代替常規(guī)的外科手術(shù)成為治療AOSC的主要方式，在不進(jìn)行開(kāi)腹的前提下對(duì)患者進(jìn)行治療，大大減少了手術(shù)對(duì)患者的危害[5-6]。本研究對(duì)AOSC患者行常規(guī)手術(shù)治療及急診內(nèi)鏡治療，取得了較好的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月－2019年1月武漢協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科和襄陽(yáng)市中心醫(yī)院消化內(nèi)科診治的104例AOSC患者的臨床資料，根據(jù)治療方法分為常規(guī)手術(shù)治療（對(duì)照組）和急診內(nèi)鏡手術(shù)治療（研究組）。其中，對(duì)照組52例，男30例，女22例，年齡55～76歲，平均（56.4±0.8）歲；研究組52例，男32例，女20例，年齡52～73歲，平均（54.8±0.3）歲。對(duì)照組和研究組患者一般臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)癥狀體征、影像學(xué)檢查等確診為AOSC；②凝血功能正常；③無(wú)嚴(yán)重心、腦、肺血管疾病史，無(wú)手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并其他急診疾病、急性化膿性膽囊炎、重癥胰腺炎及消化道穿孔等疾病，排除合并肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者。

1.2 治療方法

對(duì)照組采取常規(guī)的手術(shù)治療方式。行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前禁食禁飲，密切監(jiān)測(cè)心肺功能，做好術(shù)前準(zhǔn)備。行膽囊切除術(shù)+膽總管探查術(shù)：將膽總管切開(kāi)后，進(jìn)行取石、沖洗等，根據(jù)患者膽總管直徑，選擇不同大小的T 管置入膽總管引流。術(shù)后常規(guī)進(jìn)行支持對(duì)癥及抗生素治療，保持引流的通暢性。

研究組采取急診內(nèi)鏡手術(shù)治療方式（包括內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影和乳頭括約肌切開(kāi)）。術(shù)前禁食禁飲，內(nèi)鏡下觀察結(jié)石的位置，確定十二指腸乳頭的位置，通過(guò)X 線透視下切開(kāi)乳頭。進(jìn)行膽汁抽取前，先將膽道降壓，再將造影劑注入，根據(jù)患者病情危急程度來(lái)選擇合適的造影劑劑量。當(dāng)膽結(jié)石直徑＜1 cm時(shí)，可切開(kāi)乳頭括約肌或者使用擴(kuò)張乳頭括約肌球囊來(lái)取出結(jié)石；當(dāng)膽結(jié)石的直徑＞ 1 cm時(shí)，需切開(kāi)乳頭括約肌后進(jìn)行取石，無(wú)法取出的大結(jié)石先使用機(jī)械碎石網(wǎng)籃將結(jié)石粉碎，然后取出。術(shù)后常規(guī)進(jìn)行支持對(duì)癥及抗生素治療，保持引流的通暢性。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（敗血癥、急性胰腺炎、消化道出血和感染）、住院時(shí)間、腸胃恢復(fù)時(shí)間和腹部疼痛恢復(fù)時(shí)間。專業(yè)醫(yī)護(hù)人員對(duì)兩組患者進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)分（quality of life，QOL），包括身體狀況、行為、社會(huì)活動(dòng)和自評(píng)生活質(zhì)量，滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高表示患者的QOL 越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組患者術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率（敗血癥、急性胰腺炎、消化道出血和感染）明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者療效指標(biāo)比較

研究組患者住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、腸胃恢復(fù)時(shí)間和腹部疼痛恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者QOL評(píng)分比較

對(duì)照組患者治療后QOL評(píng)分明顯低于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者炎性因子表達(dá)比較

兩組患者治療前炎性因子表達(dá)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，研究組患者的白細(xì)胞介素-17（interleukin-17，IL-17）、白細(xì)胞介素-10（interleukin-10，IL-10）和腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）等炎性因子表達(dá)明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較例（%）Table1 Comparison of complications between the two groups n（%）

表2 兩組患者療效指標(biāo)比較 （±s）Table2 Comparison of curative effects between the two groups （±s）

表2 兩組患者療效指標(biāo)比較 （±s）Table2 Comparison of curative effects between the two groups （±s）

組別 住院時(shí)間/d 手術(shù)時(shí)間/h 腸胃恢復(fù)時(shí)間/d 腹部疼痛恢復(fù)時(shí)間/d對(duì)照組（n =52） 16.8±1.4 4.6±1.3 5.2±1.6 4.1±1.2研究組（n =52） 8.2±1.3 2.2±0.8 3.1±0.9 2.8±0.7 t值32.46 11.34 8.25 6.75 P值0.000 0.000 0.000 0.000

表3 兩組患者QOL評(píng)分比較 （分，±s）Table3 Comparison of QOL score between the two groups （score，±s）

表3 兩組患者QOL評(píng)分比較 （分，±s）Table3 Comparison of QOL score between the two groups （score，±s）

組別 身體狀況 行為 自評(píng)生活質(zhì)量 社會(huì)活動(dòng)對(duì)照組（n =52） 治療前 72.3±2.1 69.5±3.2 73.1±2.7 72.1±2.4 治療后 77.2±2.4 74.6±2.6 77.5±3.2 75.4±3.7 t值11.08 8.92 7.58 5.39 P值0.000 0.000 0.000 0.000研究組（n =52） 治療前 72.1±2.6 69.4±3.5 73.2±2.9 72.2±2.6 治療后 81.3±3.8 83.3±5.8 83.9±6.3 81.3±4.9 t值14.41 14.79 11.13 11.83 P值0.000 0.000 0.000 0.000 t 組間治療后值6.58 9.87 6.53 6.93 P 組間治療后值0.000 0.000 0.000 0.000

表4 兩組患者炎性因子表達(dá)比較 （±s）Table4 Comparison of inflammation factors between the two groups （±s）

表4 兩組患者炎性因子表達(dá)比較 （±s）Table4 Comparison of inflammation factors between the two groups （±s）

組別IL-17/（μg/ml） IL-10/（mg/L） TNF-α/（mg/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組（n =52） 32.2±3.4 25.3±3.2 25.8±3.4 18.6±3.2 0.9±0.4 0.7±0.2研究組（n =52） 32.3±3.6 13.2±1.1 25.5±3.9 11.6±1.5 0.9±0.2 0.5±0.1 t值0.15 25.78 0.42 14.28 0.00 6.45 P值0.885 0.000 0.677 0.000 1.000 0.000

3 討論

AOSC 是最常見(jiàn)的膽道外科疾病之一，發(fā)病機(jī)制主要是因?yàn)榛颊唧w內(nèi)出現(xiàn)細(xì)菌感染和膽管梗阻，使膽管內(nèi)壓異常升高，損害了體內(nèi)的肝膽血屏障，并使一些細(xì)菌滋生在血循環(huán)中，從而對(duì)肝膽系統(tǒng)造成嚴(yán)重的損害，并影響其他身體器官，導(dǎo)致全身性嚴(yán)重感染，是一種危重性疾病，除此之外，還伴隨有多種并發(fā)癥，且病情具有突發(fā)性[6]。AOSC 發(fā)生膽道梗阻的位置可以在肝內(nèi)和肝外，會(huì)出現(xiàn)病情嚴(yán)重程度不同的腹痛與黃疸等。AOSC患者均會(huì)合并膽管炎等急性膽道感染。這對(duì)患者的生命健康造成極壞的影響[7]。由于病情的突發(fā)性和危重性，使患者遭受持續(xù)的弛張熱，黃疸癥狀日漸加重，肝功能也出現(xiàn)障礙，神志模糊。而病情發(fā)展至嚴(yán)重階段，會(huì)出現(xiàn)微循環(huán)障礙，體內(nèi)的酸堿及水、電解質(zhì)嚴(yán)重失衡，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)呈現(xiàn)代謝障礙，體內(nèi)主要的臟器皆出現(xiàn)功能障礙。除此之外，AOSC與患者過(guò)度分泌炎癥細(xì)胞因子和自身機(jī)體免疫機(jī)制過(guò)于激活息息相關(guān)，過(guò)多的炎癥因子（TNF-α、IL-17和IL-10等）可能使患者機(jī)體的功能出現(xiàn)衰竭[8]。IL-17為前炎性因子的一種，本身對(duì)細(xì)胞的免疫調(diào)節(jié)和分泌發(fā)揮效用，在患者患病期間，體內(nèi)的IL-17的表達(dá)將會(huì)比正常人高[9]。TNF-α 是抑炎因子的一種，激活T淋巴細(xì)胞來(lái)發(fā)揮其抑制作用。IL-10 作為一種具有廣泛性的炎癥因子，在AOSC 疾病中起到了關(guān)鍵的參與作用，與IL-17 因子一樣，在AOSC患者體內(nèi)表達(dá)水平明顯升高。

外科手術(shù)是AOSC的常規(guī)治療方式。術(shù)中通過(guò)膽總管切開(kāi)取石及術(shù)后T 管引流等方法對(duì)患者進(jìn)行治療，病情可以得到一定的控制，但對(duì)于老年患者的治療效果并不理想，且反復(fù)的手術(shù)會(huì)造成腹腔粘連，對(duì)肺部等相關(guān)的器官造成傷害[10-11]。急診內(nèi)鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)的形式，近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，內(nèi)鏡手術(shù)操作逐漸成熟，相比較外科手術(shù)，急診內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)口小。對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)，內(nèi)鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較低，且術(shù)后腸胃功能影響小，能較快地進(jìn)行正常飲食[12]。對(duì)于AOSC患者來(lái)說(shuō)，取石后將鼻膽管放置，再進(jìn)行膽管內(nèi)清洗，能夠減少炎癥的出現(xiàn)，避免出現(xiàn)感染，即使取石失敗，也可以先將鼻膽管放置，再根據(jù)患者的身體狀況來(lái)選擇合適的時(shí)間進(jìn)行引流及取石，安全性較高[13-15]。本研究中，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），腸胃功能恢復(fù)時(shí)間和腹部疼痛恢復(fù)時(shí)間均少于對(duì)照組（P＜0.05）。采取急診內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)AOSC患者進(jìn)行治療，可以縮短手術(shù)時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間，緩解了患者的病情，使患者在術(shù)后減少疾病的再次侵犯，取得了理想的療效。

對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療的同時(shí)，還應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行日常心理干預(yù)治療，以緩解患者的病情，因?yàn)樨?fù)面情緒在一定程度上會(huì)影響患者的康復(fù)。AOSC患者由于遭受疾病的折磨和物質(zhì)上的壓力，容易給患者造成一定的心理負(fù)擔(dān)，滋生焦慮、恐懼等負(fù)面情緒，不利于后期的治療。這就要求醫(yī)護(hù)人員及時(shí)對(duì)患者的不良情緒進(jìn)行疏導(dǎo)，讓患者處于一個(gè)平和的心態(tài)，同時(shí)幫助患者建立對(duì)治療的信心，形成較為良好的醫(yī)患關(guān)系，并指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后康復(fù)治療。其次，要注重患者的飲食護(hù)理，合理的健康飲食可以增強(qiáng)患者的體質(zhì)，對(duì)患者日后的康復(fù)起到重要作用，囑患者術(shù)后多食用低糖和低脂類食物，戒酒戒煙，以降低膽道結(jié)石導(dǎo)致的AOSC 發(fā)生率。本研究中，對(duì)照組的QOL評(píng)分低于研究組（P＜0.05），表明采取急診內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)AOSC患者進(jìn)行治療，能夠一定程度上促進(jìn)患者恢復(fù)，也有利于提升術(shù)后的護(hù)理有效性。

綜上所述，采用急診內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)AOSC患者進(jìn)行治療，操作難度小于常規(guī)的手術(shù)方式，且療效佳、并發(fā)癥少，值得進(jìn)一步在臨床進(jìn)行推廣。