蹚出一條縣域醫療衛生一體化改革的新路子

張 波

（山西省衛生健康委員會，太原 030013）

2017年以來，山西省委、省政府深入貫徹習近平總書記視察山西重要講話精神，從基層醫療服務水平薄弱的實際出發，率先在全省范圍內創造性實施了以縣鄉醫療衛生機構一體化改革為抓手的縣域綜合醫改，其核心在于發揮縣級醫院的龍頭作用，整合鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心，組建縣域唯一法人實體的醫療集團，通過體制機制改革和集團統一管理，為居民提供一體化醫療衛生服務。三年多的改革實踐表明，山西堅持高位推動、統一推進，從體制破題的改革模式，打破了縣域內醫療衛生機構“各自為政”的舊格局。同時，以縣級醫療集團為依托的“大基層”，彌補了以往鄉村“小基層”能力不足和服務缺口問題，在資源整合利用方面顯示出強大的生命力，縣域綜合醫療改革取得了積極成效。2019年8月，國家衛生健康委還將山西省列為全國緊密型縣域醫療衛生共同體試點省。

改革是破與立的統一，破是前提，立才是目的。2020年5月，習近平總書記視察山西時指出，山西要有緊迫感，更要有長遠戰略謀劃，正確的就要堅持下去，久久為功，不要反復、不要折騰，爭取早日蹚出一條轉型發展的新路子。當前，推進縣域醫療衛生一體化改革，需要在“找對路”和改革成績的基礎上再出發，攻堅克難、勇往直前、縱深推進，以更高的標準“走穩路”“走好路”，更加致力于改革聯動、制度定型和成果轉化，在全面深化改革實踐中蹚出一條縣域醫療衛生發展的新路子。

一、把好定盤星，重塑縣域衛生“新體系”

蹚出一條縣域醫療衛生一體化改革的新路子，就必須全面貫徹落實省委、省政府關于縣鄉醫療衛生機構一體化改革的決策部署，堅定改革信心，增強改革定力，以擔當作為、改革創新精神抓實各項工作，促進改革任務精準落地。

（一）強化組織領導

近年來，省委、省政府高位推動全省的縣域綜合醫療衛生改革工作，將改革推進情況納入了各地黨委、政府年度目標責任考核，主要領導既當改革的“設計師”，又當改革的“施工隊長”，以上率下建立了“一把手抓、抓一把手”的改革領導機制，推動形成了全省上下關注民生、重視醫改，優先發展衛生健康事業的良好氛圍。因此，繼續推進縣域醫療衛生事業改革，就必須堅持和發揚高位謀劃推動、落實黨委和政府主體責任的寶貴經驗，為深化醫療衛生改革提供強大的組織保障。

（二）改革辦醫體制

由各縣委、縣政府牽頭組建管理委員會，履行辦醫職責，統籌醫療集團規劃建設、資金保障、人事安排和考核監管等重大事項，建立健全激勵約束機制，加強對集團及總院長的績效目標考核，樹立醫療事業公益性的鮮明導向。理順醫療集團與衛生行政部門之間權責關系，保留鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心等法人資格，隸屬關系由縣衛體局調整為醫療集團管理；縣衛體局要轉變職能，把工作重點放到行業規范和監管評價上來；醫療集團實行黨委領導下的院長負責制，對所屬單位進行行政、人員、資金、業務、藥械、績效“六統一”管理，推進運營集團化、管理規范化、水平現代化、服務一體化。

（三）重塑服務體系

發揮體制改革優勢，對醫療集團內部業務架構、資源進行整合重組，依托縣級綜合醫院建設標準化的消毒供應、臨床檢驗、病理檢查、心電診斷、重癥監護、超聲診斷等縣域醫療技術服務中心，提高一體化管理和服務效率。同時，將疾病預防控制、婦幼保健、醫養結合等機構納入一體化改革，實行集團統一管理，完善健康服務模式，推動“醫防康護養”深度融合。

（四）加快立法保障

進一步推動衛健、人社、發改、財政、編辦各有關部門給醫療集團充分放權授權，總結各地創造的成熟經驗，把已經成熟的經驗及時建章立制，建章立制成熟后加快地方立法，用法治來保證醫療集團權限，鞏固好、發展好改革成果。

二、打好組合拳，激發體制機制“真活力”

一體化改革之后，管理的范圍、內容、對象、時空、任務都發生了很大變化，由單一管理模式向多維、綜合轉變，這就對政府部門行政、醫療集團在管理上帶來了更大挑戰，對其治理體系和治理能力提出了更高要求。因此，必須深入把握改革重點和內在邏輯，更加注重改革的系統性、整體性、協同性，加強部門之間協調聯動，打好醫療衛生改革組合拳。

（一）做好集團總院長選拔任用工作

縣域醫療資源一體化統籌后，集團總院長將被賦予更多的角色和職能，現行“醫而優則仕”院長產生方式顯然難以適應。一方面，要不拘一格選好院長。院長選好了，集團改革就成功了一半，后續工作就能夠更加高效地開展。另一方面，要對集團院長的選拔、任用、管理、考核、激勵等方面作出制度性安排，靠好的制度“催生”職業院長。

（二）創新人事薪酬制度

落實醫療集團在人員招聘、內設機構、崗位設置、中層干部聘任、績效考核、收入分配等方面的自主權。建立靈活的選人用人機制，醫療集團對所需人才自主招聘，實行定編定崗不定人，促進人才能上能下。建立人才內部流動機制，縣級醫院和基層醫療衛生機構編制和人員由醫療集團統一管理、統一使用、統一調配。落實“兩個允許”要求，合理確定和動態提升醫療集團工資總額和薪酬水平，充分發揮績效工資的激勵導向作用，打破傳統的“大鍋飯”，實行多勞多得、優績優酬的薪酬分配方式，進一步向基層和簽約服務人員傾斜。

（三）建立健全醫療集團補償運行機制

統籌財政投入、醫保基金，賦予縣級醫療集團經濟管理自主權，激發內生動力和運行活力。全面落實政府投入責任，加強基礎設施標準化建設，積極幫助化解債務，筑牢基層服務網底。采取“按人頭總額預算，強化監管考核、結余留用，合理超支分擔”的思路，推進醫保支付方式改革，激發醫療集團服務動力，提高醫保基金使用績效。加強醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”，動態調整醫療服務價格，優化醫療集團收支結構。建立健全集團內部統一財務管理、預算管理、成本管理、總會計師等制度，提高管理效益。

三、建好協作網，筑牢集團發展“硬支撐”

堅持重心下移，發揮好城市醫療聯合體的作用，將優質醫療衛生資源下沉到基層，做好三級醫院、專科聯盟、遠程醫療“三根天線”與縣級醫療集團的對接工作，為縣域醫療衛生事業高質量發展提供強大后盾。

（一）推進縱向幫扶醫聯體建設

對于人才短缺、資源匱乏、貧困地區的部分縣級醫療集團，三級醫院在醫聯體建設上要沉到點上、扶到根上，能托管不支援、能緊密不松散、能整體不局部。為此，要組織城市三級醫院與縣政府簽訂協議，通過設立分院、選派業務院長、醫療骨干“組團式”幫扶等形式，對縣醫療集團開展精準幫扶。同時，把縣級醫療集團能力提升作為考核三級醫院的重要指標，進一步強化幫扶效果。

（二）推進跨區域專科聯盟建設

以提升縣域大病救治能力為重點，補齊基層薄弱學科短板。縣醫療集團要通過省級專科聯盟，強化專科共建、外派培訓、臨床帶教、科研和項目協作等措施，以分級診療病種診治和縣域醫學中心、醫療救治中心建設等為重點，提升診療水平和服務能力，與上級幫扶醫療機構建立急危重癥轉診綠色通道，主動接受醫療質量控制中心質控管理，并重點做好基層醫療機構能力提升的幫帶工作。

（三）推進遠程醫療建設

加強省級遠程醫療平臺建設和醫療機構信息化標準建設，加快推進縣域綜合醫改省級監管系統和醫保數據接入全省全民健康信息平臺，促進橫向縱向貫通。依托5G技術，使每個縣醫療集團和對口支援的三級醫院、專科聯盟都實現手術示教、遠程診療，爭取將遠程診療直通鄉村，讓信息和技術多跑路、群眾少跑腿，打通醫療衛生服務“最后一公里”。

四、練好繡花功，擦亮基層服務“金招牌”

堅持以人民為中心的發展思想，把群眾對優質醫療衛生服務的向住作為改革動力和奮斗目標，持之以恒、久久為功，全面提升縣域醫療衛生綜合服務水平。

（一）狠抓強基賦能，加快融合發展

依托縣級醫院綜合能力提升工程，大力加強醫療集團成員單位的能力建設。縣級醫院要著力提升看大病、解難癥水平，在基本資源配置、醫療技術人員配置、臨床學科設置、醫技科室設置、診療病種開展、手術技術項目覆蓋率、綜合服務能力等方面達到國家推薦標準；各鄉鎮衛生院要重點在全科基礎上形成各有特長的科室布局；村衛生室要努力實現小病不出村。在醫療集團統一管理下，引導縣級中醫院、縣級婦幼院和縣級人民醫院優勢互補、錯位發展、適度競爭，打造一批就醫環境好、服務能力強、群眾信任度高的基層醫療衛生機構。要進一步加快衛體融合、醫防融合、醫養融合，推動以治療為中心向以健康為中心轉變，做實基本公共衛生服務項目，強化公共衛生服務水平，努力為人民群眾提供全方位全周期的健康服務。

（二）強化分級診療，提高服務質量

要制定基層常見病、多發病防治指南，完善縣級醫療集團內部和縣域向外轉診管理規范，建立雙向轉診通道和轉診平臺，形成以人為本的閉環服務鏈。縣級醫療集團內各醫療機構在規章制度、技術規范、人員培訓、質量控制等方面執行統一標準，逐步實現醫療同質化。要發揮好縣級醫院的龍頭帶動作用，使基層有能力開展的技術和項目能夠不斷增加，力爭使得農村居民的常見病、多發病在縣域內得到解決。要做實做細家庭醫生簽約服務，將上級醫院的專科醫生作為技術支撐力量納入家庭醫生團隊，優先接診家庭醫生移交診治的患者，提高簽約服務質量。

（三）壓實法人責任，筑牢疫情防線

積極應對新冠肺炎疫情，發揮一體化體制機制優勢，全面壓實醫療集團法人責任，調動集團總院、分院力量聚成“一條心”，統籌縣域醫療衛生資源形成“一盤棋”，動員三級醫療衛生隊伍擰成“一股繩”，實行防控統一安排、業務統一指導、人員統一培訓、資源統一調配、藥品統一供應、病人統一收治等“戰時六統一”管理，全面開展監測預警、健康篩查、流調追蹤、隔離觀察、宣傳教育、分級診療“六環聯動”，織密扎牢縣域疫情防控嚴密防線。