長期護理保險對居民家庭生活的影響

李 焱 張 瑜

摘要：目前，我國正處于老齡化的高速進程中。我國政府高度重視失能老人的長期護理問題，多次提出建立長期護理保險體系，并在15個城市開展試點工作。本文旨在梳理國外長期護理保險制度實施的先進經驗，總結國內長期護理保險的試點現狀和不足，分析長期護理保險對我國居民家庭生活的影響，并為建立健全長期護理保險體系提出建議。

關鍵詞：長期護理保險;居民家庭生活;供需

一、研究背景

據國家統計局發布的統計數據顯示，截至2015年底，我國65歲及以上人口已達1.44億人，占總人口的10.5%，且每年以1000多萬人的速度在增加。來自全國老齡工作委員會辦公室的數據顯示，2017年，我國60歲以上的老年人口已達2.4億，占總人口比例達到17.3%。據預測，到2030年，60歲以上人口占比將達25%左右。到2050年前后，中國老年人口數將達到峰值4.87億，占總人口的34.9%。這意味著30年后，每3個人中就有1個老年人。

個體步入老年階段后，勞動能力逐漸減弱乃至喪失自理能力，大部分老年人創造財富的能力減弱，伴隨身體狀況弱化的還有心智水平，不僅需要來自家人的生活照料、精神安慰和引導，還給家庭帶來了沉重的人力成本和經濟負擔，也給政府的施政方針帶來了考驗。在這一時代和社會背景下，長期護理保險的存在不僅能保障失能老年人的基本生活質量和尊嚴，減輕家庭的照護負擔，傳承敬老愛老的民族傳統美德;同時，還能維護社會和諧發展，推動養老產業的發展和國民經濟的振興。

總結前人的研究，長期護理保險（Long TermCareInsurance，LTCI）可以被概括為，當被保險人失去或者部分失去生活自理能力，需要接受基本生活照料和（或者）專業醫療照護時，為其因此產生的費用提供補償的保險機制。本文旨在梳理國外長期護理保險制度實施的先進經驗，總結國內長期護理保險的試點情況，分析長期護理保險對我國居民家庭生活的影響，并為建立健全長期護理保險體系提出建議。

二、文獻綜述

長期護理保險最早于20世紀70年代在美國出現，此后其他國家相繼效仿。2016年6月，我國在重慶、上海、青島等15個市展開長期護理保險試點工作。以下主要分析國外長期護理保險制度實施的先進經驗，以及我國開展試點工作時的現狀和成效。

（一）國外長期護理實施經驗和發展狀況

1.德國

在參保對象方面，德國實行強制參保：凡是參加法定醫療保險的公民都必須參加社會護理保險，并且自行繳納保費。法定醫療保險是全民參加的。對于困難群體，即由于各種原因沒有支付能力的特殊人群，其保費由國家財政提供。全民納保制度，加之國家財政對困難群體的覆蓋，使近90%的德國人參加了社會護理保險。

在資金來源方面，在職人員的保險費用由個人和用人單位各負擔一半，已退休人員的保險費用由個人和養老保險機構各負擔一半。對于特殊群體，如領取失業救濟金、生活費用補貼等補助的人員，保險費用無須個人承擔，由國家財政支付。交保費不受年齡、健康狀況的影響，但是與被保險人收入、是否擁有子女相關。擁有子女的被保險人其保險費率低于無子女的被保險人，筆者認為，此舉除倡導培養子女成年后的支付和照護能力，也為大力倡導居家照護提供了支持。

在提供護理服務方面，有居家照護和機構照護兩種形式。提供護理服務的一大難題是人力資源。德國的制度大力提倡和支持居家照護，尤其是由家人自行照料。居家照護可以獲得更多政策優惠，而選擇機構照護則面對較為嚴格的審核;由家人自行照護的情況，對提供照顧的家庭成員給予現金補助，補助不需納稅、不限用途。此舉不僅使失能人士受到來自家人的照護和關懷，還使提供照料者獲得一定的現金收入，以維持家庭生活水準;同時有利于節省給付成本。在接受長期照顧保險給付的德國民眾中，2/3選擇居家照護，1/3則選擇機構照護。德國長期照顧保險的另一個特點是，服務內容多樣化、人性化，其形式包括“機動式照護（居家照護）、部分機構式照護/短期照護或是全機構式照護”。

在保險償付方面，被保障人需承擔一部分護理支出。被保障人需承擔護理支出的25%～50%，選擇居家照護的被保障人比選擇機構照護的被保障人自行承擔的費用比例低。筆者認為，此舉同樣是為大力倡導居家照護提供支持。另外，保險償付的形式多種多樣，投保人可以根據自身需求，選擇資金、服務、實物、技術等償付方式。

在基金運營方面，長期護理保險的運營由國家監督，政府相關機構負責組織，長期護理保險基金會運營。而且，長期護理保險基金會具有獨立的法人資格。

2.日本

在參保對象方面，日本和德國一樣實行強制參保原則，不同點是，日本規定40歲以上的日本國民必須投保長期護理保險（日本稱為“介護保險”），并且只允許40歲以上的日本國民投保介護保險。此外，由于護理資源有限，日本將參保對象分為65歲及以上者和40～65歲者兩類：（1） 65歲及以上者護理需求率高，需求急迫，申請護理即可獲得護理服務;（2 ）40～65歲者申請護理服務時，審核條件相對嚴苛。

在資金來源方面，保險費用由個人和各級政府各承擔一半，低收入者只需繳納標準保險費的一部分，由日本政府支付調劑金以覆蓋特殊人群的部分保費。

在提供護理服務方面，有設施護理、居家照護、地區緊密型服務和預防性介護服務。日本介護服務以護理服務為主，對現金給付的審核條件較嚴格。此制度背后可能的原因有：（1）避免現金被挪用;（2）避免給付現金導致女性受到鼓勵而留在家中成為全職主婦;（3）將提供照護服務的工作留給各級政府，以此鞭策政府持續完善服務。

在保險償付方面，被保障人需承擔一部分護理支出。被保障人需承擔護理支出的25%～50%，選擇居家照護比選擇機構照護自行承擔的費用比例低。筆者認為，此舉同樣是為大力倡導居家照護提供支持。另外，保險償付的形式多樣，投保人可以根據自身需求，選擇資金、服務、實物、技術等償付方式。

在基金運營方面，日本照護保險制度的一大特點是，基層政府機構是實際運營者，中央政府作為統籌方制定框架性的規則和制度，同時作為協作方為各級政府提供一定的支持，包括財政支持。

3.韓國

在參保對象方面，韓國長期護理保險同樣是強制參保、全民參保。與德國不同的是，雖然全體公民都需要繳納長期護理保險，受到長期護理保險保障的對象卻僅限于65歲以上的公民，以及不足65歲患有老年疾病的公民。而且，不足65歲患有老年疾病的公民需滿足一定的條件才能獲得長期護理服務。

在資金來源方面，韓國長期護理的保險費由個人、雇主公司、保險公司支付，國家財政提供支持。職工參保者，個人支付部分約占個人收入的0.1%，其中，雇主和個人各支付50%。特殊群體，如最低生活保障領取者，由保險公司支付其保險費用。國家對這部分由保險公司負擔的費用給予財政支持，約為該筆費用的20%。

在提供護理服務方面，服務形式包括：居家照護、機構照護和特別現金支付。居家照護由專業照護和護理人員上門提供日常生活和健康護理服務及所需相關設備，如沐浴服務、口腔清潔、健康教育和訓練以及攜帶上門的相關儀器。其目的不僅在于提供目前生活的照護，還在于教授知識和進行訓練以維持甚至提高其自理能力。機構照護是入住護理機構接受護理。韓國主要以以上兩種形式的照護為主。特別現金支付條件較嚴格，只為偏遠地區、無法獲得機構服務的被保障人提供現金給付。

在保險償付方面，根據接受的護理服務形式不同，被保障人個人支付不同比例的費用。居家照護服務由個人承擔費用的15%，機構照護服務由個人承擔費用的20%，特殊人群承擔的比例更低。

在基金運營方面，政府的福利部門在制定政策、統籌管理時占主導地位，其下屬保險管理公司具體運營和實施工作。與日本相同的是，政府部門同時提供包括財政支持在內的各種公共資源作為支持。

（二）國內長期護理試點的現狀和不足

為應對老齡化趨勢，提高人民生活幸福指數，我國政府多次提出積極引入和發展長期護理保險、建立社會性長期護理保險制度的構想。2016年6月，人力資源和社會保障部在重慶、上海、青島等15個城市展開長期護理保險試點工作;2017年2月公布的《國務院關于印發“十三五”國家老齡事業發展和養老體系建設規劃的通知》明確鼓勵保險公司開發、開展社會性長期護理保險業務。截至2018年3月，15個試點城市均已出臺相關政策文件。

通過分析政策文本，本文總結出15個試點地區的工作開展現狀如下。

從參保對象方面看，大部分地區（上海、青島等少部分地區）僅將城鎮居民或城鎮職工居民納入參保范圍，而將農村居民排除在外。同時，除青島外的14個地區將重度失智居民排除在參保對象之外。筆者認為，此現狀存在兩個問題：（1）重度失智老人明顯需要很大程度的支持，無論是護理服務還是資金給付支持，然而，重度失智人群未被保險制度覆蓋（2）農村居民生活和醫療條件整體較城市居民差，保健意識和條件不足，更容易在年老后患病，加之農村外出務工人員多，更增加了農村老年人對長期照護保險服務的迫切需求。我國可以借鑒發達國家的先進制度，擴大保障覆蓋面積;針對廣大農村和偏遠地區，通過增加保障給付的多樣性和靈活性.盡可能降低開展難度，節約成本，也就可以惠及更多地區和人群。

從保障范圍方面看，我國試點城市的保障范圍還不夠廣泛。除廣州、重慶、蘇州以及基本生活護理外，其他城市主要提供醫療護理方面的服務和設備、耗材費用。在實際實施過程中，被實施的護理項目有沐浴、擦身、口腔清潔、洗頭、洗臉、清洗手足耳、床鋪整理、理發剃須、剪指甲、翻身、清潔會陰、拍背、喂飯（水）、曬太陽、打掃和整理房間等。每個試點城市開展的護理服務不相同，并且只涵蓋上述項目中的一部分。對比德國、日本和韓國的現狀，我國試點城市缺乏全面的生活照護、預防性照護及教育和訓練、心理健康支持，還需從服務的多樣化、人性化以及居民選擇的自由化方面加以完善。

在保費方面，15個試點城市的費率不統一。齊齊哈爾、廣州、安慶、上饒4個城市采取定額繳納。其他同時涵蓋城鎮職工和居民的城市，對城鎮職工和居民采取不同費率。各地區自行制定收費政策的做法無疑增加了長護服務開展的靈活性，有利于其普及，并且兼顧了我國東西地區、城鄉地區間經濟水平的差異。而德日韓三國均采取了全國統一的收費標準。全國統一繳費標準的優勢是便于在全國范圍內統籌和監管，提高制度執行的長遠效率。所以，我國長護制度的費率統一程度是值得進一步思考的問題。

在籌資方面，資金主要來源于基本醫療保障制度，缺乏獨立的資金來源和籌資體系。此方面需要進一步完善。

三、我國長期護理保險的供需現狀

據報道，來自青島的陳女士今年73歲，入住青島中康頤養護理院。3年前，陳女士突發腦出血，每月的醫療費用約3 000元。申請長護險后，按照政策陳女士每月可以報銷90%的醫療費用，自負費用僅300元左右。此外，在護理院陳女士還受到專業的護理照護。

目前，我國長期護理保險包括商業性長護險和社會性長護險。商業性長護險由保險公司運作，公民自愿自行購買，出險后以現金形式給付。在經營管理和提供服務方面，力量薄弱，尚不完善，存在核保慢、索賠手續復雜、等待期長等問題。我國社會性長護險處于探索階段，僅試點地區開展了社會性長護險。特點是政府統籌、籌資、主導實施，盡量覆蓋全國公民。

關于老年人對長護保險需求的微觀調查顯示，老年人更傾向于選擇和信任社會性長護險。而且，老年人對護理服務形式的給付同樣看中，這反映了僅提供現金給付是不夠的。老年人期待靈活性、多樣性、人性化的護理服務，能涵蓋日常生活、醫療護理、預防保健、心理關懷等各個方面。

以山東省為例，來自東營市社保局的數據顯示，截至2018年底，東營市總的失能人群規模在1.2萬～2萬，重度失能人員5 528人，享受到護理保險的321人。顯然，護理保險無法滿足現實需求。各相關部門政策和補貼渠道各異，互不關聯，缺乏統籌管理。

四、試點成效解讀

自長期護理試點開展以來，試點工作收效顯著，居民受益頗多。據新華社報道，截至2018年11月底，上海市已有近1 000家指定護理機構，申報參與護理的各類護理人員約3.2萬人，護理服務基本覆蓋全市街鎮，約18.6萬老人享受到護理服務。蘇州市開展試點工作一年時間內，近5 000人接受了護理服務，指定護理機構由25家增加到近60家，長護險項目被評為“蘇州市十大民生項目之一”。據廣州市醫保局介紹，自開展試點工作以來，2018年全市新增指定護理機構36家，近7 000人享受到護理服務，在老年人口密集的老城區重點增設定點護理機構，保證每個行政區至少1家定點機構。

從長期護理保險試點的案例不難看出，長護險對居民家庭生活有明顯的積極影響。首先，對需要長期護理的老人而言，基本生活照料、減輕甚至根除病痛、心理疏導帶來的精神引導和慰藉能提高生命質量，保障生命尊嚴。其次，對于個體家庭而言，長護險提供專業的、資質過硬的護理和醫療保障，減輕了經濟和人力負擔，排除了因病致貧的后顧之憂，提升了整個家庭的幸福指數。最后，在社會層面，長護險提供的服務傳承了敬老愛老的民族傳統美德，維護了社會和諧發展，推動了養老產業的發展和國民經濟的振興。

五、結論與建議

（一）結論

我國長期護理保險的試點實施初見成效，試點地區的廣大居民頗為受益。同時，對比國外長期護理保險制度，我國長期護理保險仍處于初級階段。主要的不足有：（1）僅部分試點地區開展，覆蓋地區和人群不全面;（2）保障范圍十分基礎，需要開發涵蓋日常生活、醫療護理、預防保健、心理關懷等多方面的照護服務，同時提升服務質量;（3）服務的靈活性、人性化需進一步提升;（4）尚未建立獨立完善的保障體系。

（二）政策建議

第一，擴大覆蓋范圍。目前，我國大部分長護險試點地區僅為城鎮職工提供保障，城鄉居民被排除在外，建議進一步擴大到全民參保。第二，增加籌資渠道，明確繳費和賠付檔次，促進相對公平。建議除政府補貼外，居民繳納部分費用。將長護險分為幾個繳費檔次，公民根據自身經濟能力和健康狀況自行選擇繳費檔次，并且將可獲得的保障與繳費檔次掛鉤。第三，建立科學評估失能等級的制度，廣泛覆蓋不同程度的失能人群，預防與維護并重。第四，完善服務種類，重視預防護理、康復訓練和精神關懷，重視重建自理能力和預防失能。

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作者簡介：李焱（ 1989- ），女，河北衡水人，碩士，助教，研究方向：社會保障、國際貿易;張瑜（ 1982-），女，山東成武人，碩士，講師，研究方向：金融計量、社會保障。基金項目：本文為2019年度山東省社會科學規劃研究項目課題：養老模式對老年人健康影響的實證研究（課題編號：19CPYJ91）。