生活方式干預(yù)是遏制糖尿病蔓延的有效方式
——訪中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院李光偉教授

文圖/《中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)》主筆 潘 鋒

糖尿病、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和癌癥是現(xiàn)代人類四大主要死亡原因，糖尿病預(yù)防已成為世界各國(guó)政府和醫(yī)學(xué)界共同面臨的迫切任務(wù)。我國(guó)糖尿病患病率已升至10%以上，患者總?cè)藬?shù)居世界第一，且數(shù)億糖尿病前期人群令人堪憂。近年來，糖尿病前期概念廣受爭(zhēng)議，在日前舉行的2019 北大糖尿病論壇（PUDF）“糖尿病定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)”專題學(xué)術(shù)討論會(huì)上，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院內(nèi)分泌與心血管病診治中心主任李光偉教授，就糖尿病前期、糖耐量減低、預(yù)防糖尿病的證據(jù)和干預(yù)人群的選擇等進(jìn)行了深入講解，介紹了“大慶研究”30 年取得的成果并強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)仍然是遏制糖尿病蔓延的有效方式。

糖尿病高危人群命名之爭(zhēng)

李光偉教授說，近年來糖尿病前期的概念廣受爭(zhēng)議。回顧歷史，最初關(guān)于高血糖的分類就是糖尿病和糖耐量受損（IGT），由于IGT診斷需OGTT，比較費(fèi)時(shí)，臨床實(shí)踐中通過IGT 發(fā)現(xiàn)糖尿病后備軍非常困難，因此IGT 不被普遍使用。2009 年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）提出空腹血糖受損（IFG）概念，即用空腹血糖作為診斷血糖異常的標(biāo)準(zhǔn)，IFG 使用比較方便并有望取代IGT 以推動(dòng)全球糖尿病預(yù)防。但“糖耐量異常”卻越走越遠(yuǎn)，逐漸異化演變?yōu)楣铝⒌腎FG、孤立的IGT 和IFG+IGT 三個(gè)范疇，甚至把IGT 和糖尿病前期概念割裂對(duì)立了起來，變數(shù)也越來越大，學(xué)術(shù)界對(duì)糖尿病前期的認(rèn)識(shí)分歧也與日俱增。特別是中國(guó)人群如果將其作為判定指標(biāo)的話，將有50%的成年人被診斷為糖尿病前期，這也使得國(guó)外一些專家?guī)缀醪荒芙邮堋Ｓ腥松踔临|(zhì)疑“糖尿病前期”這個(gè)診斷“創(chuàng)造”了數(shù)以百萬(wàn)計(jì)的新患者，也為制藥行業(yè)提供了誘人的機(jī)會(huì)，是一個(gè)“人造的病”。

李光偉教授做學(xué)術(shù)報(bào)告

李光偉教授說，最新出版的《科學(xué)》（Science）雜志發(fā)表的一篇文章對(duì)“糖尿病前期”這一學(xué)術(shù)診斷提出了質(zhì)疑，文章作者認(rèn)為IFG或IGT 這兩個(gè)名稱似乎并不足以讓醫(yī)生和公眾對(duì)“血糖輕微升高”產(chǎn)生足夠重視并采取針對(duì)性行動(dòng)。因此，2001 年ADA 公共關(guān)系負(fù)責(zé)人向時(shí)任 ADA 首席醫(yī)學(xué)官Richard Kahn 教授尋求幫助，試圖解決這個(gè)問題。隨后，Kahn 教授召集了NIH 的多位糖尿病專家進(jìn)行探討，他們提出用“糖尿病前期”這個(gè)名詞并逐漸開始替代IFG 和IGT 的使用，之后又進(jìn)入使用糖化血紅蛋白（HbA1c）診斷糖尿病和糖尿病前期的時(shí)期，雖然采用HbA1c診斷糖尿病沒問題，但用于診斷糖尿病前期卻帶來了巨大的爭(zhēng)議。

李光偉教授指出，在我國(guó)用HbA1c診斷糖尿病前期也同樣存在諸多疑慮，近年來學(xué)術(shù)界一直在討論HbA1c檢測(cè)方法的標(biāo)準(zhǔn)化問題，但實(shí)際進(jìn)展不大。由于沒有實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化，我國(guó)南方和北方HbA1c測(cè)定值相差可以達(dá)到0.5%～1%，造成診斷上的很大差別，此外使用HbA1c的5.6%～6.4%作為新的附加診斷標(biāo)準(zhǔn)，無疑將大量增加“糖尿病前期”人群。

高胰島素血癥是高危人群

李光偉教授介紹說，目前全世界糖尿病預(yù)防研究絕大多數(shù)都是在IGT 人群中開展的，如中國(guó)的“大慶糖耐量低減（IGT）和糖尿病研究”以及來自美國(guó)和芬蘭的研究等，但I(xiàn)GT 人群的干預(yù)試驗(yàn)資料十分有限，研究結(jié)論不能推廣到IFG 人群。有學(xué)者認(rèn)為，“IFG 危險(xiǎn)較小，不值得花那么多氣力，也不會(huì)得到好的效果”是有一定道理的。因?yàn)镮FG 人群僅僅是空腹血糖高，并無胰島素分泌高峰后移，不像IGT 人群那樣有典型的高胰島素血癥，且在低危人群中進(jìn)行預(yù)防的成本與獲益比要更高一些。至于HbA1c為5.6%～6.4%的人群，其單純空腹和單純餐后高血糖的比例情況目前尚不清楚，但是估計(jì)中國(guó)成年人約50%都屬于這一范疇，這無疑將會(huì)使糖尿病預(yù)防干預(yù)的資金和人力投入決策陷入困境，畢竟國(guó)家的醫(yī)療資源有限。

李光偉教授指出，高胰島素需求是β 細(xì)胞去分化的始動(dòng)因素，2017 年Banting 獎(jiǎng) 得 主Accili 教授指出，“高胰島素需求才是糖尿病的病因。”對(duì)于胰島素需求不夠高的輕度空腹高血糖者，其惡化為糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)較IGT 小，遠(yuǎn)期心血管疾病（CVD）風(fēng)險(xiǎn)也較小。而IGT 人群則不同，這類人群存在空腹胰島素抵抗，也有餐后胰島素抵抗，空腹及餐后胰島素需求都很旺盛，β 細(xì)胞功能容易衰竭，因此也更容易進(jìn)展為糖尿病。高胰島素血癥常合并高血壓、高BMI 等，此類人群才是糖尿病的高危人群，也是動(dòng)脈硬化和CVD 的高危人群，也是通過有效干預(yù)獲益最大的人群。

李光偉教授說，有學(xué)者認(rèn)為現(xiàn)代糖尿病預(yù)防的戰(zhàn)斗是從“糖尿病前期”概念提出后開始的，這種說法言過其實(shí)。以“中國(guó)大慶糖尿病預(yù)防研究”（簡(jiǎn)稱“大慶研究”）為起點(diǎn)的現(xiàn)代糖尿病預(yù)防實(shí)際上從1986 年就開始了，比糖尿病前期概念的提出早了15 年。大慶研究之后，國(guó)際上著名的糖尿病預(yù)防研究如芬蘭糖尿病預(yù)防研究（DPS）和美國(guó)糖尿病預(yù)防計(jì)劃（DPP），都取得了糖尿病預(yù)防的巨大成功。國(guó)內(nèi)外糖尿病預(yù)防研究證實(shí)，IGT 是包括肝臟和肌肉胰島素抵抗并伴有空腹及餐后高胰島素血癥的“實(shí)體”，是高胰島素需求的“實(shí)體”，只有肝臟胰島素抵抗而沒有餐后高胰島素需求的IFG，或輕度HbA1c升高都不能與之相提并論。實(shí)踐證明，凡是能使這一人群的高胰島素需求降低的干預(yù)措施，無論是改變生活方式如少吃多動(dòng)，還是藥物治療，如TZD、二甲雙胍、阿卡波糖都有顯著效果，而試圖通過補(bǔ)充胰島素或使用促進(jìn)胰島素分泌的藥物都不可能用于糖尿病預(yù)防。

李光偉教授指出，大慶研究以其30 年的漫長(zhǎng)歷程最終發(fā)現(xiàn)，人群糖尿病預(yù)防可以延伸到有效的心血管疾病預(yù)防，在這個(gè)人群中進(jìn)行糖尿病預(yù)防花費(fèi)小、收益大，因此是值得的。大慶研究有力證明了IGT 即非糖尿病前期確實(shí)存在，確實(shí)很高危，確實(shí)可以被“改造”為低危人群，通過改變生活方式來預(yù)防糖尿病得到了越來越多的糖尿病預(yù)防專家的贊同。

大慶研究推動(dòng)世界糖尿病預(yù)防

李光偉教授介紹說，1986 年啟動(dòng)的大慶研究是世界糖尿病一級(jí)預(yù)防的第一個(gè)臨床試驗(yàn)，大慶研究采用小組隨機(jī)分組，中等強(qiáng)度生活方式干預(yù)，不僅是第一個(gè)在亞洲人群完成的臨床試驗(yàn)，也是唯一一個(gè)將飲食和運(yùn)動(dòng)干預(yù)分開的試驗(yàn)。大慶研究與DPS 研究和DPP 研究被譽(yù)為糖尿病一級(jí)預(yù)防的里程碑，但大慶研究要比后兩者早8 到10 年。為深入了解長(zhǎng)期干預(yù)對(duì)糖尿病血管并發(fā)癥及死亡結(jié)局的影響，大慶研究還分別設(shè)計(jì)了20～30 年的長(zhǎng)期隨訪研究。

1997 年，大慶研究首次向全世界報(bào)道糖尿病是可以預(yù)防的，通過合理飲食和增加體力活動(dòng)為主要內(nèi)容的干預(yù)，對(duì)于無論是肥胖還是非肥胖的高危人群都是有效預(yù)防糖尿病的手段。大慶研究20 年隨訪研究證實(shí)，生活方式干預(yù)能使嚴(yán)重影響視力的糖尿病視網(wǎng)膜病變降低約47%。2014 年大慶研究報(bào)道了預(yù)防糖尿病心血管疾病和死亡結(jié)局的結(jié)果，證明通過生活方式干預(yù)預(yù)防糖尿病，可在23 年間降低心血管死亡40%，降低任何死亡30%。

2019 年4 月26 日，李光偉教授等在 《柳葉刀-糖尿病與內(nèi)分泌》 雜志（Lancet Diabetes &Endocrinology）上發(fā)表了大慶研究30 年結(jié)果，該刊對(duì)大慶研究予以高度評(píng)價(jià)認(rèn)為：“大慶研究結(jié)果一直十分積極，表明治療花費(fèi)高昂且危害巨大的2 型糖尿病至少部分可以通過簡(jiǎn)單、低成本的生活方式措施來預(yù)防。糖尿病預(yù)防結(jié)局研究中最新的30 年觀察結(jié)果進(jìn)一步支持，如果在人群水平對(duì)葡萄糖耐量受損患者進(jìn)行生活方式干預(yù)，可以減輕巨大且不斷增長(zhǎng)的可預(yù)防的2 型糖尿病及其心血管后遺癥的負(fù)擔(dān)。”在CDS 2019 年會(huì)上李光偉教授以“大慶糖糖尿病預(yù)防30 年研究的最新證據(jù)與思考”為題對(duì)大慶研究30 年成果進(jìn)行了解讀。

李光偉教授說，糖尿病預(yù)防已經(jīng)成為世界各國(guó)政府和醫(yī)學(xué)界共同面臨的迫切任務(wù)。我國(guó)糖尿病患病率逐年攀升并已超過10%，不僅糖尿病患者總?cè)藬?shù)居世界第一，而且糖尿病前期人群發(fā)生致死或非致死心梗、腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于正常健康人群。大慶研究中的糖尿病患者和血糖正常人群30 年隨訪資料顯示，糖尿病人群30 年死亡率和心腦血管病累積患病率高達(dá)68.3%及58%，而在血糖正常人群僅為29.4%及30%，并且糖尿病前期人群同樣面臨著進(jìn)展為糖尿病和發(fā)生糖尿病大血管和微血管并發(fā)癥的巨大風(fēng)險(xiǎn)。

大慶研究結(jié)果顯示，平均年齡45 歲糖耐量異常（IGT）人群如果不采取有效干預(yù)措施，在20 年內(nèi)將有93% 進(jìn)展為糖尿病，44%至少發(fā)生一次心梗或腦卒中，33%發(fā)生全因死亡，17%幾乎失明。在30 年內(nèi)將發(fā)生55%全因死亡，28.9%心血管死亡，57%經(jīng)歷心血管事件，50% 經(jīng)歷腦卒中。研究隨訪23 年結(jié)果顯示，IGT 人群任何死亡時(shí)間僅比糖尿病人群晚7 年；糖尿病患者中僅有56%可生存至70 歲以上，而糖耐量正常人群中78%可生存至70 歲以上。

大慶研究的前期及長(zhǎng)期隨訪研究證實(shí)，以小組為單位進(jìn)行的為期6 年的中等強(qiáng)度的生活方式干預(yù)，不僅在干預(yù)期間顯著地降低了糖尿病發(fā)病率，而且這種干預(yù)還有長(zhǎng)達(dá)10 年以上的后效應(yīng)。上述研究結(jié)果先后在 《中華醫(yī)學(xué)雜志》、Diabetes Care、《柳葉刀》、《柳葉刀-糖尿病》等國(guó)內(nèi)外權(quán)威學(xué)術(shù)期刊上發(fā)表，為世界糖尿病預(yù)防提供了大量的證據(jù)。大慶研究為國(guó)際糖尿病預(yù)防指明了方向，此后國(guó)際上相繼開展的多個(gè)同類研究也證實(shí)了生活方式干預(yù)長(zhǎng)期的后效應(yīng)。

李光偉教授介紹，最新研究報(bào)告顯示生活方式干預(yù)組比非干預(yù)組，30 年隨訪期間糖尿病、心血管事件、微血管病變、心血管死亡和全因死亡率分別下降了39%、36%、33%、35%、26%，平均壽命延長(zhǎng)了1.44 年且均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，應(yīng)用現(xiàn)行WHO 糖尿病前期診斷標(biāo)準(zhǔn)再次分析原始數(shù)據(jù)，研究結(jié)果依然如此。尤其引人注目的是，研究還證明糖尿病前期人群6 年內(nèi)回歸正常者與進(jìn)展為糖尿病者的心梗、腦卒中和心衰等大血管并發(fā)癥的發(fā)生率分別為46%和65.6%，嚴(yán)重糖尿病視網(wǎng)膜病變、腎病和神經(jīng)病變等微血管病變發(fā)生率分別為14.9%和38.1%。回歸糖耐量正常者相比進(jìn)展為糖尿病者，上述疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)分別降低32%和60%。

大慶研究30 年結(jié)果報(bào)告還特別說明：“盡管生活方式干預(yù)在IGT 人群中能降低糖尿病發(fā)生率的證據(jù)不容置疑，但這種干預(yù)在單純IFG 或HbA1c 升高的非IGT 人群是否奏效仍不明了，此類人群占現(xiàn)今定義的‘糖尿病前期’的絕大部分。世界上大多數(shù)地區(qū)特別是低收入和中等收入國(guó)家，預(yù)期糖尿病發(fā)病率急劇增加而糖尿病治療資源有限，生活方式干預(yù)可能仍然是遏制糖尿病蔓延的最實(shí)際有效方式。”

從非藥物方式入手

李光偉教授介紹說，大慶研究中設(shè)定了三組研究，一組是單獨(dú)飲食組，一組是單獨(dú)運(yùn)動(dòng)組，一組是飲食加運(yùn)動(dòng)組。結(jié)果顯示，單獨(dú)飲食和單獨(dú)運(yùn)動(dòng)都是有效的，兩者聯(lián)合起來也是有效的，采用的中等強(qiáng)度生活方式干預(yù)能夠被90%以上的人接受。《中國(guó)2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》中指出，生活方式干預(yù)是2 型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)貫穿于糖尿病治療始終；《指南》同時(shí)強(qiáng)調(diào)，當(dāng)單純生活方式不能使血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)應(yīng)開始藥物治療。糖尿病前期患者應(yīng)通過飲食控制和運(yùn)動(dòng)以降低糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并定期隨訪及給予社會(huì)心理支持，以確保患者的生活方式改變能夠長(zhǎng)期堅(jiān)持下來。

如何從生活方式上防控糖尿病，李光偉教授建議要做好以下幾點(diǎn)：第一是飲食要控制總熱量。對(duì)于非肥胖者建議不喝甜飲料，不吃肥肉但不限制其他主食；對(duì)于肥胖者要規(guī)定一個(gè)熱卡攝入量，根據(jù)不同的勞動(dòng)強(qiáng)度減低主食和體重，每月逐漸減輕體重1 公斤到2 公斤；不建議快速減肥，以防止反彈嚴(yán)重。參照 《中國(guó)居民膳食指南（2016）》在日常生活中要減少飲食的總熱量，減少飽和脂肪，增加纖維素等。盡量做到每天1 斤蔬菜，每餐主食少于2 兩，每天植物油控制在3 湯勺，食鹽控制在6 克以內(nèi)，減少高脂肪食物的攝入。

第二是每周運(yùn)動(dòng)150 分鐘，增加運(yùn)動(dòng)量。有研究中將散步45 分鐘定義為一個(gè)運(yùn)動(dòng)單位，規(guī)定每天至少做一個(gè)運(yùn)動(dòng)單位的運(yùn)動(dòng)，有的人會(huì)完成3、4 個(gè)運(yùn)動(dòng)單位，結(jié)果發(fā)現(xiàn)平均每天完成2.5 個(gè)運(yùn)動(dòng)單位的運(yùn)動(dòng)組效果最好。但研究人員也不鼓勵(lì)特別強(qiáng)烈的運(yùn)動(dòng)，過強(qiáng)的運(yùn)動(dòng)對(duì)高血壓等心血管病患者，年齡大的患者存在風(fēng)險(xiǎn)，提倡中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)且不對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)的心率做要求，減輕體重也不是強(qiáng)制性的，要循序漸進(jìn)逐漸減重，目的是要保證能夠長(zhǎng)期堅(jiān)持中等強(qiáng)度的生活方式干預(yù)。

第三是控制體重、減腰圍。除了適當(dāng)減輕體重外還要關(guān)注個(gè)人的腰圍，男性腰圍不超過85 厘米，女性腰圍不超80 厘米，腹部肥胖者更要警惕發(fā)生糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。

第四是能走就別坐著。久坐不動(dòng)現(xiàn)在已成為許多人每天生活的常態(tài)，即使是有運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的人如果長(zhǎng)時(shí)間久坐仍然會(huì)造成健康損害，所以能走路就走路，如上下樓時(shí)不坐電梯，養(yǎng)成少坐多動(dòng)的生活習(xí)慣。

李光偉教授最后說，大慶研究是人類以獨(dú)特的非藥物方式挑戰(zhàn)糖尿病和心血管疾病的破冰之旅，也是世界上第一個(gè)持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)的有關(guān)糖尿病一級(jí)預(yù)防的群組隨即試驗(yàn)，研究規(guī)模居世界第二。大慶研究提示高危人群應(yīng)盡早啟動(dòng)糖尿病預(yù)防，預(yù)防越早效果越好。大慶研究在全球糖尿病預(yù)防事業(yè)中具有里程碑意義，其主要研究成果和后續(xù)隨訪研究的證據(jù)，不斷豐富著人們對(duì)2 型糖尿病防治的認(rèn)知，推動(dòng)了全球糖尿病預(yù)防和診療事業(yè)的進(jìn)步，奠定了中國(guó)糖尿病預(yù)防研究在國(guó)際上這一領(lǐng)域的領(lǐng)跑地位。

專家簡(jiǎn)介

李光偉，主任醫(yī)師，教授。現(xiàn)任中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院內(nèi)分泌與心血管病診治中心主任。在內(nèi)科、內(nèi)分泌領(lǐng)域具有40年的臨床經(jīng)驗(yàn)，主要研究領(lǐng)域是糖尿病及糖尿病心腦血管疾病控制和預(yù)防。參與和主持的“大慶糖耐量低減(IGT)和糖尿病研究”以及“大慶糖尿病預(yù)防20 年跟蹤研究”，與美國(guó)及芬蘭同類糖尿病預(yù)防研究一同被譽(yù)為世界2 型糖尿病的一級(jí)預(yù)防里程碑式的研究。2008 年在國(guó)際著名醫(yī)學(xué)雜志 《柳葉刀》（Lancet）發(fā)表的后續(xù)研究結(jié)果證明，生活方式干預(yù)預(yù)防糖尿病可延續(xù)14 年。