略論《傷寒論》之厥

朱二苓

【摘 要】 從總論、分論、鑒別、轉(zhuǎn)歸及治禁方面對《傷寒論》之厥進(jìn)行系統(tǒng)論述，使醫(yī)者在臨證中對于厥證的辨治能夠有規(guī)可循，謹(jǐn)守病機(jī)，以免犯“虛虛實(shí)實(shí)”之戒。

【關(guān)鍵詞】 厥;傷寒論;理論總結(jié)

【中圖分類號】R45?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A?? 【文章編號】1005-0019（2020）03-130-01

1 厥之總論

《傷寒論》337條：“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也。”

所謂厥，是指手足逆冷，逆冷是由外往里冷，重則冷過肘膝，是指癥狀，而不是獨(dú)立的病名，可出現(xiàn)在多種疾病的不同階段。其病機(jī)為陰陽氣不相順接。

2 厥之分論

2.1 寒厥

《傷寒論》29條：“……得之便厥，咽中干，煩躁，吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽。……若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者，四逆湯主之。”

353條：“大汗出，熱不去，內(nèi)拘急，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之。”

354條：“大汗，若大下利而厥冷者，四逆湯主之。”

（發(fā)汗）大汗出，又加燒針或大下利后，津液大量亡失，不達(dá)四末，肢體失養(yǎng)而現(xiàn)寒厥，治以甘草干姜湯、四逆湯等復(fù)其陽。胡希恕[1]認(rèn)為此處的“陽”指的是津液而不是熱。

2.2 熱厥

《傷寒論》335條：“傷寒一二日至四五日厥者，必發(fā)熱。前熱者，后必厥;厥深者，熱亦深;厥微者，熱亦微。厥應(yīng)下之。”

350條：“傷寒脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之。”

脈滑為里熱熾盛之征，邪熱深伏，損傷津液，壅遏氣血，肢體失養(yǎng)，出現(xiàn)胸腹灼熱而手足厥冷的熱厥，即所謂厥深者，熱亦深;厥微者，熱亦微。治療以白虎湯“下”之以清解郁熱。此處的“下”法應(yīng)為廣義的“攻邪”，包括清熱、理氣、瀉下、涌吐等多種治法在內(nèi)[2]，指出了實(shí)厥的治則。

2.3 氣厥

《傷寒論》318條：“少陰病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。”

氣機(jī)閉塞，阻礙氣血，肢體失養(yǎng)而現(xiàn)氣厥，治以四逆散“下”之以宣暢氣機(jī)。

2.4 血厥

2.4.1 血虛之厥

《傷寒論》347條：“傷寒五六日，不結(jié)胸，腹濡，脈虛復(fù)厥者，不可下，此亡血，下之死。”

傷寒五六日，病去表傳半表半里和里，津血虧虛，不榮四末，故脈虛復(fù)厥而現(xiàn)血虛之厥，治以歸芪建中湯類養(yǎng)血通脈。

2.4.2 血虛寒凝之厥

《傷寒論》351條：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之。”

厥陰病血虛不能充養(yǎng)四肢、血脈，則手足厥寒，脈細(xì)欲絕，治以當(dāng)歸四逆湯內(nèi)補(bǔ)氣血，外和營衛(wèi)。

2.5 水厥

《傷寒論》356條：“傷寒厥而心下悸者，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯，卻治其厥。”

胃有停飲，水飲凌心，則厥而心下悸，出現(xiàn)水厥，以茯苓甘草湯制水即所以治厥。

2.6 痰厥

《傷寒論》355條：“病人手足厥冷，脈乍緊者，邪結(jié)在胸中，心下滿而煩，饑不能食者，病在胸中，當(dāng)須吐之，宜瓜蒂散。”

痰涎宿食壅滯胸脘，阻遏陽氣，不得外達(dá)而致手足厥冷，出現(xiàn)痰厥，當(dāng)遵《素問·陰陽應(yīng)象大論》“其高者，因而越之”的治則，治需順應(yīng)疾病的病機(jī)，以瓜蒂散涌吐痰涎宿食。

2.7 蛔厥

《傷寒論》338條：“蛔厥者，其人當(dāng)吐蛔。今病者靜，而復(fù)時(shí)煩者，此為臟寒。蛔上入其膈，故煩，須臾復(fù)止;得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，烏梅丸主之。”

胃熱腸寒，寒熱錯雜，蛔蟲竄擾，阻礙津液布散而現(xiàn)蛔厥，治以烏梅丸溫臟安蛔。

2.8 臟厥

《傷寒論》338條：“傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁，無暫安時(shí)者，此為臟厥。”

脾胃臟氣衰敗，邪盛正虛，正不勝邪而現(xiàn)臟厥，此為死癥。

2.9 寒熱錯雜致厥

《傷寒論》357條：“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之。

傷寒六七日，病邪深入，由半表半里傳里，服用大瀉藥后，損傷脾胃，津液喪失，現(xiàn)手足厥逆;津液喪失，熱陷于肺，現(xiàn)喉咽不利，唾膿血等肺癰之候，此為寒熱虛實(shí)錯雜的難治之證。治以麻黃升麻湯清上溫下。至于主治方藥，胡希恕[3]認(rèn)為“既是難治，可以‘與麻黃升麻湯還行，若是‘主之是成問題的，有爭議的。

2.10 冷結(jié)關(guān)元厥

《傷寒論》340條：“病者手足厥冷，言我不結(jié)胸，小腹?jié)M，按之痛者，此冷結(jié)在膀胱關(guān)元也。”

沉寒客冷，積于下焦膀胱關(guān)元也可致厥，現(xiàn)小腹?jié)M，按之疼痛，治以大烏頭煎、大建中湯或附子粳米湯之類以祛除下焦沉寒積冷，溫通陽氣。

3 厥之鑒別

《傷寒論》332條：“傷寒始發(fā)熱六日，厥反九日而利。凡厥利者，當(dāng)不能食;今反能食者，恐為除中。食以索餅，不發(fā)熱者，知胃氣尚在，必愈。恐暴熱來出而復(fù)去也。”

厥利是陰寒的虛衰證候，厥、利并見是陽退陰進(jìn)，正不勝邪的的體現(xiàn)，當(dāng)不能食，今反能食者，很有可能是除中，應(yīng)注意鑒別。鑒別的要點(diǎn)是食后發(fā)熱的情況。食后不發(fā)熱者，是胃氣猶存，胃氣恢復(fù)，疾病向愈;若食后突發(fā)高熱，是胃氣衰敗之象，此為除中。

4 厥之轉(zhuǎn)歸

關(guān)于厥的轉(zhuǎn)歸，主要指虛寒之厥，《傷寒論》主要論述了厥與熱、下利的關(guān)系。郭貴明[4]指出，厥的轉(zhuǎn)歸主要取決于發(fā)熱和下利的關(guān)系。由厥熱往復(fù)可以看出疾病的進(jìn)退之機(jī)。

4.1 病愈

《傷寒論》334條：“傷寒先厥后發(fā)熱，下利必自止。而反汗出，咽中痛者，其喉為痹。發(fā)熱無汗，而利必自止;若不止，必便膿血。便膿血者，其喉不痹。

336條：“傷寒病，厥五日，熱亦五日，設(shè)六日當(dāng)復(fù)厥，不厥者自愈。厥終不過五日，以熱五日，故知自愈。”

341條：“傷寒發(fā)熱四日，厥反三日，復(fù)熱四日，厥少熱多者，其病當(dāng)愈;四日至七日熱不除者，必便膿血。”

傷寒類疾病，厥熱相應(yīng)，是陽進(jìn)陰退，下利必自止，疾病向愈。但熱多于厥，陽復(fù)太過，熱有余，隨人體質(zhì)的不同，或熱亢于上而發(fā)喉痹，或熱迫于下而便膿血。

4.2 病進(jìn)

《傷寒論》342條：“傷寒厥四日，熱反三日，復(fù)厥五日，其病為進(jìn)。寒多熱少，陽氣退，故為進(jìn)也。”

傷寒類疾病，厥多于熱，寒漸趨多，熱漸趨少，是陽退陰進(jìn)，疾病深入。

4.3 死癥

《傷寒論》338條：“傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁，無暫安時(shí)者，此為臟厥。”

343條：“傷寒六七日，脈微，手足厥冷，煩躁，灸厥陰，厥不還者，死。”

344條：“傷寒發(fā)熱，下利厥逆，躁不得臥者，死。”

345條：“傷寒發(fā)熱，下利至甚，厥不止者，死。”

346條：“傷寒六七日，不利，便發(fā)熱而利，其人汗出不止者，死。有陰無陽故也。”

太陽傷寒，正邪交爭，邪盛正衰，津液亡失，臟氣衰敗而現(xiàn)死癥。

5 厥之治禁

《傷寒論》335條：“……厥應(yīng)下之，而反發(fā)汗者，必口傷爛赤。”

330條：“諸四逆厥者，不可下之;虛家亦然。”

347條：“傷寒五六日，不結(jié)胸，腹濡，脈虛復(fù)厥者，不可下，此亡血，下之死。”

熱厥者，禁汗，汗之則喪失津液而火熱亢盛，現(xiàn)“口傷爛赤”;寒厥、血厥者，禁下，下之則胃氣敗壞而現(xiàn)壞癥。

綜上所述，《傷寒論》之厥泛論厥，而非只論厥陰病，據(jù)病因不同而有寒熱虛實(shí)之異，據(jù)病情程度而有輕重之分，指出厥的病機(jī)為“陰陽氣不相順接”，醫(yī)者在臨證中應(yīng)細(xì)心觀察，四診合參，詳辨病機(jī)，在治療中做到“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬。有者求之，無者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之”，采用相應(yīng)的治療方法，使陰陽之氣相順接，以免犯“虛虛實(shí)實(shí)”之戒。

注：條文號碼均依上海中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論教研組主編《傷寒論》1976年版，上海人民出版社。

參考文獻(xiàn)

[1] 胡希恕講述.《胡希恕傷寒論講座》[M].北京：學(xué)苑出版社，2016：69.

[2] 萬曉剛，劉維政.談厥[J].湖北中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，6（1）：31.

[3] 胡希恕講述.《胡希恕傷寒論講座》[M].北京：學(xué)苑出版社，2016：604.

[4] 郭貴明.論《傷寒論》厥陰病厥[J].光明中醫(yī)，2009，24（6）：1015.