血氣分析對發作性意識障礙的鑒別診斷意義

閆中峰,夏文菁,李 紅,尹吉東

(航空總醫院，北京100012)

意識障礙是急診內科常見的臨床急癥之一，其病情復雜，進展迅速，病死率高。根據意識障礙發病形式和持續時間的不同，大致可分為持續性意識障礙和發作性意識障礙。后者病因主要包括癇性發作、暈厥、心因性非癇性發作等。由于大部分發作性患者就診時已恢復正常，同時因發作時意識不清，清醒后不能描述發病經過，因此，給診斷帶來一定困難。視頻腦電監測是發作性疾病診斷中的重要檢查方法，對癇性發作和非癇性發作的診斷和鑒別診斷具有重要意義。但由于諸多條件的限制，其很難在急診科廣泛應用。因此，尋找一種快速、簡單且易行的實驗室方法來鑒別診斷發作性意識障礙顯得尤為重要。研究發現，在全面性強直-陣攣發作(generalized tonic-clonic seizure，GTCS)患者中，其血乳酸水平顯著升高，并可作為一種有效的生物標記物來鑒別暈厥和心因性非癇性發作[1,2]。陰離子間隙(anion gap，AG)和碳酸氫鹽在鑒別GTCS與非癇性發作中同樣具有重要價值[3,4]。基于此，本研究擬分析比較血清乳酸、碳酸氫鹽、AG在急診內科GTCS和非癇性發作患者中的鑒別診斷價值。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選擇2015年10月-2017年12月就診于航空總醫院急診內科的發作性意識障礙患者140例，男性71例，女性69例，年齡42.5±20.7歲。入院標準：年齡≥18歲；有血氣和AG結果；所有患者均在急診內科或者住院病房內明確診斷，其中癇性發作診斷符合2014年國際抗癲癇聯盟(ILAE)診斷標準[5]。排除標準：未經明確診斷，發作至急診時間超過2小時。

根據診斷結果將研究對象分為癇性發作及非癇性發作。癇性發作共54例，男性30例，女性24例，年齡48±14.2歲；其中GTCS 41例，復雜部分發作組13例。非癇性發作86例，男41例，女45例，年齡38.2±23.8歲；其中暈厥74例(神經介導性暈厥41例、心因性暈厥19例、直立性低血壓暈厥10例、其他原因4例)，心因性非癇性發作12例。

1.2 研究方法

所有受試者在入院后立即抽取動脈血1 ml，肝素抗凝并立即送檢做血氣分析檢測，采用德國生產的西門子RAPIDPoint 500血氣分析儀完成。抽取肘靜脈血4 ml行生化檢測，用全自動生化分析儀進行電解質測定。所有患者血清AG均根據以下公式計算得出：AG=[Na+(mmol/L)+K+(mmol/L)]-[Cl-(mmol/L)+ HCO3-(mmol/L)]。

1.3 統計學分析

使用SPSS13.0軟件進行統計分析，計量資料采用中位數(四分位間距)表示，兩組比較采用Mann-Whitney U檢驗；通過繪制ROC曲線，計算曲線下面積(area under the curve，AUC)及各參數截斷值的靈敏度、特異度。所有資料采用雙側檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各種類型發作性意識障礙血清乳酸、AG、碳酸氫鹽水平比較

GTCS患者血清乳酸及AG水平顯著高于復雜部分性發作、暈厥、心因性非癇性發作、非癇性發作患者(P<0.001)，碳酸氫鹽水平低于其他類型發作性意識障礙患者(P<0.001)；而復雜部分發作、暈厥、心因性非癇性發作患者之間血清乳酸、AG、碳酸氫鹽水平比較無明顯差異(P>0.05)(詳見表1)。

表1 各種類型發作性意識障礙血清乳酸、AG、碳酸氫鹽水平比較

2.2 乳酸、碳酸氫鹽、AG在GTCS和非癇性發作中診斷價值

應用血清乳酸水平鑒別診斷GTCS和非癇性發作效能最高，AUC為0.860(95%CI 0.785-0.935)，最佳臨界值為2.2，敏感度為80.5%,特異度為80.2%(圖1)。應用AG鑒別診斷GTCS和非癇性發作的AUC為0.778(95%CI 0.693-0.864),最佳臨界值為12.35，敏感度為75.6%,特異度為69.8%(圖1)。應用碳酸氫鹽鑒別診斷GTCS和非癇性發作的AUC為0.740(95%CI 0.633-0.848),最佳臨界值為25.0，敏感度為66.3%,特異度為65.6%(圖2)。

3 討論

發作性意識障礙是指突發而短暫的意識喪失，常會反復出現，間歇期意識活動正常，主要見于癇性發作和暈厥。亦可見于心因性非癇性發作、低血糖癥、中毒等多種疾病。因此，早期、明確診斷對制定治療方案和預防措施至關重要。GTCS多表現為持續性全身肌肉收縮，消耗體內的大量氧氣，肌肉無氧代謝增加，導致發作后血清乳酸水平增高、短暫性代謝性酸中毒[6]。Li等[3]比較了AG、碳酸氫鹽在不同時間點(1 h、2 h、3 h、6 h、24 h)對GTCS和心因性非癲癇發作的鑒別診斷價值，結果發現，在發作后2 h內，AG和碳酸氫鹽的預測價值最高。基于此，本研究比較了GTCS患者和其他發作性意識障礙患者發作后2小時內的血清乳酸、碳酸氫鹽和AG水平，結果發現， GTCS患者血清乳酸、AG水平顯著升高，碳酸氫鹽水平顯著下降。當血乳酸水平截止值為2.2 mmol/L時,其預測GTCS的敏感性為80.5%,特異性為80.22%，AUC為0.860。AG和碳酸氫鹽亦具有中等程度的診斷價值，AUC分別為0.756和0.740。這與國外學者[1,3,7]研究相一致。

圖1 乳酸和AG診斷GTCS的ROC曲線

圖2 碳酸氫鹽診斷GTCS的ROC曲線

血清乳酸升高除了見于GTCS患者，亦可見于多種臨床疾病，如敗血癥、休克、肝功能異常、腫瘤、酒精中毒等，藥物應用如二甲雙胍。對于正常的血清乳酸水平，仍不能除外癇性發作。尤其非GTCS的其他癲癇患者。我們發現，血清乳酸水平在鑒別復雜部分性發作和非癇性發作中的作用有限，兩組患者血清乳酸水平無明顯區別。雖然少數復雜部分性發作患者伴有乳酸水平升高，但研究者多數認為，這與癲癇發作本身無關[7]。此外，我們同樣發現，在心因性非癲癇發作患者中，即使這類患者發作癥狀類似GTCS，但其血乳酸水平通常正常。Li等[3]在24小時內對心因性非癲癇發作連續監測血清碳酸氫鹽及AG，結果發現，碳酸氫鹽水平和AG始終保持穩定，這提示心因性非癲癇發作可能不足以引起全身無氧代謝增加。

既往研究發現，血清肌酸激酶是一種廣泛用于癇性發作和非癇性發作的鑒別診斷診斷工具，具有較高的敏感度，但特異度較低[3]。由于血清肌酸激酶通常于GTCS發作后24-48小時顯著升高，這也限制了肌酸激酶作為區分GTCS與非癲癇發作的早期診斷標志物。Matz等[8]發現，早期鑒別診斷GTCS和暈厥患者，血清乳酸診斷價值優于肌酸激酶。此外，血清肌酸激酶水平常在外傷后增加[9]，非癇性發作患者亦可因意識障礙摔倒而出現血清肌酸激酶升高。催乳素在鑒別診斷GTCS和心因性非癲癇發作中，具有高度特異性[10]。催乳素在GTCS發作后15-25分鐘達到峰值，可作為GTCS的早期診斷工具。然而，約14%的心因性非癲癇發作患者催乳素也會出現升高[11]。其他的生物標志物，如皮質醇和促腎上腺皮質激素水平、癲癇發作期間心率變異性等在癇性發作和非癇性發作的鑒別診斷亦有一定的價值。但由于上述實驗室檢查耗時較長、早期診斷效能差，不利于急診早期快速鑒別診斷，因此，限制了其在急診評估癇性發作和非癇性發作應用。

綜上所述，血清乳酸、AG、碳酸氫鹽可作為GTCS與非癲癇發作的早期鑒別診斷工具，具有較高的靈敏度和特異度。血氣分析可作為一種快速、簡單易行的實驗室方法用于急診科發作性意識障礙的鑒別診斷。