經胸壁B 超定位法在新生兒PICC 置管中的應用效果

王巧洪 王婉洪 李俊輝 黃小玲 楊朝容 袁麗珊 黃育麗

廣東省揭陽市人民醫院新生兒科，廣東揭陽 522000

近年來，經外周靜脈中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC）已較為用于產新生兒的救治[1-2]。置管后，為確保安全，須確認PICC 尖端位置。而利用體表外測量結合操作者經驗初步預估導管長度，置管后X 線拍片定位尖端位置是目前臨床常用的方法[3-4]。但由于該方法置管時無任何引導措施，容易發生導管頭端的異位，需重新建立無菌區進行位置調整，增加了患兒的感染概率，不利于患兒的康復。歐洲指南推薦中心靜脈輸液工具[5]需在置管術中進行定位，即實時尖端定位，該方法可避免導管異位所致的風險，減少患者及醫護人員X 線暴露以及反復多次調整導管位置所產生的費用、風險，節約了時間及成本[6]。故本研究擬通過直接的經胸壁超聲心動圖實時引導下進行新生兒PICC 置管，并對其應用效果及安全性進行分析，旨在為該技術在臨床上的應用推廣提供相關數據。

1 對象與方法

1 研究對象

選取2018 年6 月～2019 年5 月于廣東省揭陽市人民醫院（以下簡稱“我院”）新生兒科進行PICC 置管治療的新生兒66 例作為研究對象，根據隨機數字表法將其分為試驗組（33 例）和對照組（33 例）。對照組常規穿刺置管后，X 線拍片定位尖端位置；試驗組經胸壁B 超定位后，進行常規穿刺置管，X 線拍片定位尖端位置。兩組的一般臨床資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經我院醫學倫理委員會審查批準，所有患者家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患兒一般資料及置管部位比較

1.2 方法

1.2.1 操作流程 本研究由2 名具有PICC 穿刺資格的護士為需要進行置管的新生兒行PICC 置管。置管前，B 超醫生將中低頻率的探頭放置在患兒胸壁上，通過屏幕顯示觀察到患者右心房及上腔靜脈，并做好標志，按常規方法為患兒實施PICC 穿刺，穿刺成功后送導管至預定長度，抽有無回血，確定導管在靜脈內，B 超醫生再次將探頭放于患兒胸壁標志位置，通過屏幕顯示觀察導管尖端位置是否在上腔靜脈，操作護士實時調整導管長度，以到達置管的最佳長度，置管后進行固定，于我院放射科行床旁X 線定位。最后統計兩組置管從穿刺到完成的操作時間并分析。

1.2.2 導管尖端位置評估標準 導管尖端位置以床邊X 線定位為“金標準”，根據2016 年版美國靜脈輸液護士學會（Infusion Nurses Society，INS）實踐標準，推薦PICC 尖端應位于上腔靜脈的中下1/3 段靠近上腔靜脈與右心房的交界處，胸片顯示導管尖端位于第5～7 胸椎，表明PICC 尖端應位于上腔靜脈中下1/3 段或上腔靜脈與右心房的交界處，即為正常位置，而置管后拍攝X 線片示導管頭端不在上腔靜脈或下腔靜脈，而進入頸內靜脈等其他血管或心臟其他部位，即為導管異位。

1.2.3 兩組患兒置管后的并發癥情況觀察 置管后對兩組患兒進行相同標準的常規護理，重點檢查患兒局部皮膚情況及置管側肢體整體狀況，如發現穿刺部位發紅出血、穿刺側肢體腫脹、導管脫出、靜脈炎等情況要及時記錄并對患兒進行相關診治，后期對相關數據進行統計學分析。

1.3 統計學方法

采用SPSS 13.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組PICC 置管從穿刺到完成的操作時間比較

試驗組PICC 置管操作時間短于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見圖1。

圖1 兩組PICC 置管術操作時間比較（n=33）

2.2 兩組PICC 置管完成效果比較

實驗組的PICC 置管完成效果優于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組PICC 置管完成效果比較（例）

2.3 兩組新生患兒置管后并發癥情況比較

試驗組的PICC 置管后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

3 討論

近年來，國內開始嘗試使用實時超聲引導下進行PICC 取得了較好的效果，尤其適用于對靜脈受損及難以裸視觀察者[7-10]。超聲定位導管尖端位置具有以下優點：準確率高，可以在置管中或者置管后記錄導管尖端位置并可以作為圖片保存，可適用于任何患者[11-12]。經胸壁超聲心動圖可以通過直接或間接方法，定位導管尖端位置。直接法是指將中低頻率的探頭放置在患者胸壁上，通過屏幕顯示可以觀察到患者右心房及上腔靜脈下部、下腔靜脈是否存在導管[13]。Tauzin等[14]及Jain 等[15]將該方法應用于極低體重新生兒PICC 置管中，在肢體運動及體位改變時視覺化影像精確，可以精確定位導管尖端位置。

表3 兩組新生患兒PICC 置管后并發癥發生率比較（例）

在本研究中，經胸壁B 超定位法應用于新生兒PICC 置管中的試驗組所用的置管操作時間以及異位率較對照組明顯減少，并且試驗組的一次性穿刺成功率明顯高于對照組，這說明經胸壁B 超定位法應用于新生兒PICC 置管是安全有效的并且有利于減輕患兒及患兒家庭的痛苦和醫療花費。另外，PICC 置管后常出現各種形式的并發癥[16]；相關研究表明，新生兒PICC 置管后引起導管相關并發癥的發生率比成人高，為10%～57%[17-19]。在本研究中，應用經胸壁B 超定位法的試驗組的并發癥發生率較低為12.1%，低于對照組的33.3%，并且在穿刺部位發紅出血及靜脈炎發生率上，試驗組顯著低于對照組，這也進一步提示B 超引導下，PICC 對血管刺激小，能夠有效減少PICC 相關并發癥，為今后B 超下引導下PICC 置管提供了理論依據。有研究指出，穿刺部位發紅出血一般多是由于創傷性穿刺、穿刺不當以及穿刺后活動過度等造成的[20]。常規PICC 置管缺乏定位引導，常常估錯穿刺位置或有測量誤差而造成一次性穿刺失敗或異位穿刺，而連續多次的穿刺極易造成局部紅腫[21]。同時新生兒靜脈炎的發生也受多種因素的影響，如新生兒的應激反應敏感性、血管的受損程度、血管的自我修復能力等[22]。相關研究報道，早產或低出生體重的新生兒，機體的免疫調節能力差，置管時受到導管的機械刺激后，其創傷應激反應敏感性加強，而其血管的自我修復能力不足，容易造成血管壁水腫、充血及損傷，且恢復緩慢，易引起靜脈炎的發生[23]。試驗組在應用經胸壁B 超定位法后，提高了穿刺的準確性，減少了穿刺次數，降低了刺激血管的頻率，從而減輕了血管的應激反應，降低了靜脈炎的發生。

綜上所述，經胸壁B 超定位法應用于新生兒PICC 置管中，能顯著提高穿刺準確率，降低異位率，效果明顯，并且并發癥發生率低，尤其在穿刺部位發紅出血及靜脈炎的發生上，其發生率顯著降低，安全性強，在臨床的應用上具有較大的潛能。