紅細(xì)胞體積分布寬度對STEMI 患者術(shù)后心肌灌注水平及近期預(yù)后的預(yù)測價(jià)值

李 珂 王 燕 吳 鏡 王小琦 張 震

1.成都市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)部，四川成都 610000；2.成都市金牛區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川成都 610000；3.成都市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科，四川成都 610000

急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）屬于一類發(fā)病率和致死率均較高的冠脈硬化型心臟病，而經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是首選方案[1]。據(jù)數(shù)據(jù)顯示，未接受PCI 治療的STEMI 患者在住院后的死亡率大約是12%，而實(shí)施PCI 治療的患者死亡率僅為1.8%[2-3]。因此，及時(shí)實(shí)施PCI，能夠較好地保護(hù)心肌細(xì)胞，抑制患者左心室重構(gòu)，幫助其緩解胸痛等有關(guān)癥狀，最終可有效減少死亡。然而，部分接受PCI 治療的患者術(shù)后因?yàn)橹委熜Ч患演^容易出現(xiàn)無復(fù)流等癥狀而影響心肌灌注水平，甚至造成不良的生存預(yù)后。而引起此種不良生存預(yù)后的原因主要與機(jī)體的內(nèi)環(huán)境有關(guān)。紅細(xì)胞體積分布寬度（RDW）是血液學(xué)監(jiān)測指標(biāo)之一，其以往主要用于對貧血患者的診斷。近年來的報(bào)道指出，RDW 水平的高低還可能與炎性反應(yīng)以及氧化應(yīng)激等癥狀密切相關(guān)，同時(shí)能夠提示心臟病患者的不良預(yù)后[4]。本文目的在于分析RDW 對STEMI 患者術(shù)后心肌灌注水平及近期預(yù)后的預(yù)測作用，以期更好地服務(wù)臨床診治，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年1 月～2018 年1 月于成都市第三人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）治療的首發(fā)急性STEMI 患者138 例進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合《中國急性ST 段抬高型心肌梗死診斷治療指南》中對STEMI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②發(fā)病時(shí)間＜12 h，且典型胸痛癥狀的持續(xù)時(shí)間≥30 min；③≥2 個(gè)連續(xù)性心電導(dǎo)聯(lián)中的ST 段抬高值≥0.1 mV；④患者家屬已對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①接受藥物保守性治療亦或是轉(zhuǎn)至外科治療；②有左心室肥厚癥狀；③貧血；④有惡性腫瘤或其他血液類疾病；⑤有嚴(yán)重的感染性或免疫類疾病。術(shù)后90 min 與入院時(shí)比較，患者心電圖的T 段抬高之和降低≥70%記為完全ST 段回落。按照是否符合完全ST 段回落將患者分成觀察組（無復(fù)流，術(shù)后心電學(xué)指標(biāo)未符合完全ST 段回落，47 例）和對照組（正常復(fù)流，術(shù)后心電學(xué)指標(biāo)符合完全ST 段回落，91 例）。本研究得到我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

為兩組患者進(jìn)行心肌梗死溶栓治療試驗(yàn)（TIMI），其中0 級為血管閉塞，遠(yuǎn)端未出現(xiàn)前向血流；1 級為造影劑可部分通過閉塞區(qū)域，但無法充盈遠(yuǎn)端的血管；2 級為造影劑能完全充盈冠脈的遠(yuǎn)端，但充盈和清除的速度相對正常冠脈延緩；3 級為造影劑能完全而迅速地充盈遠(yuǎn)端血管，且被迅速清除。在入組后晨間抽取兩組患者的空腹靜脈血3 mL，給予10 min 3000 r/min 的離心之后提取血清，離心半徑為12.5 cm，選擇邁瑞6800 血液分析儀對各組患者的RDW 進(jìn)行檢測，利用美國的貝克曼AU5800 全自動生化分析儀對超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）進(jìn)行檢測，操作遵照試劑盒（生產(chǎn)批號：20161104）中的說明書步驟進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后通過復(fù)診或電話隨訪1 年，比較兩組臨床指標(biāo)，主要包括RDW、hs-CRP 及PCI 術(shù)后梗死有關(guān)動脈至TIMI 血流3 級比例，分析RDW 及hs-CRP 對PCI術(shù)后無復(fù)流的預(yù)測效果，比較不同RDW 患者的無復(fù)流、生存預(yù)后及不良心血管事件（MACEs）發(fā)生率的情況。其中生存預(yù)后包含：①復(fù)發(fā)心肌梗死；②靶血管血運(yùn)重建；③死亡。MACEs 包含：①心源性死亡；②非致死型心肌梗死；③靶血管再次血運(yùn)重建。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較

兩組年齡、性別、體重指數(shù)和高血壓病、糖尿病、吸煙比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。觀察組的RDW 及hs-CRP 水平明顯高于對照組，PCI 術(shù)后梗死有關(guān)動脈至TIMI 血流3 級比例明顯低于對照組（均P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較（）

注：RDW：紅細(xì)胞體積分布寬度；hs-CRP：超敏C 反應(yīng)蛋白；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；TIMI：心肌梗死溶栓治療試驗(yàn)

2.2 RDW 及hs-CRP 對PCI 術(shù)后無復(fù)流的預(yù)測

ROC 曲線分析發(fā)現(xiàn)，RDW 對PCI 術(shù)后無復(fù)流的預(yù)測效果較hs-CRP 更好，其中RDW 的曲線下面積為0.794（95%CI：0.587～0.849，P=0.021），以最大 約登指數(shù)進(jìn)行計(jì)算的診斷閾值為14.48%，預(yù)測無復(fù)流的敏感度為71.24%，特異度為83.88%。hs-CRP 的曲線下面積為0.688（95%CI：0.420～0.897，P=0.043），以最大約登指數(shù)進(jìn)行計(jì)算的診斷閾值為93.27 mg/L，預(yù)測無復(fù)流的敏感度為65.18%，特異度為79.23%。見圖1。將RDW=14.48%作為最佳截?cái)帱c(diǎn)，其中RDW≥14.48%共52 例，RDW＜14.48%共86 例。

圖1 RDW 及hs-CRP 對PCI 術(shù)后無復(fù)流的預(yù)測

2.3 不同RDW 患者的無復(fù)流、MACEs 發(fā)生率及生存預(yù)后比較

RDW≥14.48%組的無復(fù)流及MACEs 發(fā)生率明顯高于RDW＜14.48%組（均P ＜0.05）；兩組的生存預(yù)后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

3 討論

當(dāng)前，STEMI 已逐漸成為威脅我國居民生命安全的一個(gè)主要疾病殺手，對患者的生存預(yù)后造成了極大的威脅[6-8]。應(yīng)盡早為患者開通梗死有關(guān)動脈，幫助恢復(fù)心肌的血流，優(yōu)化心肌灌注，從而改善其生存預(yù)后及生活質(zhì)量[9]。PCI 已得到較為廣泛的應(yīng)用，但STEMI患者在經(jīng)過PCI 治療后，部分患者能夠得到較為積極的預(yù)后，但也存在少數(shù)患者由于機(jī)體的炎癥或心肌細(xì)胞的氧化應(yīng)激反應(yīng)等因素而影響其心肌內(nèi)血流的正常灌注，可能出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象，嚴(yán)重時(shí)可能發(fā)生惡性心律失?；蝾B固型心力衰竭，甚至直接導(dǎo)致猝死等惡性不良事件。

紅細(xì)胞作為血液當(dāng)中含量最多的一種有形成分，其也是血液運(yùn)輸氧氣的一個(gè)重要媒介。RDW 主要是通過儀器測量而獲得，是衡量外周血內(nèi)紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的參數(shù)，主要可對患者機(jī)體內(nèi)紅細(xì)胞自身體積大小的均勻情況進(jìn)行評判[10-11]。hs-CRP 是急性時(shí)相蛋白，其在機(jī)體遭受損傷或入侵后因炎癥刺激而由肝細(xì)胞合成，通常在炎癥開始后數(shù)小時(shí)即可升高，但可伴隨病變消退亦或是組織結(jié)構(gòu)的功能恢復(fù)而逐漸降低到正常水平。本研究結(jié)果顯示，觀察組的RDW 及hs-CRP水平明顯高于對照組，PCI 術(shù)后梗死有關(guān)動脈至TIMI血流3 級比例明顯低于對照組，且PCI 術(shù)后梗死有關(guān)動脈至TIMI 血流3 級比例更低。分析原因，STEMI發(fā)生后，機(jī)體內(nèi)的粥樣硬化型斑塊逐漸發(fā)生破裂，進(jìn)而使血管內(nèi)皮下的有關(guān)膠原暴露，同時(shí)激活了炎性反應(yīng)過程，導(dǎo)致hs-CRP 水平明顯升高，而后紅色血栓產(chǎn)生，血液內(nèi)的紅細(xì)胞被大量破壞，經(jīng)由一系列生化反應(yīng)使骨髓中新生幼稚紅細(xì)胞不斷增多，而在檢測外周血液時(shí)，紅細(xì)胞的體積大小表現(xiàn)不均，最終RDW水平變高[12-13]。而對于無復(fù)流而言，缺血及再灌注損傷通常是其重要的一個(gè)病理生理性環(huán)節(jié)，有關(guān)機(jī)制是機(jī)體內(nèi)的動脈粥樣型硬化斑塊的碎片和血栓等物質(zhì)產(chǎn)生的機(jī)械阻塞，及血管自主調(diào)節(jié)性通路的變化和外源型凝血途徑的激活，血液內(nèi)白細(xì)胞的黏附性聚集和微循環(huán)的缺血狀態(tài)，以及縮血管類物質(zhì)的不斷釋放等。此過程進(jìn)一步加劇了血管內(nèi)炎性反應(yīng)狀態(tài)，最終進(jìn)一步提升了觀察組的RDW 及hs-CRP 水平。王洪敏等[14]、陶波等[15]報(bào)道指出，RDW 水平的升高可能與機(jī)體內(nèi)的氧化應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。同時(shí)本研究ROC 曲線分析發(fā)現(xiàn)，RDW 對PCI 術(shù)后無復(fù)流的預(yù)測效果較hs-CRP更好，同時(shí)RDW≥14.48%組的無復(fù)流比例明顯高于RDW＜14.48%組，MACEs 發(fā)生率亦高于RDW＜14.48%組，提示RDW 對STEMI 患者術(shù)后的心肌灌注水平以及近期預(yù)后具有較高的預(yù)測價(jià)值?？赡苁且?yàn)镽DW能夠較好地反映血液內(nèi)紅細(xì)胞的體積大小等情況，可用于對貧血進(jìn)行診斷，而對心肌灌注水平較弱亦或是近期預(yù)后較差的患者而言，其心肌細(xì)胞存在一定的血供異常等癥狀，因此監(jiān)測RDW 有助于評價(jià)患者的心肌功能。有報(bào)道證實(shí)，RDW 能夠較好地預(yù)示心力衰竭患者亦或是穩(wěn)定型心絞痛患者的臨床預(yù)后[16-18]。研究發(fā)現(xiàn)，RDW 對于急性冠脈綜合征患者的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測后顯示的敏感度及特異度均較高[19]。雖然本研究發(fā)現(xiàn)不同RDW 水平的生存預(yù)后差異不顯著，原因可能與單個(gè)項(xiàng)目的樣本量較少有關(guān)，但由于RDW≥14.48%組MACEs 發(fā)生率明顯更高，因此也提示RDW 對患者的近期預(yù)后預(yù)測價(jià)值較好。這在國外Niccoli 等[20]、Tun?ez 等[21]的報(bào)道中也有類似的結(jié)論證實(shí)。

表2 不同RDW 患者的無復(fù)流、MACEs 發(fā)生率及生存預(yù)后比較

綜上所述，RDW 對STEMI 患者術(shù)后的心肌灌注水平以及近期預(yù)后的預(yù)測價(jià)值較高，臨床上可通過早期監(jiān)測RDW 水平，從而更好地評估并判斷患者的預(yù)后情況，最終有助于選擇更加科學(xué)的治療方案。