加速康復外科護理在肝囊型包蟲病患者圍術期護理的實踐效果

盧 智 韋歡歡 張曉婭 張 媛 邵英梅 王梅新▲

1.新疆醫科大學護理學院，新疆烏魯木齊 830011；2.新疆醫科大學第一附屬醫院肝膽包蟲科，新疆烏魯木齊 830054

肝細粒棘球病也稱肝臟囊型包蟲病（hepatic cystic echinococcosis，HCE），是我國西北地區農牧區人畜共患性寄生蟲病，是影響該地區患者因病致貧，因病返貧的主要原因[1-3]，而外科手術治療是該病目前主要的治療手段[4-7]。傳統術后患者恢復時間長、治療費用高、術后并發癥發生率高。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指運用一系列的循證醫學為證據的優化措施促進患者快速康復的理念[8-10]，其目的是縮短術后住院時間和減少住院總費用，促進患者快速康復。隨著外科治療手段的不斷革新及ERAS 在包蟲病圍術期的推廣與應用，護理理念也應呈現顛覆性的變化。本研究對肝囊型包蟲病患者實施ERAS 護理，具體方法和實施報道如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2017 年10 月～2019 年2 月新疆醫科大學第一附屬醫院肝膽包蟲科的肝囊型包蟲病患者106 例為研究對象。采用類實驗研究方法，選擇2017 年10 月～2018 年5 月的53 例患者（采用傳統圍術期常規護理）為對照組；選擇2018 年6 月～2019 年2 月的53 例患者（予以ERAS 圍術期護理）為干預組。納入標準：符合《肝兩型包蟲病診斷與治療專家共識（2015 版）》[3]。首次確診為肝臟囊型包蟲病在全麻下行外囊完整剝除術；年齡18～65 歲。排除標準：肝臟囊型包蟲病合并其他臟器包蟲病者；語言表達及交流障礙的患者。所有患者均簽署ERAS 知情同意書。本研究經醫院醫學倫理委員會的批準。兩組患者的基線資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 實行傳統護理措施，即：常規入院宣教，術前清潔灌腸；常規留置胃管及導尿管；術前禁食12 h、禁飲6 h，術后肛門排氣后給予流質飲食逐漸過度正常飲食，患者自訴疼痛時給予靜脈止痛并指導患者術后下床活動。

表1 兩組患者一般資料比較（）

表1 兩組患者一般資料比較（）

1.2.2 干預組 實施加速康復外科護理，具體干預措施包括：術前采用科室自制的ERAS 宣教手冊告知患者及家屬ERAS 方案的內容、意義，提高患者的依從性；采用包蟲病預防科普幻燈片讓患者和家屬了解本病的傳播特點和預防要點；術前禁食6 h，禁飲2 h；術前1 天晚上22∶00 口服麥芽糊精果糖飲品（素乾）800 mL，術前2 h 口服素乾400 mL；術前不予以腸道和尿道準備；麻醉清醒后指導患者咀嚼口香糖假飼，3 次/d，每次10 min，至肛門恢復排氣；術后6 h 無惡心、嘔吐開始進飲，術后第1 個24 h 飲溫開水的量為500 mL；第2 個24 h 飲米湯量為1000 mL；第3 個24 h半流質飲食量為1500 mL。術后3 d 內實施多模式鎮痛護理，靜脈止痛（生理鹽水100 mL+氟比洛芬酯50 mg靜滴，bid）；當術后疼痛評分≥4 分，再口服200 mg 氨酚羥考酮2 次/d；同時指導患者應采取適宜的臥位，減少切口張力；并為患者創造安靜舒適的環境，鼓勵分散注意力。鼓勵患者循序漸進完成下床活動，術后6 h 協助患者翻身、床上坐起；術后第一天協助患者床上坐起，并下床活動1～2 次，每次10～20 min；協助患者進行日常活動包括洗臉、刷牙、穿衣服等；術后第2 天，在第1 天活動的基礎上，協助下完成進食、如廁等日常活動。

1.3 觀察指標

1.3.1 疼痛評估 選用疼痛視覺模擬評分法（Visual analogue scale，VAS）[11]由研究者本人對患者進行疼痛評估，評價兩組患者術前及術后第24、48、72 h 疼痛評分。

1.3.2 生活自理能力 采用Barthel 指數（Barthel index，BI）評定量表[12]由研究者本人對患者術前及術后24、48、72 h 的生活自理能力進行評分，評分越高，生活自理能力越強，其中Cronbach′s α 系數為0.916，KMO值為0.854。

1.3.3 術后恢復指標 記錄兩組患者肛門排氣排便時間；首次下床活動時間；術后的住院時間和住院總費用。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者VAS 評分比較

兩組患者VAS 評分比較，整體分析發現：組間比較、時點比較及交互作用差異均有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者VAS 評分比較（分，）

表2 兩組患者VAS 評分比較（分，）

注：F組間=12.011、P=0.012；F時間=83.026、P=0.001；F交互=4.125、P=0.025。VAS：疼痛視覺模擬評分

2.2 兩組患者BI 評分比較

兩組患者BI 評分比較，整體分析發現：組間比較、時點比較及交互作用差異均有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者BI 評分比較（分，）

表3 兩組患者BI 評分比較（分，）

注：F組間=14.194、P=0.001；F時間=845.991、P=0.000；F交互=3.283、P=0.023。BI：Barthel 指數

2.3 兩組患者術后其他相關指標的比較

與對照組比較，干預組排氣時間、排便時間、術后下床活動時間、住院時間明顯縮短，住院費用顯著降低（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術后其他相關指標的比較（）

表4 兩組患者術后其他相關指標的比較（）

3 討論

3.1 及時有效的多模式鎮痛是患者早期下床活動的前提

多模式鎮痛是指聯合作用機制不同的鎮痛方法或鎮痛藥物，鎮痛作用協同或相加，不良反應相應減少，從而達到最大鎮痛效應相關[13-15]。HCE 患者手術方式為肝囊型包蟲病外囊完整剝除術，術后疼痛成為最明顯癥狀[16]，本研究中干預組不同時點疼痛評分低于對照組（P ＜0.05）。這與干預組患者在術后72 h 內實行多模式鎮有關。兩組患者在術后24 h 疼痛評分均最高，這與全麻術后鎮痛作用時間短，加之術后創傷和應激反應大有關。隨著時間推移患者疼痛評分降低，術后72 h 疼痛評分差異最小，與干預組患者在術后72 h 基本拔除腹腔引流管、護理人員術后及時對患者進行疼痛評分且根據疼痛評分結果使用鎮痛藥物密切相關，同時在護理過程中協助患者采取適宜的臥位，減少腹部切口張力，使患者切口疼痛明顯減輕有關。因此，干預組患者不同時點疼痛評分低于對照組。

3.2 早期量化活動有利于患者生活自理能力的提高

傳統的手術觀念認為，肝臟手術后早期下床活動會加重肝臟創面的出血和腹部傷口裂開，導致患者下床活動時間延遲，影響患者的生活自理能力[17-18]。本研究中，術后24、48、72 h 兩組BI 評分比較差異有統計學意義（P ＜0.05）。這與本研究對干預組患者實施循序漸進地量化活動有關，術后3 d 循序漸進地下床活動提高了患者的自信心和依從性，使患者主動地進行日常活動訓練，最終生活自理能力提高。這啟示臨床護理工作中要按時指導患者完成下床活動，告知患者下床活動的具體方法及活動量，不僅要講解早期下床活動的必要性，而且要通過親自示范、微視頻等方法教會患者如何循序漸進、正確地進行下床活動。

3.3 術后早期進食有利于胃腸功能的恢復

有相關研究[19]顯示，腹部術后患者早期經口進食和首次下床活動時間與首次排氣、排便時間呈正相關，即進食和活動時間越早排氣、排便時間越早。本研究中干預組較對照組術后肛門排氣提前約18 h、排便時間提前約14 h，其結果與阿依甫汗·阿汗等[20]、劉學軍等[21]研究結果相似。這與干預組術前不留置胃管，為早期經口進食水創造了條件。術后6 h 進食和麻醉清醒后“假飼”能夠增加唾液分泌及腸內容物，對咽、食管、胃的機械刺激，使迷走神經興奮，反射性的引起胃腸運動加強，刺激胃腸道激素釋放，通過體液因素增強小腸運動，促進胃腸功能恢復。術后早期下床活動，患者體位發生變化，從而促進腸蠕動，加快腸內容物的排出，減輕腹脹。所以在HCE 術后患者的護理中，應加強對該患者進行早期下床活動的健康宣教。

3.4 ERAS 護理能減少患者的住院時間及費用

本研究對象為HCE 患者，其患者群主要為農牧民，且生活在新疆經濟欠發達地區，因此住院費用關乎至整個家庭的生活質量。本研究結果顯示，對照組患者住院時間為（11.51±4.18）d，住院費用為（3.76±1.53）萬元，我們通過對HCE 患者實行加速康復外科護理，使干預組術后平均住院時間較對照組縮短2.82 d，住院總費用平均降低9200 元。而住院時間對住院費用影響最大，因此干預組患者住院費用相應減少，這與干預組患者康復時間提前，患者病情逐漸恢復，護理級別逐漸降低、腹腔引流管在術后72 h 拔除導致引流管護理費用降低有關，因此干預組患者住院總費用低于對照組。

綜上所述，本研究初步證實ERAS 護理在HCE患者中實踐是安全有效的，可減輕患者活動時疼痛評分，增加患者的生活自理能力，促進患者早期下床活動及胃腸功能的恢復，節約住院時間和費用，這一理念在肝膽包蟲科護理工作中值得推廣應用。