高容量血液濾過聯合前列地爾治療新生兒感染性休克合并急性呼吸窘迫綜合征的效果

熊伶俐

四川大學華西廣安醫院兒科，四川成都 638000

感染性休克部分患者則可能導致繼發出現急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），是臨床上嚴重威脅新生兒健康安全的重癥疾病[1]。ARDS 指以肺毛細血管通透性增加、血管彌漫性損傷為主要病理基礎[2]。有研究指出，感染性休克合并ARDS 屬于全身炎性反應綜合征的肺部表現[3]。有學者指出，連續性腎臟替代治療方案是目前治療感染性休克合并ARDS 的重要手段，可有效清除體內炎癥介質因子而起到調控炎性反應目的[4]。高容量血液濾過（high volume hemofiltration，HVHF）是近年來在連續性腎臟替代治療基礎上發展的新型治療方案，在臨床應用中通過該增加置換液量提高清除大中分子溶質的能力[5]。前列地爾是目前臨床中較為常見的治療并改善微循環狀態藥物[6]，但其在治療感染性休克合并ARDS 中的應用仍鮮有報道。筆者選取四川大學華西廣安醫院（以下簡稱“我院”）收治的新生兒感染性休克合并ARDS 患兒作為研究對象，分析HVHF 聯合前列地爾的聯合應用價值及對患兒血清高遷移率族蛋白B1（high mobility group box 1，HMGB1）、基質金屬蛋白酶-9（matrix metalloproteinase-9，MMP-9）水平的影響。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

納入標準：①我院出生的新生兒，出生12 個月內；②符合感染性休克診斷標準[7]；③符合ARDS 診斷標準[8]；④治療后患兒存活；⑤法定監護人對本研究知情并簽署知情同意書。排除標準：①合并出血癥狀；②對使用藥物過敏；③存治療禁忌證；④法定監護人主動申請退出本研究。

1.2 一般資料

將2016 年1 月～2018 年6月我院收治的80 例新生兒感染性休克合并ARDS 患兒依照隨機信封法分為觀察組及對照組，每組40 例。觀察組中男27 例，女13 例；出生時間（5.83±1.32）個月；APACHEⅡ評分（27.38±3.19）分；SOFA 評分（15.56±2.01）分；感染類型：肺部感染24 例，血行感染11 例，尿路感染4 例，其他1 例。對照組中男26 例，女14 例；出生時間（5.91±1.40）個月；APACHEⅡ評分（27.41±3.07）分；SOFA 評分（15.63±2.14）分；感染類型：肺部感染23 例，血行感染10 例，尿路感染5 例，其他3 例。兩組患兒一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.3 方法

所有患兒均進入ICU 病房，給予禁飲禁食、胃腸減壓、解痙、生長抑素抑制胰酶分泌、抗感染及對癥支持治療，并依照患兒氣血分析和呼吸狀態給予機械通氣、氣管插管、高流量面罩吸氧干預。在常規治療干預基礎上入院后24 h 內行血液濾過方案干預治療，采取股靜脈置管，采用AK96 型血液透析機干預，使用AN69HF 空心纖維濾器。采用低分子肝素（揚子江藥業集團江蘇龍鳳堂中藥有限公司，生產批號：20151206）抗凝，并采用前稀釋法進行稀釋處理，對照組采用35 mL/（kg·h）的速率進行濾過，且持續濾過干預72 h，觀察組每日采用6～8 h 的85 mL/（kg·h）速率的高容量血液進行濾過，后依照對照組速率進行干預治療，持續性濾過72 h，且觀察組采用前列地爾注射液（哈藥集團生物工程有限公司，生產批號：20151121）干預治療，使用10 mL 生理鹽水溶解10 μg 前列地爾，靜脈注射2 次/d，連續治療7 d。

1.4 觀察指標

統計兩組治療基本情況包括呼吸機通氣時間、ICU 住院時間。記錄兩組患兒呼吸功能指標變化情況，包括呼吸頻率（RR）、動脈氧分壓（PaO2）、吸入氧濃度（FiO2）、氧合指數（OI）、呼氣末正壓（PEEP）、氣道阻力（AR），并記錄患兒血中炎性反應指標變化水平，包括降鈣素原（PCT）、C 反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）及CD4+/CD8+水平。并采用酶聯免疫吸附試驗法檢測患兒血中HMGB1、MMP-9 水平。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗，組內比較采用重復測量的方差分析，進一步兩兩比較采用LSD-t 檢驗；計數資料采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患兒治療一般情況調查結果

觀察組呼吸機通氣時間及ICU 住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組患兒治療一般情況比較（d，）

表1 兩組患兒治療一般情況比較（d，）

2.2 兩組呼吸功能監測結果

兩組治療前及治療1 d 時RR、PaO2、FiO2、OI、PEEP 及AR 比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），治療3 d 及治療6 d 時觀察組RR、FiO2、PEEP、AR 均低于對照組，PaO2及OI 水平均高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患兒血中炎癥因子檢測結果

兩組治療0 d 及治療1 d 時PCT、CRP、IL-6 及CD4+/CD8+水平差異無統計學意義（P ＞0.05）；治療3 d及治療6 d 時觀察組血中PCT、CRP、IL-6 及CD4+/CD8+水平均低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表2 兩組患兒呼吸功能監測結果比較（）

表2 兩組患兒呼吸功能監測結果比較（）

注：表中t、P 值均為組間比較結果。1 mmHg=0.133 kPa；1 cmH2O=0.098 kPa。RR：呼吸頻率；PaO2：動脈氧分壓；FiO2：吸入氧濃度；OI：氧合指數；PEEP：呼氣末正壓；AR：氣道阻力

表3 兩組患兒血中炎癥因子檢測結果比較（）

表3 兩組患兒血中炎癥因子檢測結果比較（）

注：表中t、P 值均為組間比較結果。PCT：降鈣素原；CRP：C 反應蛋白；IL-6：白細胞介素-6

2.4 兩組患兒血中HMGB1 及MMP-9 水平檢測結果

治療前及治療1 d 時兩組血中HMGB1 及MMP-9水平差異無統計學意義（P ＞0.05）；治療3 d 及6 d時觀察組血中HMGB1 及MMP-9 水平均低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表4。

3 討論

ARDS 是臨床中常見危重疾病，該病的生理病理基礎主要為肺泡上皮細胞受損、血管內皮細胞受損、血管通透性亢進等[9]。膠原組織暴露、血管內皮細胞受損等印度均可能導致血小板附著聚集，并可能進一步激活體內凝血反應鏈，導致免疫球蛋白及纖維蛋白應激增高，并最終導致微循環障礙并形成血栓[10]。有學者指出，感染性休克、重癥感染等因素均可能合并并釋放大量炎癥因子，并導致血管內皮細胞受損，因而感染性休克患者常合并出現ARDS[11]。

有學者發現在休克患者體內常伴隨出現內毒素水平異常，而采用HVHF 對患者干預后可有效去除體內內毒素，并顯著改善患者心排出量、動脈壓及心室功能[12]。采用HVHF 對患者干預后可有效清除體內水溶性毒素，并有效改善其血液動力學指標[13]。研究發現隨著血液置換量的增加患者預后及存活率均顯著改善，即采用HVHF 治療后可顯著改善治療感染性休克合并ARDS 的效果[14]。前列地爾又稱為前列腺素E1，有研究指出前列地爾可有效保護肺損傷組織，其機制可能與前列地爾可有效抑制肺內中性粒細胞聚集和活化，且具有較高的選擇性有關[15]。此外，前列地爾可有效提高中性粒細胞細胞內炎癥因子水平，抑制白細胞介素、腫瘤壞死因子等表達，下調核因子-κB（NF-κB）活性，抑制血小板活化和聚集，減少血栓素A2 產生。前列地爾可有效改善ARDS 患者氧合水平并降低肺動脈壓，具有較高的臨床應用價值[16]。

表4 兩組患兒血中HMGB1及MMP-9 水平檢測結果比較（ng/dL，）

表4 兩組患兒血中HMGB1及MMP-9 水平檢測結果比較（ng/dL，）

注：表中t、P 值均為組間比較。HMGB1：高遷移率族蛋白B1；MMP-9：基質金屬蛋白酶-9

HMGB1 是真核細胞中廣泛存在的非組蛋白，也是體內重要的晚期炎癥因子，在炎癥性疾病發生發展過程中起到十分重要的作用，并可能導致感染性休克、全身炎性反應及ARDS 等疾病的發生發展[17]。新生兒感染性休克合并ARDS 患者體內常處于過度氧化應激狀態，導致體內大量單核細胞和上皮細胞被激活，大量合并并分泌HMGB1，進一步激活白細胞介素和腫瘤壞死因子等炎癥因子，而炎癥因子則可能進一步加速HMGB1 分泌，導致惡性循環[18-21]。MMP-9 是人體內基質金屬蛋白酶家族重要成員，在細胞外基質的降解過程中MMP-9 起到十分重要的作用[22-23]。新生兒感染性休克合并ARDS 患者肺組織內MMP-9 表達水平異常增高，將進一步降低肺部血管內皮細胞中明膠酶，導致血管通透性增加，使炎癥細胞更易破壞上皮層或基底膜到達炎性部位，導致毛細血管通透性增加，加重患者病情[24]。

觀察組呼吸機通氣時間及ICU 住院時間均短于對照組，治療3 d 及治療6 d 時觀察組患兒RR、FiO2、PEEP、AR 均低于對照組，PaO2及OI 水平均高于對照組。此外治療3 d 及治療6 d 時觀察組患兒血中PCT、CRP、IL-6 及CD4+/CD8+水平均低于對照組，且HMGB1及MMP-9 水平均低于對照組。分析認為，感染性休克合并ARDS 患兒采用HVHF 聯合前列地爾治療后可有效治療患兒氮質血癥，糾正酸堿平衡紊亂，有效維持患兒體內液體平衡，并可快速有效清除體內炎癥介質和毒素，調節免疫系統，改善患兒氣管損傷及功能障礙等癥狀，有效降低患兒體內炎癥因子水平及肺損傷程度，并降低患兒血中HMGB1、MMP-9 水平。

綜上所述，采用HVHF 聯合前列地爾治療新生兒感染性休克合并ARDS 患兒，可有效提高傳統方案的臨床療效，并改善患兒肺功能及體內炎癥狀態，降低血中HMGB1 及MMP-9 水平。