豎脊肌平面阻滯在術(shù)后急性疼痛治療中的應(yīng)用進(jìn)展

韓新記 姜愛華

【摘 要】 豎脊肌平面阻滯屬于新型平面阻滯技術(shù)，對神經(jīng)性病理疼痛以及術(shù)后急性疼痛的治療有較好的效果，在鎮(zhèn)痛中有較多的應(yīng)用。為了更好的發(fā)揮出該阻滯方案的應(yīng)用價(jià)值，本次研究簡要闡述了該阻滯方法的具體操作以及在急性疼痛診療中的具體應(yīng)用，以供參考。

【關(guān)鍵詞】 豎脊肌平面阻滯;急性疼痛;鎮(zhèn)痛

【中圖分類號】R614.4?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A?? 【文章編號】1005-0019（2020）03-295-01

豎脊肌平面阻滯（ESP）于2016年Forero等首次報(bào)道，隨后該技術(shù)在鎮(zhèn)痛治療中有了較多的應(yīng)用，能夠?qū)崿F(xiàn)頸椎、胸椎、腰椎等的有效鎮(zhèn)痛，上可至肩關(guān)節(jié)，下可至髖關(guān)節(jié)。臨床急性疼痛治療的方案較多，但鎮(zhèn)痛效果不一，且用藥劑量存在較大的差異，鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)多，不利于患者的預(yù)后[1]。而采用超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯操作簡單，且圖像較為清晰，對神經(jīng)、血管的損傷小，鎮(zhèn)痛效果理想。本研究就豎脊肌平面阻滯在術(shù)后急性疼痛治療中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行了分析，現(xiàn)綜述如下。

1 豎脊肌平面阻滯方法

豎脊肌平面阻滯即將局麻藥物注射于豎脊肌的技術(shù)，通過藥物對肌肉深面橫突的作用，能夠?qū)崿F(xiàn)多節(jié)段脊神經(jīng)支配區(qū)域的鎮(zhèn)痛。具體操作上，穿刺時(shí)患者體位取坐位、側(cè)臥位，利用超聲進(jìn)行引導(dǎo)，配合高頻線陣探頭嗎，縱向矢狀位進(jìn)行掃描，探頭從棘突外移3cm，并至下一節(jié)段。橫突表面覆蓋有豎脊肌、菱形肌、斜方肌，平面內(nèi)進(jìn)針，觸及橫突，回抽無血，則可注入局麻藥物。一般在局麻藥物的選擇上，常用包括：左布比卡因，濃度0.25～0.5%，劑量20ml;羅哌卡因，0.25%～0.5%，劑量20～30ml，單次單側(cè)[2]。注入藥物后，對每個(gè)皮區(qū)的覆蓋量設(shè)定為3.4ml，繼而合理選擇劑量。而新鮮尸體解剖以及影像學(xué)研究表明，采用ESP阻滯技術(shù)，將局麻藥物注射在橫突位置，能夠經(jīng)由肋間內(nèi)肌與肋間外肌，透過肋橫突孔阻滯胸脊神經(jīng)背側(cè)支、腹側(cè)支等達(dá)到鎮(zhèn)痛位置，進(jìn)而起到鎮(zhèn)痛的效果，而部分局麻藥物也能夠的達(dá)到椎旁，另外部分局麻藥物也可達(dá)到椎旁，對抑制內(nèi)臟疼痛有顯著價(jià)值

2 豎脊肌平面阻滯在急性做疼痛診療中的應(yīng)用

2.1 胸部手術(shù)后鎮(zhèn)痛

胸科手術(shù)創(chuàng)傷大，急性疼痛發(fā)生率高，如果未得到有效控制，可能進(jìn)展為慢性疼痛。胸科手術(shù)鎮(zhèn)痛方法多樣，利弊不同，常規(guī)胸段硬膜外鎮(zhèn)痛屬于胸外科手術(shù)鎮(zhèn)痛金標(biāo)準(zhǔn)，但由于棘突排布為疊瓦狀，所以穿刺難度很大，可能誤入蛛網(wǎng)膜下腔，存在較大的風(fēng)險(xiǎn)，操作技能要求較高。而豎脊肌阻滯時(shí)，利用超聲圖像可為穿刺進(jìn)行合理引導(dǎo)，且橫突上無重要血管、神經(jīng)、器官，所以能夠有效避免血腫、神經(jīng)損傷等。馬丹旭等研究中，對胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者，采用該鎮(zhèn)痛方案，患者術(shù)后1～48h時(shí)的VAS評分均明顯降低，鎮(zhèn)痛藥物用量減少。而在心臟手術(shù)中，某個(gè)案報(bào)道1例嚴(yán)重二尖瓣反流者術(shù)中與術(shù)后采用連續(xù)超聲引導(dǎo)下ESP阻滯明顯提高了鎮(zhèn)痛效果，患者疼痛減輕[3]。而在乳房手術(shù)的鎮(zhèn)痛中，ESP阻滯也能夠獲取有效的鎮(zhèn)痛效果，如對根治性乳房切除術(shù)、乳房重建術(shù)等。Curkan Y等研究中，常規(guī)嗎啡鎮(zhèn)痛與并行ESP阻滯組的鎮(zhèn)痛效果存在顯著差異，ESP組患者阿片類藥物的消耗量明顯降低。

2.2 腹部手術(shù)后鎮(zhèn)痛

腹部手術(shù)患者術(shù)后疼痛多為腹部切口所導(dǎo)致，通過術(shù)后合理鎮(zhèn)痛能夠減輕患者的不適，能夠促使患者早期下床活動，并促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，對預(yù)防下肢深靜脈血栓、壓瘡等均有一定的價(jià)值。而在目前腹部鎮(zhèn)痛上，多推薦采用腹橫肌平面阻滯方案，但該方案僅可提供軀體鎮(zhèn)痛。采用豎脊肌阻滯時(shí)，其能夠?qū)崿F(xiàn)對腹部以及背側(cè)神經(jīng)的有效組織，有利于減輕內(nèi)臟、軀體等的疼痛。以減肥手術(shù)、腹壁疝手術(shù)等為例，在采用ESP阻滯時(shí)，患者可取坐位，超聲引導(dǎo)下選擇T7平面，雙側(cè)阻滯，一般可取得較好的鎮(zhèn)痛效果[4]。而在肝膽外科手術(shù)中，Tulgar S等的隨機(jī)對照研究中，對腹腔鏡膽囊切除術(shù)者注入0.375%布比卡因共20ml，位置為T9，前12h內(nèi)則可達(dá)到有效鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛需求明顯降低。另外在肝臟活體移植手術(shù)中，于T8平面阻滯，患者的VAS評分在24h內(nèi)均保持在4分以下。另外在小兒腹部手術(shù)中也有ESP阻滯的報(bào)道，如腎切除術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)等，均有較好的效果。

2.3 腰部手術(shù)后鎮(zhèn)痛

腰部手術(shù)多為骨科患者，術(shù)后疼痛較為嚴(yán)重，常伴隨交感神經(jīng)的高度活躍，疼痛敏感性強(qiáng)，所以術(shù)后需要使用大量的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，容易誘發(fā)不良反應(yīng)。而對于腰椎節(jié)段手術(shù)，選擇對應(yīng)截?cái)嗥矫孢M(jìn)行ESP阻滯，也可較好的達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果。Senturk O等嚴(yán)重中指出，對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后采用超聲引導(dǎo)下雙側(cè)L4椎體豎脊肌平面注入局麻藥物，冷試驗(yàn)測試平面在T12～L4，患者術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛藥物的使用量明顯降低。此外豎脊肌平面阻滯方案在下肢手術(shù)中也有一定的案例報(bào)告，Chung K等研究中，選擇下肢腰椎平面進(jìn)行阻滯，鎮(zhèn)痛效果理想，患者預(yù)后情況較好。

3 結(jié)束語

綜上所述，豎脊肌平面阻滯操作簡單，在超聲引導(dǎo)下能夠有效實(shí)現(xiàn)對穿刺位置的定位，附近大血管、神經(jīng)分布較少，麻醉鎮(zhèn)痛的安全性較高，在肩部、胸部、腹部、腰骶部等位置手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛中均有較多的應(yīng)用，應(yīng)用前景廣闊，值得在臨床中廣泛應(yīng)用。但需要注意的是，該平面阻滯技術(shù)存在一定的局限性，單標(biāo)阻滯時(shí)效性不高，雙側(cè)阻滯鎮(zhèn)痛效果分布存在一定的差異，最佳注射速度、劑量等缺乏指南等，為此后期仍然需要加強(qiáng)臨床研究，以提高鎮(zhèn)痛效果以及鎮(zhèn)痛的安全性。

參考文獻(xiàn)

[1] 楊雪蓮， 李琪英. 豎脊肌平面阻滯在術(shù)后急性疼痛治療中的應(yīng)用進(jìn)展[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志， 2019（6）：611-613.

[2] 喬迎帥， 盧錫華， 蔣衛(wèi)光， et al. 超聲引導(dǎo)豎脊肌平面阻滯在腹腔鏡胃癌根治術(shù)鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志， 35（08）：89-93.

[3] 汪雪鋒， 柴小青， 魏昕， et al. 超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯對腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的影響[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志， 35（09）：113-115.

[4] 張春艷， 李寧. 超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯對乳腺癌改良根治術(shù)患者術(shù)后疼痛的影響[J]. 中國實(shí)用醫(yī)刊， 2018， 45（5）：50-53.