基于數據挖掘分析沈舒文教授治療泄瀉組方規律

鄭漫漫 楊志宏

1.陜西中醫藥大學第一臨床醫學院中醫系，陜西咸陽 712000；2.陜西中醫藥大學附屬醫院沈舒文名醫工作室，陜西咸陽 712000

沈舒文，全國名老中醫，二級教授，博士研究生導師，第四、五、六批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，國家中醫藥管理局脾胃病重點學科帶頭人。沈教授潛心鉆研醫術，形成自己獨特的診療特色[1]。沈教授治泄遵《內經》“濕盛則濡瀉”“清氣在下，則生飧泄”之理論[2-3]，認為脾虛是發病的先決條件，脾胃為后天之本，以運為健，喜燥惡濕。李中梓在《醫宗必讀·泄瀉》中提出燥脾即“土德無漸……故瀉皆成于土濕，濕皆本于脾虛……虛而不培……經云：虛者補之是也”，提出脾虛當補。若中州脾虛乏運，水谷精微轉輸不及，水反為濕，谷反為滯，則發生泄瀉，故治療始終將健脾益氣放在首位，從肝脾腎論治[4-5]。治病以求本，配合甘溫補中、理氣止痛、溫腎暖脾、澀腸止瀉之法，體現中醫之整體觀念，達到事半功倍之效果[6]。

泄瀉，祖國醫學有“飧泄”“注下”“下利”之稱謂，主要表現為排便次數增多，糞質稀薄或完谷不化，甚至泄下如水樣。西醫涉及表現為大便次數增多及大便性狀改變的疾病。沈教授治泄深有體會，跟師學習中，獲益匪淺，現借用中醫傳承輔助平臺，總結其臨床用藥規律。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集2016 年1 月～2018 年12 月于陜西中醫藥大學附屬醫院名醫工作室及陜西中醫藥大學第二附屬醫院名醫館治療的泄瀉病例，共篩選處方192 首。

1.2 納入標準

①符合中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫內科病證診斷療效標準》[7]；②西醫診斷標準：涉及病種均參考第9 版《內科學》[8]診斷標準；③病例的四診信息及處方書寫完整無誤，中藥名稱規范及用量標注明確；④患者的姓名、性別等基本資料均有明確記載；⑤嚴格確保病例的真實性與有效性。

1.3 排除標準

①合并有心、肺、肝、腎等其他嚴重的全身疾病；②妊娠期及哺乳期婦女。

1.4 中藥名稱的規范

根據《中國藥典》[9]及《中藥學》[10]，對藥名進行規范，如“附子、烏頭”統一為“熟附片”等；由于炮制方法不同，保留其原有炮制方法，如炒白術、酒大黃等；對于同一藥材的不同用藥部位，仍保留其藥名，如“紫蘇葉”“紫蘇梗”等。

1.5 數據錄入

在“中醫傳承輔助平臺（V2.5）”[11]（由中國中醫科學院中藥研究所提供）“臨床采集”中的“四診信息”“診斷治療”等模塊中錄入病例信息，采用一人錄入一人審核制度，確保數據的精確性，建立泄瀉醫案數據庫。

1.6 數據分析

利用中醫傳承輔助平臺中的關聯規則Apriori 算法[12]、改進的互信息法、復雜系統熵聚類等方法，通過“統計報表”中的“醫案統計”對病例信息進行統計，再通過“數據分析”中的“醫案分析”與“方劑分析”兩大模塊對用藥規律進行數據挖掘，結合Excel 制作表格。

2 結果

2.1 一般資料分析

2.1.1 年齡分布情況

130 例泄瀉患者，年齡分布結果：14～＜25 歲11 例，25～＜35 歲27 例，35～＜45 歲37 例，45～＜55 歲25 例，55～＜65 歲21 例，65～＜75 歲6 例，75～＜85 歲3 例。

2.1.2 性別分布情況

130 例泄瀉患者，男79 例，女51 例。

2.1.3 西醫病種及病程分布情況

130 例患者涉及4 種西醫疾?。ň哂心c鏡診斷報告），包括腸易激綜合征、慢性腸炎、腸功能紊亂、潰瘍性結腸炎；病程參考第9 版《內科學》[8]，有32 例急性腹瀉（＜4 周），98 例慢性腹瀉（≥4 周）。

2.2 研究結果分析

2.2.1 藥物頻次、性味歸經、中醫證候

2.2.1.1 藥物頻次 對192 首處方中的170 味中藥進行統計分析，借助Excel 表，將使用頻次從高到低排序，其中前11 味中藥用藥頻次≥80 次，為高頻藥物。見表1。

表1 藥物頻率≥80 次

2.2.1.2 中藥四氣五味統計 對用藥四氣五味進行統計可知：四氣以溫、平、寒性藥物最多，其次為熱性及涼性藥物，其中溫性藥物出現1482 次，平性藥出現577 次，寒性藥出現424 次；五味以辛、苦、甘味出現最多，其次為酸、澀、咸味，其中辛味藥占1492 次，苦味藥占1419 次，甘味藥占1047 次。

2.2.1.3 中醫證候頻次統計 分析可知，沈教授臨床辨證以肝旺脾虛證、脾腎陽虛證及脾虛濕盛證居多。見圖1。

圖1 泄瀉證候及頻次統計

2.2.2 基于關聯規則分析的方劑組方規律

2.2.2.1 根據關聯規則挖掘方劑組方用藥模式及頻次進入數據庫，選擇“數據分析”，中醫疾病輸入“泄瀉”，然后查詢，選擇“組方規律”分析，設置“支持度個數”為110、“置信度”為0.95，檢索到27 條結果，借助Excel 表，按出現頻次從大到小排列，居前16 的如下。見表2。

表2 基于關聯規則分析的方劑組方用藥模式頻次表（支持度為110）

2.2.2.2 根據關聯規則挖掘方劑組方規則 對用藥模式進行“規則分析”，設置置信度＞0.95，可得14 條結果。見表3。

表3 基于關聯規則分析的方劑組方規則分析（置信度為0.95）

2.2.3 基于復雜熵層次聚類的組方規律分析

2.2.3.1 基于復雜系統熵聚類的藥物核心組合 設置相關度為4，懲罰度為2，進行“聚類”“提取組合”，得到核心組合。見表4。

表4 藥物核心組合

2.2.3.2 基于熵聚類的新方組合 通過無監督的熵層次聚類方法獲得新處方4 個。見表5。

3 典型病案

患者，女，46 歲，2019 年1 月24 日以“反復腹痛腹瀉半年”為主訴就診于沈舒文名醫工作室。訴半年前無明顯誘因出現腹痛腹瀉，大便呈稀水樣，3～4 次/d，便前腹痛，瀉后痛減，每遇受涼及情緒變化時加重，無黏液膿血，行腸鏡檢查示：直腸息肉（息肉鉗除術后）。經口服止瀉藥后癥狀仍反復發作。舌淡苔白，脈弦細。西醫診斷：腸易激綜合征；中醫診斷：泄瀉，辨證：肝旺脾虛、腸失固攝。方藥：熟附片12 g（久煎）、干姜12 g、黨參15 g、炒白術15 g、白芍30 g、陳皮12 g、防風10 g、補骨脂15 g、肉豆蔻10 g、炙甘草5 g。10 付，水煎服，共服2 周。二診（2019 年2 月14 日）訴服藥后腹痛明顯緩解，現大便基本成形，1～2 次/d，余無明顯不適。舌淡紅苔薄白，脈弦細?；颊甙Y狀好轉，效不更方，繼守前方服15 付。隨訪3 個月癥狀未再發作。

表5 基于復雜熵聚類治療泄瀉的可能新處方

4 討論

4.1 用藥規律分析

對192 首處方中的170 味中藥分析表明，出現頻次≥80 次的11 味中藥分別是炒白術、炙甘草、木香、陳皮、黨參、補骨脂、白芍、肉豆蔻、干姜、烏梅、防風，具有甘溫補中、健脾益氣、理氣止痛、澀腸止瀉等功效。參考第10 版《中藥學》[13]可知，補虛藥5 味，其中補氣藥3 味，補陽、補血藥各1 味；理氣藥、收澀藥各2 味；溫里藥、解表藥各1 味，防風雖屬解表藥，但取其升清燥濕、止痛止瀉之效，用于脾虛濕盛之泄瀉；這些藥物四氣五味多以辛、甘、溫、平為主。沈教授認為脾虛是發病之先決條件，同時與肝、腎密切相關，故在治療中始終將健脾益氣放在首位，同時注重調理脾胃與肝腎的關系，對肝旺犯脾者配痛瀉要方（白術、白芍、陳皮、防風）以補脾柔肝、祛濕止瀉；對脾腎陽虛、火不暖土之五更瀉取四神丸之補骨脂、肉豆蔻以溫腎暖脾、澀腸止瀉，寒盛者還可加干姜以溫中散寒；氣滯者配木香、陳皮理氣健脾；久泄不止者配烏梅斂肺澀腸。

4.2 藥對關聯分析

根據所錄方劑實際數量設置“支持度個數（藥物組合在所選處方中出現的頻次）”為110、“置信度（‘->’左邊為A，右邊為B，即當A 藥物出現時B 藥物出現的概率）”為0.95 所得分析結果，統計出14 條數據，常用的有7 味中藥，組成治療泄瀉最常用的核心組合。當肉豆蔻出現時，有99.16%的處方會同時出現補骨脂，其余結果以此類推。本研究所涉及藥物以理氣健脾、溫補脾腎為主，其中使用頻率最高的為肉豆蔻與補骨脂，亦體現沈教授治泄以健脾益氣為主，同時注重肝腎同調，久泄者則配澀腸止瀉藥。

4.3 聚類分析

新方1、3 相似，以莪術、川楝子、補骨脂為共同之藥，同時配伍溫補脾腎及澀腸止瀉之藥，用于脾腎陽虛證；新方2 以地錦草、赤石脂為主，同為收斂止血之品，并配伍補氣升陽、溫腎止瀉藥，主治潰瘍性結腸炎之黏液膿血便患者，同時還配側柏葉、地榆炭以增強止血之力；新方4 用于泄瀉兼有脘腹脹痛、積滯內停、里急后重之癥，采用通因通用法，體現沈教授縱擒宣攝之思想[5]，前三藥行氣通便，導滯攻下，推蕩積滯，使食積去而泄自止，縱而宣之，以防閉門留寇[14-15]。

泄瀉長期不愈易產生焦慮抑郁，使患者生活質量下降，不利于人們的身心健康及社會進步[16-18]。而中醫藥在緩解臨床癥狀、提高機體免疫力、扶助正氣等方面發揮獨特的優勢，受到廣泛關注。本研究旨在通過大數據挖掘，為名老中醫隱性經驗的闡述提供客觀的分析方法，把部分隱性知識中的內在規律展現出來，從而完成對名老中醫學術思想的延續與傳承，使中醫學隱性知識顯性化。