超聲心動圖在ICU 冠心病患者介入治療前后的監測價值分析

劉 麗,張 芳,常 琳

(秦皇島市第一醫院 超聲二科,河北 秦皇島066000)

冠心病全稱為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，高發于老年人，其發病原因為脂質代謝異常，沉著在光滑的動脈內膜上，導致血管腔狹窄和血流不暢，隨著病情進展逐漸發展為心臟缺血或心絞痛[1]。近年來，我國步入了老齡化社會，冠心病成為越來越突出的問題，給家庭和社會帶來沉重的負擔[2]。經皮冠狀動脈介入術(PCI)是臨床治療冠心病的主要方法之一，通過向狹窄冠狀動脈植入支架恢復心肌供血。PCI的應用從很大程度上降低了冠心病的致死率和致殘率，提高了患者的生活質量；然而，作為一種侵襲性手術，PCI也可能損傷血管內壁，引發局部炎性反應或纖維化增生，即使是植入支架的患者，也有一定的再梗死率[3,4]。正因如此，術后定期評估冠脈通暢情況和缺血心肌恢復情況是保障PCI手術有效性和安全性的重要環節。超聲心動圖具有經濟便捷、無侵襲性的優點，是心血管疾病監測的首選方法之一[5]，本研究分析它在ICU 冠心病患者介入治療前后的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為本院2017年9月至2018年7月收治、并進行擇期PCI治療的71例冠心病患者；包括男40例，女31例；年齡45-81歲，平均(62.3±7.6)歲。納入標準：冠狀動脈造影檢查確診為冠心病；擬行PCI手術治療；自愿簽署知情同意書。排除標準：陳舊性心肌梗死；先天性心臟病；嚴重心律失常；心力衰竭；心臟外科手術史；合并有呼吸系統疾病等。后期剔除標準：超聲心動圖顯像不佳；未能獲得隨訪數據；中途自愿退出研究。另外選取同期入院體檢的70例健康志愿者為對照；包括男40例，女30例；年齡46-80歲，平均(61.5±7.2)歲。兩組年齡與性別差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 超聲心動圖監測方法

冠心病患者分別于PCI術前1 d和術后3個月進行超聲心動圖檢查，健康志愿者于入院體檢時進行超聲心動圖檢查。檢查方法：采用美國通用電氣(GE)公司生產的VIVId E9彩色多普勒超聲儀。待檢者左側臥位，連接同步模擬心電圖，利用S5-1探頭探查心臟各個切面，觀察心臟形態和收縮與舒張情況，完成二維圖像采集。轉用實時X5-1探頭采集三維圖像，首先探查心尖，自心尖位置調整探頭方向獲得左心室圖像，囑咐待檢者屏氣，開啟全容積顯像。由系統計算左室收縮末期容積(LVESV)、左室舒張末期容積(LVEDV)、左室射血分數(LVEF)、心排出量(CO)，并根據體表面積計算出左室收縮末期容積指數(LVESVI)、左室舒張末期容積指數(LVEDVI)及心臟指數(CI)。

1.3 患者預后考察方法

所有患者，PCI術后完成≥1年的隨訪，記錄心律失常、心力衰竭、再梗死等不良心血管事件發生情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組超聲心動圖比較

研究組LVESVI和LVEDVI高于對照組，CI和LVEF低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組超聲心動圖比較

注：0.000表示P<0.001

2.2 研究組治療前后超聲心動圖的變化

治療后，研究組LVESVI和LVEDVI有所降低，CI和LVEF有所升高，與治療前比較差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 研究組治療前后超聲心動圖的變化

注：0.000表示P<0.001

2.3 ROC分析超聲心動圖對冠心病的臨床診斷和預后評估價值

本組病例均完成≥1年的隨訪，隨訪期間發現心律失常6例、心力衰竭2例、再梗死7例，不良心血管事件發生率為21.1%(15/71)。ROC分析結果顯示，CI和LVEF對冠心病的發生具有較高診斷價值(AUC=0.699和0.704，P<0.05)；治療前和治療后3個月CI和LVEF對冠心病患者PCI術后不良心血管事件具有較高預測價值(AUC=0.649和0.859，P<0.05),見圖1、表3。

圖1 CI和LVEF預測冠心病和不良心血管事件的ROC曲線

注：A：術前CI和LVEF預測冠心病發生的價值；B：術前CI和LVEF預測冠心病PCI術后不良心血管事件的價值；C：術后3個月CI和LVEF預測冠心病PCI術后不良心血管事件的價值

表3 CI和LVEF預測冠心病和不良心血管事件的ROC曲線分析結果

3 討論

心臟的正常泵血功能依賴于心肌的收縮和舒張的協調性運動，冠心病的心肌組織反復受到缺血缺氧性刺激，存在一定程度的細胞壞死和纖維化增生，房室壁增厚，組織順應性降低，這是其超聲心動圖特征異于健康人群的病理基礎[6,7]。本研究考察了LVESVI、LVEDVI、CI和LVEF4項超聲心動圖特征，主要用于衡量左室結構和功能的變化[8]，結果顯示，冠心病患者LVESVI和LVEDVI高于健康人群，CI和LVEF低于健康人群，這與既往其他學者的報道結果基本一致[9,10]。PCI是目前臨床上治療冠心病的主要方法之一，其作用原理為在狹窄冠狀動脈植入支架，以實現物理再通，該方法的優勢在于操作簡單、作用迅速、侵襲性小、費用低，具有較高的實用性和普及率，在多年的臨床實踐中，其有效性和安全性已得到驗證。根據國內外文獻報道[11-13]，較藥物治療相比，PCI不僅能夠緩解心肌缺血癥狀，同時也能夠改善長期缺血應激引發的炎性反應，為內皮細胞核內皮組織的修復提供有利環境，從而改善患者長期生活質量。

然而，長期隨訪數據顯示，PCI術后仍然有5%-15%左右的再梗死率，盡管學者們配合抗血小板藥物、活血化瘀中藥、康復理療等手段使得其再梗死率取得了較大幅度降低，但術后仍然需要定期評估患者血供和心肌功能[14，15]。本研究結果顯示，PCI術治療后3個月，冠心病患者LVESVI和LVEDVI有所降低，CI和LVEF有所升高，這說明患者的心室結構和功能均取得了一定程度的改善。然而，在隨訪期，本組病例仍有21.1%發生不良心血管事件，其中包括7例(9.6%)再梗死。ROC分析結果顯示，CI和LVEF對冠心病的發生具有較高診斷價值(AUC=0.699和0.704，P<0.05)；治療前和治療后3個月CI和LVEF對冠心病患者PCI術后不良心血管事件具有較高預測價值(AUC=0.649和0.859，P<0.05)。在眾多指標中，以LVEF對冠心病的診斷效能和對患者不良心血管事件的預測效能最為顯著。既往研究指出[16]，冠心病患者心臟結構隨著冠脈病變的加重而逐漸發生重構。從解剖學角度而言，心肌組織可分為心內膜下、中層及心外膜下心肌纖維三層，其中心內膜下心肌層和心外膜下心肌層組織在發生形變時主要為縱向應變，而中層心肌纖維則為徑向和圓周應變，這也是心室發生重構時的主要變化方式。心內膜下肌層血供來自冠脈末端，是缺血發生時最先累及的位置，隨著病情加重逐漸蔓延至中層和心外膜，此時左室結構可發生明顯變化。LVESVI和LVEDVI是臨床上量化左室結構的重要指標，CI和LVEF是量化左室功能的重要指標，本研究結果說明患者治療前后的左室功能對預測其預后具有重要作用。既往也有研究指出LVEF可有效地反映左室射血效率，預測冠心病住院率及死亡率，雖然評估的具體指標不盡相同，但總體均支持左室功能修復情況與患者預后緊密相關這一結論。

綜上所述，本研究通過對比分析冠心病患者與健康志愿者、冠心病患者PCI術前后的超聲心動圖特征發現，超聲心動圖對ICU 冠心病的臨床診斷和預后評估均有價值，其動態監測對該病的臨床治療有指導意義。