肺結核合并肺栓塞臨床分析

黃艷

【摘 要】 目的：探討肺結核并發肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）的診斷與治療方法。方法：分析2018年07月我院診治的1例肺結核并發PE病例的臨床資料。結果：該肺結核患者并發PE后，出現突發胸悶、胸痛、呼吸困難，查體為休克征象、心動過速。經CTPA、肺動脈造影檢查明確PE診斷。該患者確診時間未超過溶栓時間，給予急診性肺動脈造影并碎栓治療，急診予尿激酶溶栓治療。結論：肺結核可并發PE，，臨床癥狀類似，易延誤診斷，錯過溶栓時間，PE診斷以影像學檢查為主，早期溶栓+抗凝治療是較好的治療方法。

【關鍵詞】 結核;肺栓塞

【中圖分類號】R521?? 【文獻標志碼】B?? 【文章編號】1005-0019（2020）03-205-01

肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是指內源性或外源性栓子堵塞肺動脈引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征。來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支稱為肺血栓栓塞癥，是臨床上最常見的肺栓塞類型。肺栓塞的常見癥狀包括：胸痛（39%）、呼吸困難（50%）、咯血（8%）等。而肺結核也可有類似癥狀，臨床上肺結核合并肺栓塞并不罕見，但因為癥狀缺乏特異性，往往漏診。現將我科2018年診治的1例肺栓塞報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者青年男性28歲，

1.2 臨床表現與診斷：患者因“咳嗽10月余，加重伴發熱2月”入院。查體：神志清楚，左肺可聞及濕羅音。胸部CT右上肺可大片密度增高影，右下肺病灶內可見空洞影。左肺可見結節狀、片絮狀密度增高影。痰結核菌涂片陽性。患者入院后第12天突發胸悶、氣喘，活動耐力明顯下降，出現血壓下降，呼吸衰竭，血氣分析提示：PH7.44，二氧化碳分壓33mmHg，氧分壓48mmHg，血氧飽和度86%。D-二聚體14.03mg/L。急診行CTPA檢查：提示左肺動脈主干及右下肺動脈栓塞。下肢B超提示右側股靜脈上端血栓形成。

1.3 治療方案 患者血流動力學不穩定，在急診溶栓時間窗內，予急診行肺動脈造影+血管內碎栓術，并予尿激酶2萬u/h持續溶栓24小時后改為低分子肝素抗凝。出院后患者口服利伐沙班抗凝治療。溶導管內碎栓+靜脈溶栓治療后患者癥狀迅速改善。隨訪1月、3月后病情平穩。復查CTA未見栓塞。

2 討論

急性PE是臨床急危重癥之一，病死率高。由于肺結核合并肺栓塞患者癥狀不典型，無特異，且癥狀相似，兩病互相掩蓋，加重該病復雜性，易誤診、漏診，因此對于肺結核患者抗癆治療癥狀緩解不明顯或不能排外肺結核合并肺梗塞患者，須警惕肺結核合并肺梗塞，需盡早D-二聚體，SPO2監測，CTPA，甚至肺動脈造影等檢查，及時診斷、盡早規范治療。目前認為肺結核并發肺栓塞可能的發病機制有：1.炎癥反應有研究表明，肺結核患者體內D-二聚體和纖維蛋白原水平比健康人群高，提示肺結核患者體內血液為高凝狀態。肺結核病理組織中的死亡細胞所產生的裂解產物及組織碎屑可以活化血凝系統，引起血管栓塞和組織缺血性損傷。嚴重結核患者可能因為發熱、攝入不足而出現脫水。當血漿中的液體由于脫水而減少時，血液黏度增加，導致血液流動減慢，從而血栓形成風險增加[1]。2.藥物因素：本例患者肺結核診斷明確，入院后予異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺強化抗癆治療。有報道顯示，接受了利福平治療的患者發生深靜脈血栓的風險遠遠高于未接受利福平治療患者。其原因可能是部分抗結核藥會損傷肝臟，如利福平可誘導多種藥物代謝酶，對肝臟中的細胞色素P450（CYP）3A4（一種華法林代謝酶抑制劑）的表達有很大的影響。從而導致機體出現抗凝血或過度凝血[2-3]。

肺結核合并肺栓塞的治療：除肺結核應用的化療方案外，本文重點討論肺栓塞的治療方案。根據肺栓塞治療指南，對急性肺栓塞伴血流動力學不穩定的高危患者若無絕對禁忌證，均應及時溶栓治療。而研究表明，包括經導管碎栓和肺動脈內局部溶栓的復合治療是一種新的治療策略，技術成功率達100%。2011年美國心臟協會（AHA）科學申明認同經導管肺動脈內介入治療的重要臨床價值。但無論是導管碎栓、機械消栓、球囊擴張，均可使形成的血栓碎屑隨血流行走，導致遠端栓塞，因此，這部分患者接受局部溶栓治療可以使肺循環阻力和肺動脈壓力隨時間下降，減少介入治療后殘存慢性血栓性肺動脈高壓的發生率。本例患者嘗試兩種方法復合治療。效果顯著。抗凝治療是急性肺栓塞的基石，現該領域研制了一些新型口服抗凝藥物（NOACs），包括凝血酶抑制劑（達比加群酯）和凝血因子X抑制劑（利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班），這4種新型口服抗凝藥物均不能用于嚴重腎功能損害的患者，但是相比之下利伐沙班和阿哌沙班對腎功能的要求低于達比加群。新版指南推薦了3種DOACs（利伐沙班、阿哌沙班和達比加群）可以替代華法林用于長期抗凝治療。這些新型抗凝藥物出血風險較傳統抗凝藥物小。本例患者應用利伐沙班取得了較好的治療效果，總之利伐沙班用藥簡單便捷，藥物起效速度快，安全性更高，值得進行廣泛的推廣和應用。

參考文獻

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