腹腔鏡膽總管探查術一期縫合與T管引流手術治療膽囊結石繼發膽總管結石的療效觀察

劉滋偉 馬振宇 商偉巖

[摘要] 目的 探討腹腔鏡膽總管探查術（LCBDE）一期縫合與T管引流手術治療膽囊結石繼發膽總管結石（GCBDS）的療效，為臨床治療提供參考依據。 方法 回顧性分析2015年4月～2019年4月于我院接受手術治療的80例GCBDS患者臨床資料。按照手術方式不同分為A組與B組，每組各40例，兩組均接受LCBDE治療，A組術中采用一期縫合，B組術中使用T管引流。比較兩組圍術期情況、結石清除率、胃腸道生活質量指數（GIQLI）及術后并發癥。 結果 兩組術中出血量情況比較，差異無統計學意義（P>0.05），A組手術時間、肛門排氣時間、住院時間均明顯短于B組，住院費用明顯比B組少，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組結石清除率比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組術前、術后3個月、6個月時GIQLI評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），A組術后1個月時GIQLI評分明顯高于B組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 LCBDE一期縫合與T管引流手術治療GCBDS的療效相似，均可有效清除結石，但一期縫合操作更簡單、術后恢復快，可早期改善患者生活質量，值得應用推廣。

[關鍵詞] 膽囊結石繼發膽總管結石;腹腔鏡膽總管探查術;一期縫合;T管引流;生活質量;并發癥

[中圖分類號] R657.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）35-0047-04

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of primary suture and T tube drainage following laparoscopic common bile duct exploration（LCBDE） for the treatment of gallstones complicated with common bile duct stones（GCBDS）， so as to provide reference for clinical treatment. Methods The clinical data of 80 GCBDS patients who received surgical treatment in our hospital from April 2015 to April 2019 were retrospectively analyzed. According to different surgical methods， the patients were divided into group A and group B， with 40 patients in each group. Both groups received LCBDE treatment. Group A was treated with primary suture during operation， and group B was treated with T tube drainage during operation. Perioperative conditions， stone clearance rate， gastrointestinal quality of life index（GIQLI） and postoperative complications were compared between the two groups. Results There was no significant difference in intraoperative blood loss between two groups（P>0.05）. The operative time， anal exhaust time and hospitalization time in group A were significantly shorter than those in group B， and the hospitalization expenses was significantly lower than that in group B， with statistically significant differences（P<0.05）. There was no significant difference in stone clearance rate between the two groups（P>0.05）. There was no significant difference in GIQLI scores between the two groups at preoperative， postoperative 3 months and 6 months（P>0.05）. GIQLI score in group A was significantly higher than that in group B 1 month after operation（P<0.05）. There was no statistically significant difference in the incidence of complications between the two groups（P>0.05）. Conclusion The primary suture and T tube drainage following LCBDE have a similar efficacy in the treatment of GCBDS， and both can effectively remove stones. However， the primary suture is simpler with faster postoperative recovery， which can improve the quality of life of patients in the early stage， and it is worthy of application and promotion.

[Key words] Gallstones complicated with common bile duct stones; Laparoscopic common bile duct exploration; Primary suture; T tube drainage; Quality of life; Complications

膽囊結石是臨床上常見的疾病，發病率已高達10%左右，且其中有10%～20%的患者可繼發膽總管結石，膽囊結石繼發膽總管結石（Cholecystolithiasis secondary to common bile duct stones，GCBDS）不僅會增加疾病嚴重程度，且患者易出現急性膽道梗阻、感染等，對生活質量有嚴重影響[1-2]。手術治療是治療GCBDS患者的常用方案，隨著腹腔鏡技術及器械的不斷發展，腹腔鏡膽總管探查術（Laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）已成為該病治療的標準術式之一，可達到和傳統開腹手術相似的療效，且具有創傷小、術后恢復快等優勢[3-4]。然而對于術中是進行一期縫合還是留置T管引流仍存在著一定爭議，選擇一種安全、有效的手術方案在改善患者預后中具有重要作用[5]。因此，本研究旨在分析GCBDS患者LCBDE術中使用一期縫合與T管引流的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年4月～2019年4月于我院接受手術治療的80例GCBDS患者臨床資料。納入標準：①經腹部超聲、CT等檢查確診為GCBDS[6];②具有LCBDE手術適用證[6];③美國麻醉醫師協會（American society of anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級;④年齡18～65歲;⑤術前均簽署手術知情同意書，臨床資料完整，順利完成手術。排除標準：①原發性肝內膽管結石;②合并先天性膽管擴張癥、膽囊積膿、化膿性膽管炎、膽囊穿孔、梗阻性黃疸、重癥胰腺炎、肝硬化、肝內腫瘤等疾病;③既往已接受過膽囊切除手術、內鏡膽管取石術等;④既往接受過多次腹部手術史;⑤合并門靜脈血栓;⑥極重度肥胖，體質量指數（BMI）>32 kg/m2，不適宜進行腹部手術治療者;⑦合并惡性腫瘤;⑧妊娠期哺乳期;⑨精神異常，無法配合研究。通過手術方式不同分為A組和B組，每組各40例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

兩組均LCBDE治療，具體方式如下：①患者取頭高足底右側抬高體位，氣管插管全身麻醉，使用“四孔法”穿刺，將Trocar置入;②對膽囊三角予以解剖，使用可吸收夾將膽囊管、膽囊動脈夾閉，并切除膽囊，將膽總管前壁暴露，沿著膽總管縱軸的方向，往前作1個1 cm的切口，術中可根據膽總管結石的大小適當將切口擴大;③經Trocar置入纖維膽道鏡，到達膽總管，對膽總管、肝內一級和二級膽管進行依次探查，使用網籃取出結石，對于泥沙結石、細小結石及炎性滲出物等，可于膽總管置入輸尿管導管，再使用0.9%氯化鈉溶液進行反復沖洗;④探查無殘留結石后，A組使用一期縫合，膽總管切口使用5-0可吸收縫線予以縫合，并于肝下、文氏孔分別留置1根負壓引流管，2～3 d后，若患者無膽漏、出血情況、每日引流量<5 mL時，則將引流管拔除;B組使用T管引流，將16～24號T管置入膽總管中，于T管下緣部位，使用5-0可吸收縫線將膽管壁全層進行由下到上的間斷縫合，經T管注水，無膽漏情況后，于文氏孔留置1根引流管，術后1個月時，經過造影檢查顯示無殘留結石后，可將T管拔除，對于有殘留結石的患者經T管膽道造影和（或）T管竇道膽道鏡進行探查，并對殘留結石進行清理。

1.3 觀察指標及評價標準

①圍術期情況：包括手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、住院時間及住院費用;②結石清除率：于術后1個月時，經過腹部磁共振胰膽管成像檢查無殘留結石或結石直徑<4 mm[6];③生活質量：于術前、術后1個月、3個月、6個月時參照胃腸道生活質量指數（Gastrointestinal quality of life inde，GIQLI）[6]進行評價，總共36個題目，每個題目0～4分，總分144分，得分越高，則代表生活質量越好;③記錄術后并發癥，包括膽漏、腹腔感染、膽管炎、胰腺炎、膽管狹窄、出血。

1.4 統計學方法

采用SPSS18.0統計學軟件包處理數據，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期情況比較

兩組術中出血量比較，差異無統計學意義（P>0.05）;A組手術時間、肛門排氣時間、住院時間均明顯短于B組，住院費用明顯低于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組結石清除情況比較

兩組結石清除率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2.3 兩組生活質量比較

兩組術前、術后3個月、6個月時GIQLI評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;A組術后1個月時GIQLI評分明顯高于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.4 兩組術后并發癥比較

兩組術后并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表5。

3 討論

GCBDS是臨床上常見的膽道疾病，積極采取外科手術清除結石是最有效的方式，腹腔鏡目前已在諸多腹部手術中得到了廣泛應用，而LCBDE也已成為GCBDS患者治療的首選術式之一，該方式不僅可獲得滿意的取石效果，還可保留乳頭括約肌功能，安全性也較好[7]。但在LCBDE術中是使用一期縫合還是T管引流上仍未有統一的意見。有研究指出，T管引流有助于降低膽道壓力，減少膽漏的發生率，且術后還可經由T管進行造影，對于有殘留結石的患者取出更為方便[8]。另有研究顯示，T管引流對膽管有支撐能力，可減少膽管狹窄的發生率[9]。但由于T管留置時間較長，也容易增加感染等發生率，且容易增加患者不適性[10]。陸文熊等[11]認為，和T管引流相比，一期縫合在手術時間、術后恢復上更具有優勢。也有研究指出，一期縫合和T管引流的手術療效相似，但相對來說一期縫合的安全性更高[12]。

本研究結果顯示，兩組患者的結石清除率分別為95.00%、90.00%，療效相似，但使用一期縫合的患者在手術時間、肛門排氣時間、住院時間明顯比T管引流的患者更短，且手術費用更少，通過分析主要為以下幾點：①一期縫合與放置T管相比，操作相對來說更加簡單，可縮短手術時間，減少手術創傷;②一期縫合留置引流管可保證膽汁擁有正常的流向，減少了多種消化酶、體液、電解質的流失，有助于腸道功能的恢復，縮短肛門排氣時間;③一期縫合無需進行T管夾管和造影，可縮短住院時間，減少住院花費。④且在生活質量評分上，使用一期縫合的患者術后1個月時生活質量評分明顯更高，分析是由于一期縫合不用長時間佩戴T管，多數患者在術后1個月內均可恢復正常的飲食和生活，有助于改善生活質量。

保證治療安全性也是GCBDS患者手術過程中的重要環節，一期縫合發生膽漏、膽管狹窄的風險較高，尤其是膽漏，既往的報道中發生率在1.7%～25.3%之間[13]。但本研究中，兩組膽漏、腹腔感染、膽管炎、胰腺炎、膽管狹窄、出血發生率比較，差異無統計學意義，與既往的報道有一定出入。分析是由于膽漏及膽管狹窄的發生率和縫合技術、局部條件有一定關系，在腹腔鏡下可提供清晰的視野，加強縫合質量，加上隨著醫師操作水平的提高，在一定程度上可避免此類并發癥的發生。

筆者通過本研究總結經驗，認為臨床治療GCBDS需注意以下幾點：①一期縫合在臨床上并非是可隨機選擇的，在選擇上需注意其適用證[14-15];②術前完善評估患者基本情況，選擇合理的取石方式;③LCBDE術中確保精確、完整取石，保證膽管通暢，為一期縫合提供有利的條件;④手術醫師需有熟練的臨床經驗，術中操作輕柔，在剪開膽總管時盡量選擇無血管區;⑤術中電凝止血不要過度，減少對膽管壁的損傷，避免增加術后膽管狹窄等發生率;⑥膽總管縫合過程中需使用細針細線，縫合邊距不能太大，避免膽總管狹窄[16-20];⑦對于經驗不足的術者，或者膽總管直徑過于狹窄，例如5～6 mm的患者可選擇T管引流。本研究也存在著不足，例如樣本量過少、研究時間較短等，此后仍需持續探討本結論。

綜上所述，LCBDE一期縫合與T管引流手術治療GCBDS的療效相似，均可有效清除結石，但一期縫合操作更簡單、術后恢復快，可早期改善患者生活質量，值得應用推廣。

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（收稿日期：2020-07-22）