門診不合理處方藥師調劑前的點評與干預分析

洪凡青 李 明 王嬛嬛 錢凌云

安徽省馬鞍山市人民醫院藥事科，安徽馬鞍山 243000

在臨床藥物的治療過程中，處方的合理性與患者的治療效果、預后與生命健康安全密切相關[1-2]。隨著醫療水平的不斷提高及新藥品種、劑型變化等的逐年增多，臨床用藥日趨復雜。因此，保證處方質量，安全、有效、合理、經濟地使用藥物，促進合理用藥水平的提高已成為醫藥工作者關注的重點，也是醫院持續醫療質量改進和藥品臨床應用管理的重要組成部分[3]。研究顯示[4]，處方點評及處方干預機制能夠有效促進合理用藥水平已受到廣泛認可，但目前大部分醫院根據《處方管理辦法》等相關政策法規對處方采取事后點評的方式進行干預，由于處方審核和點評工作的要求不同，易形成孤立過程，此外，處方抽樣制度尚存在一定的主觀性和隨意性，尚未形成標準的工作模式和參考標準，處方點評依據缺乏統一性，干預效果不甚理想，且不利于用藥決策支持功能的反饋和提升[5]。為了進一步提高合理用藥水平，安徽省馬鞍山市人民醫院（以下簡稱“我院”）藥劑科在窗口藥師調劑前進行處方干預，對不合理處方進行事前干預，旨在不斷提高處方質量，保證患者的用藥安全，取得較滿意效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對我院門診西藥房2018 年1～6 月調劑的處方192 300 張進行匯總分析，以及對處方干預記錄表中錄入的不合理處方進行總結、分析。不合理處方的判定依據：《處方管理辦法》[6]、《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》[7]、《醫院處方點評管理規范（試行）》[8]、《新編藥物學（第17 版）》[9]及相關的藥品說明書。

1.2 方法

1.2.1 不合理處方的帕累托圖分析 將處方不合理的類別作為橫坐標，以不合理處方例數為縱坐標繪制直方圖，再以橫坐標為基準，將累計構成比作為縱坐標制作折線圖，直方圖與折線圖合成帕累托圖。依據帕累托法則[10]，即為通常20%的原因會導致80%的問題發生，分析處方不合理的主要因素。

1.2.2 解析 根據構成不合理處方的主要類型，分析其原因：①由于我院門診量較大，醫師的工作量較繁重，此外部分患者未能按照順序就醫，干擾醫師開具處方，以及部分醫師開具處方時不夠嚴謹，此外，處方的規范化培訓相對不足等。②部分醫師對醫院的藥品不夠熟悉，未熟知藥品說明書、用法用量等知識，未嚴格掌握用藥指征，僅憑經驗用藥，對于劑型特點、復方制劑成分、藥代動力學知識等方面了解不清[11]，藥理作用沒有完全掌握，另外，沒有依據患者的病情、用藥療程及時調整用藥；少數醫師處方質量知識淡薄，未將處方作為法律文書對待，有些醫師為了規避醫保政策或迎合患者，將用法用量加大，導致用法用量錯誤或超說明書劑量用藥[12]。③藥師的藥學專業知識、臨床經驗相對有限，此外，在發藥高峰期時，部分藥師職能弱化，未能對處方進行逐一的“四查十對”審核，個別藥師收到傳統調劑模式的影響，審核處方的責任感不夠高。④醫院信息系統（HIS）尚不夠完善[13]，藥房管理方面，處方規范性管理制度、處方干預標準及具體流程有待優化，處方質量績效考核均存在欠缺。

1.2.3 制訂改進措施 針對上述幾項主要原因，制訂相應的初步改進措施，主要包括：①加強醫療制度建設，分析并總結影響醫院就診秩序不夠完善的相關因素，并采取針對性措施進行改善和防范，為醫師診療工作創建一個良好、有序的診療環境，規范就醫流程。②提高醫師、藥師的綜合性專業素質：加強醫師、藥師藥學知識的補充，尤其是藥代動力學、藥物之間的相互作用、配伍禁忌、相關法律法規、臨床指南、治療新進展等，定期在院報、醫院公眾微信號、醫院網站等編寫合理用藥相關的知識，加強合理用藥相關的講座、專題會議及培訓等，以及時掌握合理用藥的新知識及相關藥學資訊，并鞏固基礎藥學知識。此外，應提高藥師對藥品調劑前處方干預的責任心及與醫師溝通能力，干預時可提供相關循證醫學證據或法律法規，使干預有據可循，提高干預成功率，改善整體的藥學服務水平。③改進用藥查詢系統，不斷完善用藥查詢系統數據庫，將不合理處方中常見的問題，如藥品用法用量、配伍禁忌、給藥途徑、適應證、注意事項等信息內容不斷更新、完善，給予正確的引導信息以供醫師參考，提高處方的整體質量。④發揮行政干預手段，嚴格執行處方質量考評制度，通過定責制、績效考核等方式約束醫師的用藥行為和藥師處方干預的積極性。將處方質量納入全員全程績效考核，定期通報處方事前干預及處方點評的相關信息，并進行全院公示，提高醫師開具處方及藥師審核處方的責任心。建立處方事前防控糾錯為主、事后點評分析為輔的處方點評干預模式，并有效促進全院合理用藥質量持續改進。

1.2.4 實施時間 改進措施自2018 年7 月起實施，觀察2018 年7～12 月不合理處方發生情況。

1.3 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計軟件分析。計數資料采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不合理處方類型

我院門診西藥房2018 年1～6 月調劑的處方共192 300 張，其中不合理處方有14 042 例，不合理處方發生率為7.30%。不合理處方類型統計見表1。

表1 不合理處方類型匯總

2.2 帕累托圖分析不合理處方產生的原因

根據帕累托法則，不合理處方構成的主要類型：未寫診斷或診斷書寫不全，用法、用量不適宜，藥品遴選不適宜三大類，累計構成比區間為0%～80%。見圖1。

2.3 藥師干預效果

干預前共調劑處方192 300 張，其中不合理處方14 042 張，占7.30%；干預后共調劑處方196 310 張，其中不合理處方8245 張，占4.20%，不合理處方發生率顯著降低（χ2=1729.19，P ＜0.05）。

圖1 不合理處方帕累托圖分析

3 討論

3.1 合理用藥的意義及國內現狀

隨著我國社會、經濟的不斷發展，醫療已經成為目前人們最為關注的熱點問題，藥品作為衛生服務的重要組成部分，也受到廣泛的重視和關注。合理用藥是指患者接受的藥物符合其臨床需求，劑量符合個體需要，療程足夠，并盡量降低醫療費用和成本。合理用藥的水平是醫療服務質量和資源合理使用的重要保證。目前我國不合理用藥情況仍較為突出，不合理用藥形式多樣，如無明確指征用藥，擴大藥品適應證，違反藥物禁忌證，藥物遴選錯誤，忽略藥物聯用產生的不良反應，存在配伍禁忌，忽視用藥注意事項，未考慮到個體化用藥，未注意到特殊人群用藥導致潛在的用藥風險及不良反應，用藥療程過長或過短，劑型不適宜等[1-3，12]。

3.2 不合理處方藥師調劑前點評與干預的必要性

處方是指執業醫師在診療過程中為患者治療和預防疾病開具的作為用藥憑證的醫療文書，是藥師為患者調配和發藥的依據，具有法律效益，處方質量直接關系到患者的生命健康安全，應時刻遵循安全、有效、經濟、適當的原則。

處方點評及審核干預是提高處方質量，保證患者用藥安全、合理、有效、經濟，持續改進醫療質量的必要措施之一[14]，也是醫院藥品臨床應用監管和醫療質量持續改進的重要組成部分。隨著我國社會人口老齡化進程的不斷推進、合并癥的增多及新藥種類的不斷增加，臨床用藥情況日益復雜，不合理用藥的問題也越來越引起廣泛的關注，處方點評、干預的臨床價值也日益突出。藥師不僅僅是藥物的提供者，更是藥物臨床合理使用的監督者和指導者。處方調劑前的審核干預，有助于及時發現處方中的問題并實施干預，促進合理用藥，能夠有效避免患者因不合理用藥而導致的生命健康損害，避免許多醫療糾紛，保障醫療安全，受到臨床醫師的高度認可，從而促進全面提高醫療質量，具有重要的臨床意義。

3.3 我院不合理用藥處方的帕累托圖分析

帕累托圖亦成為主次分析圖，是按照事件發生的頻率由大到小順序所繪制的直方圖，從大量數據中明確反映“關鍵的少數”和“次要的多數”的因果關系，從而分析出主要矛盾的一種圖形[15]。多項研究顯示[16-18]，將帕累托圖應用于不合理處方的分析中，能夠更直觀、明確地分析影響不合理處方的主要因素，為臨床藥師、醫師深入開展合理、規范用藥提供參考和依據。本研究結果顯示，不合理處方構成的主要因素：未寫診斷或診斷書寫不全，用法、用量不適宜，藥品遴選不適宜三大類，分別為35.02%、27.59%、18.26%。

3.4 干預措施的實施

經過藥劑科全員的頭腦風暴討論、解析后，認為造成不合理處方的主要原因：我院門診量較大、部分患者就醫秩序不佳，干擾醫師開具處方，部分醫師處方質量知識淡薄，臨床用藥的相關知識匱乏，業務素質有待提高，藥師職能弱化及專業藥學知識、臨床經驗相對有限，用藥查詢系統中部分新藥物、新劑型等未更新，尚不夠完善，處方質量績效考核存在欠缺、行政干預力度不夠等。

針對上述不合理處方產生的主要原因，制訂了相應的整改計劃和方案，從2018 年7 月1 日開始實施，對處方開具工作流程的各個環節優化改進，本著全方位為患者服務的宗旨，全體藥師利用自己的藥學知識及多年積累的臨床專業知識，嚴格地逐條審核處方，調劑藥品時，為患者認真介紹用法用量及注意事項。從原來的只發現淺顯的不規范錯誤，逐步進步到能夠審核處方藥物相互作用不適宜等不合理處方，發現問題后，與醫師進行及時的反饋與溝通。同時臨床藥師應與時俱進，不斷更新藥學知識，加強自身業務水平，提高職業道德修養，加強專業技能的培訓，不斷加強與患者之間的交流，保證藥學服務的質量。

醫院制訂相應的標準化流程、策略，加強行政干預力度，通過加強醫療制度建設，創造合理用藥相關的培訓班、專題講座、繼續教育活動等，提高醫師與藥師的臨床合理用藥相關的專業素質，進一步完善醫院用藥查詢系統，制訂處方合格率的考評制度，并與個人績效掛鉤等，提高醫師開具處方及藥師審核處方的責任心，促進全院合理用藥質量持續改進[19-21]。本研究結果顯示，處方干預后，我院門診西藥房開具處方共計196 310 例，其中不合理處方共8245 例（4.20%）。較處方干預前，不合理處方發生率降低3.10%。

綜上所述，采用帕累托圖分析產生不合理處方的主要因素，能夠及時發現處方中存在的問題，深入解析及制訂切實有效的干預措施，包括宣傳教育、開展培訓、技術支持、行政干預等，有利于降低處方的不合格率，促進醫院處方質量的提高，保證患者用藥安全、有效、經濟、合理，從多個環節阻斷不合理用藥的發生，提高藥學服務水平及醫院的醫療質量。