循證醫(yī)學(xué)教育模式在全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

韓陽(yáng)軍

[摘要] 全科醫(yī)師作為全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的提供者，需要具備系統(tǒng)全面的全科醫(yī)學(xué)相關(guān)理論和公共衛(wèi)生服務(wù)能力，達(dá)到全科醫(yī)師崗位的基本要求。循證醫(yī)學(xué)教育模式是一種以問(wèn)題為導(dǎo)向的自我教育學(xué)習(xí)模式，培養(yǎng)醫(yī)生從被動(dòng)的“要我學(xué)習(xí)”到發(fā)現(xiàn)臨床問(wèn)題，并尋找最佳科學(xué)證據(jù)以解決臨床問(wèn)題中“我要學(xué)習(xí)”的主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí)和能力，養(yǎng)成終身學(xué)習(xí)習(xí)慣，是傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)教學(xué)的有益補(bǔ)充和發(fā)展方向。本文在全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中引入循證醫(yī)學(xué)教育新模式是將全科醫(yī)學(xué)教育與臨床實(shí)踐有機(jī)地融為一體，是實(shí)現(xiàn)高效終身學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，培養(yǎng)這些學(xué)員具備循證醫(yī)學(xué)思維能力和自主學(xué)習(xí)能力，以期培養(yǎng)出合格、優(yōu)秀的具備崗位勝任力的全科醫(yī)師。

[關(guān)鍵詞] 循證醫(yī)學(xué);全科醫(yī)師;助理全科醫(yī)師;規(guī)范化培訓(xùn)

[中圖分類號(hào)] R4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）36-0001-03

[Abstract] General practitioners， asproviders of general medical services，need to bear systematic and comprehensive general medical theories and public health service capabilities. Evidence-based medical education mode is a problem-oriented self-education learning mode， which trains doctors from passive "asking me to learn" to discover clinical problems and looking for the best scientific evidence. Meanwhile， the active learning consciousness and ability of "I want to learn" to solve clinical problems and develop the habit of lifelong learning are the beneficial supplement and development orientation of traditional experience teaching. The introduction of the new mode of evidence-based medical education into the standardized training of general practitioners， which is an organic integration of general medical education and clinical practice， and it is a medical teaching mode to achieve efficient lifelong learning. The students are trained to have evidence-based medical thinking ability and autonomous learning ability， so as to train qualified and outstanding general practitioners with post competence.

[Key words] Evidence-based medicine; General practitioner; Assistant general practitioner; Standardized training

隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，居民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求不斷增加，以全科醫(yī)學(xué)為技術(shù)主體、以社區(qū)及農(nóng)村為基礎(chǔ)的基層衛(wèi)生服務(wù)在保障和維護(hù)居民身心健康中發(fā)揮著重要的作用。全科醫(yī)師是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體，是百姓健康的“守護(hù)神”，也是衛(wèi)生資源合理使用的“守門人”[1]。由于我國(guó)全科醫(yī)師的培養(yǎng)起步晚，正處在不斷的探索與發(fā)展過(guò)程中，因此建立適用于全科醫(yī)師培養(yǎng)的教育模式顯得至關(guān)重要。循證醫(yī)學(xué)教育（Evidence-based medical education，EBME）于20世紀(jì)90年代中期提出，以患者的問(wèn)題為基礎(chǔ)，讓學(xué)生針對(duì)臨床問(wèn)題進(jìn)行思考、推理、研究，教師只起引導(dǎo)作用，提供有關(guān)循證醫(yī)學(xué)知識(shí)，調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，啟發(fā)創(chuàng)新意識(shí)，鼓勵(lì)學(xué)習(xí)中形成批判性思維，提升主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力[2]。循證醫(yī)學(xué)教育是一種與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式不同的教學(xué)方法，是一種新的臨床醫(yī)學(xué)教育觀，其本質(zhì)是一個(gè)新式高效的終身學(xué)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)教育模式。

1 我院全科醫(yī)師培訓(xùn)現(xiàn)狀

我院自2009年開(kāi)始開(kāi)展助理全科醫(yī)師及全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，還承擔(dān)全科醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)工作。這些學(xué)員經(jīng)過(guò)前3年或5年醫(yī)學(xué)學(xué)院教育，具備了基本的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)和臨床思維能力，需要在以后2或3年內(nèi)培養(yǎng)其有臨床崗位勝任力的全科醫(yī)生。如何在2年或3年內(nèi)快速系統(tǒng)地培養(yǎng)這些學(xué)員的崗位勝任力，是全科醫(yī)學(xué)教育所面臨的難點(diǎn)問(wèn)題。

目前我院對(duì)全科醫(yī)師培訓(xùn)所采用的教學(xué)方式以“經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)教育模式”為主，通過(guò)“師帶徒”的方法進(jìn)行培訓(xùn)。發(fā)現(xiàn)在教學(xué)過(guò)程中存在以下問(wèn)題[3]：學(xué)員無(wú)統(tǒng)一的參考教材和專著，目前的一些教材和專著出版周期長(zhǎng)，臨床知識(shí)和技能過(guò)時(shí)，不利于知識(shí)的傳播推廣;學(xué)員特別遵從專家教授的診療經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為他們的診療意見(jiàn)正確無(wú)誤，不重視個(gè)人知識(shí)的更新;在對(duì)患者的診療過(guò)程中比較依賴帶教老師及上級(jí)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)，遇到臨床問(wèn)題不善于總結(jié)歸納及查閱相關(guān)文獻(xiàn)，一些有效的診療方案不被應(yīng)用，而某些對(duì)患者無(wú)益的處理措施被臨床廣泛使用;帶教老師填鴨式傳授知識(shí)，內(nèi)容枯燥乏味，學(xué)員處于“被動(dòng)學(xué)習(xí)”的狀態(tài)，帶教老師讓干什么就干什么，不思考，缺乏臨床思維;學(xué)員的學(xué)習(xí)主動(dòng)性和悟性成為獲取臨床技能和經(jīng)驗(yàn)的決定性因素，缺少獨(dú)立診療患者的積極性，以致無(wú)法獲取臨床經(jīng)驗(yàn);學(xué)員在如何利用最新的、相關(guān)的、有效的、最好的證據(jù)解決臨床問(wèn)題及開(kāi)展科學(xué)研究方面缺乏經(jīng)驗(yàn)，且存在許多難以在短期內(nèi)解決的困難。國(guó)內(nèi)其他學(xué)者研究表明[4-8]，在臨床教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)教育模式有利于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性，增強(qiáng)獲取臨床證據(jù)的能力，提高教學(xué)效果。因此在助理及全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，我院嘗試應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)教育模式解決上述問(wèn)題，從而培養(yǎng)出具有崗位勝任力的全科醫(yī)師[9]。

2循證醫(yī)學(xué)教育模式在全科醫(yī)師培訓(xùn)中的實(shí)施

2.1教師準(zhǔn)備

對(duì)我院臨床各科室對(duì)《循證醫(yī)學(xué)》感興趣、愿意參與新教學(xué)模式的全科醫(yī)學(xué)帶教師資進(jìn)行培訓(xùn)，自學(xué)“愛(ài)課程”網(wǎng)站上由華西醫(yī)院中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心講授制作的網(wǎng)絡(luò)課程《循證醫(yī)學(xué)》（https：//www.icourses.cn/web/sword/portal/shareDetails？cId=4284#/course/chapter）和復(fù)旦大學(xué)循證醫(yī)學(xué)精品課程網(wǎng)的《循證醫(yī)學(xué)》課程（http：//ebm.fudan.edu.cn/Index.aspx），參考董碧蓉主編的《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)系列-循證臨床實(shí)踐》和王吉耀主編的《循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐》（第4版）。掌握循證醫(yī)學(xué)理論，臨床流行病學(xué)方法，醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)基本知識(shí)。

2.2學(xué)員準(zhǔn)備

對(duì)在我院規(guī)范化培訓(xùn)的2018級(jí)5+3全科醫(yī)師學(xué)員2名及3+2助理全科醫(yī)師學(xué)員17名進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)基本理論培訓(xùn)，5+3全科醫(yī)師學(xué)員在學(xué)校學(xué)習(xí)階段學(xué)習(xí)過(guò)《循證醫(yī)學(xué)》課程，基本了解循證醫(yī)學(xué)，而3+2助理全科醫(yī)師學(xué)員在校學(xué)習(xí)階段未學(xué)習(xí)過(guò)《循證醫(yī)學(xué)》課程，對(duì)循證醫(yī)學(xué)不了解，只有少數(shù)學(xué)員聽(tīng)說(shuō)過(guò)。要求所有學(xué)員3個(gè)月內(nèi)利用業(yè)余時(shí)間系統(tǒng)學(xué)習(xí)“愛(ài)課程”網(wǎng)站上由華西醫(yī)院中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心講授制作的網(wǎng)絡(luò)課程《循證醫(yī)學(xué)》（https：//www.icourses.cn/web/sword/portal/shareDetails？cId=4284#/course/chapter）和復(fù)旦大學(xué)循證醫(yī)學(xué)精品課程網(wǎng)的《循證醫(yī)學(xué)》課程（http：//ebm.fudan.edu.cn/Index.aspx），參考李幼平主編的《循證醫(yī)學(xué)》（第3版）和王吉耀主編的《循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐》（第4版）。系統(tǒng)學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)概念及理論。

2.3教學(xué)實(shí)踐

（1）帶教老師對(duì)在本科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)的學(xué)員，教授他們學(xué)會(huì)應(yīng)用本學(xué)科疾病臨床指南及專家共識(shí)進(jìn)行臨床診療，通過(guò)小講課、教學(xué)查房、病例討論等形式進(jìn)行學(xué)習(xí)掌握。（2）學(xué)會(huì)應(yīng)用UpToDate、DynaMed、BestPractice、PubMed、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、重慶維普等數(shù)據(jù)庫(kù)尋找最佳臨床證據(jù)。（3）循證臨床實(shí)踐實(shí)施步驟：在臨床實(shí)踐過(guò)程中，在帶教老師幫助下結(jié)合自己診治的臨床患者提出一個(gè)需要解決的具體臨床問(wèn)題（病因/不良反應(yīng)、診斷、治療、預(yù)防、預(yù)后），按照PICO模式（P-患者/人群（Patient/population）;I-干預(yù)措施或暴露因素（Interventions or exposures）;C-對(duì)照（Comparison）;O-臨床結(jié)局（Outcoms）轉(zhuǎn)換為一個(gè)可以回答的臨床問(wèn)題形式。（4）利用證據(jù)資源的“6S”金字塔模型，檢索可以解決所提出臨床問(wèn)題的最佳證據(jù)，全面收集相關(guān)資料。（5）評(píng)價(jià)所得證據(jù)的真實(shí)性、重要性和在臨床上的適用性。評(píng)判所獲得的證據(jù)對(duì)具體的臨床實(shí)例有十分重要的指導(dǎo)意義。（6）在臨床實(shí)踐過(guò)程中實(shí)施這些有價(jià)值的證據(jù)。具體實(shí)施前需要回答以下3個(gè)問(wèn)題：①文獻(xiàn)資料提供的研究結(jié)果是否可靠;②研究結(jié)果是什么;③這些研究結(jié)果對(duì)處理自己的患者有沒(méi)有幫助。（7）對(duì)實(shí)踐的效果和效率進(jìn)行后效評(píng)價(jià)，以積累經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高自身認(rèn)識(shí)水平，促進(jìn)學(xué)術(shù)進(jìn)步。

例：患者男性，70歲，近期出現(xiàn)情緒低落、注意力難以集中，晨起后運(yùn)動(dòng)困難，無(wú)自殘傾向。3個(gè)月前情緒一直良好。患者有5年關(guān)節(jié)炎病史，長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥物（NSAIDs）。患者在某綜合醫(yī)院的心理衛(wèi)生中心確診為“重度抑郁癥”，并需要抗抑郁治療。近年來(lái)，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）一直被作為抗抑郁的一線藥物。但是，最近有些評(píng)論提出SSRI并不比三環(huán)類抗抑郁藥物更有效，且并沒(méi)有更低的停藥率;同時(shí)還有回顧性研究中提到，SSRI會(huì)增加上呼吸道出血的風(fēng)險(xiǎn)。該患者同時(shí)服用NSAIDs藥物。因此，主治醫(yī)生希望了解對(duì)這位患者使用SSRI是否增加上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。

（1）臨床面臨的初始不良反應(yīng)問(wèn)題，按照PICO原則，對(duì)該不良反應(yīng)問(wèn)題進(jìn)行構(gòu)建和轉(zhuǎn)換[患者（P）：抑郁癥患者（Patients with depression）暴露（I/E）：選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）對(duì)照措施（C）：不用藥（No SSRI）結(jié)局指標(biāo)（O）：上消化道出血（Upper gastrointestinal bleedding）]。轉(zhuǎn)換后的臨床問(wèn)題是：服用SSRI的抑郁癥患者與未服用SSRI的患者相比，是否會(huì)增加上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)？（2）獲取證據(jù)（根據(jù)證據(jù)資源的“6S”金字塔模型選擇數(shù)據(jù)庫(kù)，確定關(guān)鍵詞和制訂檢索策略）。（3）評(píng)價(jià)證據(jù)（不良反應(yīng)的研究結(jié)果是否真實(shí)？證據(jù)的結(jié)果是什么？）。（4）應(yīng)用證據(jù)（研究人群與自己的患者是否相似？隨訪時(shí)間是否足夠長(zhǎng)？不良反應(yīng)大小如何？是否應(yīng)該終止暴露因素？）。（5）后效評(píng)價(jià)（應(yīng)用當(dāng)前最佳證據(jù)指導(dǎo)解決問(wèn)題的效果如何）。

2.4考核方式

學(xué)員出科時(shí)，寫一篇關(guān)于本學(xué)科某疾病某一臨床問(wèn)題（臨床病因、診斷、治療和預(yù)后等）的循證病案。

3討論

國(guó)外許多國(guó)家早已開(kāi)展使用Cochrane圖書館對(duì)全科醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)[10]。國(guó)內(nèi)學(xué)者趙雪雪等[11，12]調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，北京市全科醫(yī)師缺乏循證醫(yī)學(xué)意識(shí)及知識(shí)，但其已經(jīng)逐漸認(rèn)識(shí)到循證醫(yī)學(xué)的重要性，對(duì)循證醫(yī)學(xué)相關(guān)需求也較迫切。李紅梅等[13]在全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)教育模式，收到良好的教學(xué)效果，達(dá)到學(xué)習(xí)目的。全科醫(yī)師經(jīng)過(guò)學(xué)校內(nèi)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)和臨床操作技能訓(xùn)練所獲得的醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)十分有限，如不加強(qiáng)新理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，其已掌握的知識(shí)很快就會(huì)老化和過(guò)時(shí)。

全科醫(yī)師學(xué)員在本科階段學(xué)習(xí)過(guò)《循證醫(yī)學(xué)》，基本掌握循證醫(yī)學(xué)基本概念;而助理全科醫(yī)師學(xué)員校內(nèi)學(xué)習(xí)階段未學(xué)習(xí)過(guò)《循證醫(yī)學(xué)》，只有少數(shù)學(xué)員對(duì)循證醫(yī)學(xué)概念初步了解，總體來(lái)說(shuō)缺乏循證醫(yī)學(xué)知識(shí)及意識(shí)。學(xué)員通過(guò)自學(xué)“愛(ài)課程”網(wǎng)站上由華西醫(yī)院中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心講授制作的網(wǎng)絡(luò)課程《循證醫(yī)學(xué)》和復(fù)旦大學(xué)循證醫(yī)學(xué)精品課程網(wǎng)的《循證醫(yī)學(xué)》課程，掌握了循證醫(yī)學(xué)基本概念及原理，為應(yīng)用于臨床實(shí)踐提供理論基礎(chǔ)。學(xué)員在診療患者時(shí)，結(jié)合患者自身狀況提出需要解決的臨床問(wèn)題，根據(jù)PICO原則將初始臨床問(wèn)題轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢曰卮鸬呐R床問(wèn)題[病因（不良反應(yīng)）、診斷、治療/預(yù)防、預(yù)后];利用證據(jù)資源的“6S”金字塔模型，檢索有關(guān)問(wèn)題的文獻(xiàn)資料;評(píng)價(jià)證據(jù)的真實(shí)性、重要性和適用性;最后將所獲得的目前最佳證據(jù)與醫(yī)師自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和技能相結(jié)合，并尊重患者及家屬的意愿進(jìn)行應(yīng)用;最后對(duì)使用的效果和結(jié)局做出后效評(píng)價(jià)，止于至善[14]。經(jīng)培訓(xùn)后的學(xué)員，其構(gòu)建臨床問(wèn)題的能力、數(shù)據(jù)庫(kù)的使用及文獻(xiàn)檢索能力、臨床科研能力等均明顯提高。

我院在后2或3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中引入循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，以需要解決的具體臨床問(wèn)題作為出發(fā)點(diǎn)，帶著臨床問(wèn)題有目的地進(jìn)行檢索、評(píng)價(jià)和運(yùn)用最佳證據(jù)，而且要關(guān)注應(yīng)用證據(jù)后的效果評(píng)價(jià)以不斷調(diào)整診療決策。臨床實(shí)踐核心是發(fā)現(xiàn)關(guān)于某一臨床問(wèn)題目前存在的最佳證據(jù)，并將其與患者的實(shí)際狀況和自身臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，尊重患者及家屬意愿，制訂出患者和臨床醫(yī)師都能接受和滿意的診治決策，更好的為患者提供臨床診療服務(wù)，從而達(dá)到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目的。另一方面，授之以魚不如授之以漁，帶教老師從以往的經(jīng)驗(yàn)教學(xué)和知識(shí)的傳授轉(zhuǎn)變?yōu)榻虝?huì)學(xué)員養(yǎng)成主動(dòng)學(xué)習(xí)的習(xí)慣，使他們由知識(shí)的被動(dòng)接受者轉(zhuǎn)換為知識(shí)的主動(dòng)學(xué)習(xí)者，由“死學(xué)”變?yōu)椤扒蓪W(xué)”，可以充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，獨(dú)立解決問(wèn)題，提高自主學(xué)習(xí)知識(shí)、自我更新知識(shí)的能力，形成循證醫(yī)學(xué)思維，養(yǎng)成終身教育的習(xí)慣[15，16]。最終將經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的全科醫(yī)師，教會(huì)他們應(yīng)用臨床指南、專家共識(shí)及經(jīng)過(guò)專家收集、整理、評(píng)價(jià)好的證據(jù)，與臨床實(shí)踐相結(jié)合，增加醫(yī)療決策的合理性、有效性與科學(xué)性，會(huì)充分利用有限的衛(wèi)生資源，采取安全、有效、切合實(shí)際并符合成本-效益原則的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，盡可能減少或消除無(wú)效的、不恰當(dāng)?shù)摹嘿F的甚至可能有害的干預(yù)措施，使居民獲得最大的健康收益。

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（收稿日期：2020-09-24）