舒芬太尼復合羅哌卡因豎脊肌阻滯用于肺癌患者術后鎮痛的效果

趙曉楠，關 雷，劉鵬飛，王邵恒，劉文濤，陳立芳，馮 楓，汪 潤

(首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院 麻醉科，北京100038)

開胸手術劇烈的疼痛嚴重影響患者術后呼吸功能訓練及咳嗽排痰。淺快呼吸造成二氧化碳蓄積，呼吸功能不全的發生；而咳嗽排痰減弱，導致術后肺不張，肺部感染等并發癥[1,2]。既往報道了硬膜外鎮痛，胸椎旁阻滯在胸科手術鎮痛中的應用，但存在刺破胸膜的風險[3,4]。近年來研究提出開展豎脊肌阻滯，其理論上認為在豎脊肌平面注射一定體積局麻藥，可足以阻滯胸椎神經腹側支和背側支，繼而發揮鎮痛作用，也相繼被后續研究證實[5,6]。而舒芬太尼在臨床是較為常用的復合藥物，前期研究證實其聯合應用可以延長局麻藥阻滯時間[7,8]。但舒芬太尼聯合羅哌卡因能否延長其豎脊肌阻滯時間，尚未報道。因而本研究擬選擇擇期開胸手術肺癌患者，探討舒芬太尼對羅哌卡因豎脊肌阻滯的作用效果，為臨床提供一定的研究依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月-2019年1月在北京世紀壇醫院擇期行肺葉切除術患者60例。隨機分為兩組，實驗組和對照組，每組30例。納入標準：年齡18-65歲，ASA Ⅰ-Ⅱ級，體重指數(BMI)18-24 kg/m2。排除標準：局部穿刺部位感染者，凝血功能異常或者存在血液系統疾病者；對局麻藥過敏者；嚴重心功能不全(NYHA分級III級及以上)，肝功能不全(Child分級B級以上)者；存在視覺、聽覺功能障礙，神經或精神系統疾病，無法交流或配合者。該研究已通過本院倫理委員會審核，并所有參與患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者術前常規禁食水。入室后行有創動脈壓(ABP)，心率(HR)及血氧飽和度(SpO2)監測，然后頸內靜脈穿刺置管，輸液。麻醉誘導前所有患者在超聲引導下行豎脊肌阻滯。所有患者取側臥位，使用高頻超聲探頭在后背正中矢狀位掃描T4棘突，然后外移至T5橫突平面。采用平面外法進針，觸及T5橫突骨質后，對照組患者注入0.25%羅哌卡因30 ml，而實驗組患者注入0.25%羅哌卡因30 ml，其中混合舒芬太尼10 μg。注藥完成后30 min測定阻滯平面。所有操作均由同一名熟悉豎脊肌阻滯的麻醉醫師完成。操作完成后，所有患者予咪達唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg及羅庫溴銨0.6 mg/kg麻醉誘導。插入雙腔氣管導管，確定位置后機械通氣。術中丙泊酚，瑞芬太尼，間斷羅庫溴銨麻醉維持。術中進行BIS監測，維持在45-55之間，呼氣末二氧化碳(PETCO2)維持在35-45 mmHg之間。手術結束后，待患者清醒，拔出氣管導管，后送入術后麻醉恢復室(PACU)。術中患者出現低血壓(收縮壓<90 mmHg)予麻黃堿糾正，心動過緩(HR<50次/分)予阿托品糾正。術后所有患者均給予靜脈自控鎮痛(PCIA)，舒芬太尼2 μg/kg+鹽酸帕洛諾司瓊0.25 mg+0.9%生理鹽水至250 ml，背景劑量5 ml，自控追加量為2 ml，間隔時間為20 min。自控模式下鎮痛仍不足(VAS>4分)時，予氟比洛芬酯50 mg輔助鎮痛。

1.3 觀察指標

1.3.1基本信息 記錄兩組患者年齡，性別，體重指數，美國麻醉醫師協會分級( ASA分級)，手術時間等。

1.3.2疼痛評估 采用疼痛視覺評分(VAS)，記錄時點分別為：術后1 h，6 h，12 h，24 h，48 h時靜息狀態和咳嗽狀態下的VAS評分；記錄患者術中瑞芬太尼用量，鎮痛泵按壓次數及氟比洛芬酯的追加例數。

1.3.3血流動力學監測 記錄患者入手術室后(T1)，豎脊肌阻滯完成后5 min(T2)，豎脊肌阻滯完成后20 min(T3)，切皮時(T4)，蘇醒拔管后(T5)時的平均動脈壓(MAP)和心率(HR)。

1.3.4記錄不良事件 記錄患者相關不良反應，包括頭暈、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、氣胸有無、呼吸抑制與否(SpO2<90%或RR<10 次/分)及有無全脊麻、低血壓等情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS19.0軟件進行統計學分析。所有計量資料采用均數±標準差記錄，兩組患者疼痛評分，血流動力學指標等比較采用獨立樣本t檢驗；而不良事件發生比較采用χ2檢驗。P<0.05提示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

測定兩組患者痛覺，根據感覺減退與否評估相對阻滯平面，對照組中17例阻滯平面可達T2-T9，13例阻滯平面為T3-T9；實驗組患者，21例阻滯平面為T2-T9，9例患者阻滯平面為T3-T9。

兩組患者，年齡，性別，ASA分級，體重指數、手術側肺分型(左肺、右肺)，手術時間均無顯著性差異(P>0.05)，對照組阻滯平面分布，17例阻滯平面T2-T9,13例阻滯平面T3-T8,見表1。

表1 兩組患者基本信息比較

2.2 患者疼痛相關指標比較

靜息狀態下兩組患者VAS評分比較發現，在術后24 h及48 h，觀察組患者疼痛評分顯著低于對照組(P<0.05)；咳嗽下兩組患者比較，在術后12 h，24 h及48 h，觀察組患者疼痛評分顯著低于對照組(P<0.05)。其余時點兩組疼痛評分無顯著性差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者不同時點疼痛評分比較

與對照組比較，*P<0.05，**P<0.01

兩組患者圍術期鎮痛藥應用比較發現，觀察組患者瑞芬太尼用量，鎮痛泵按壓次數均顯著少于對照組(P<0.05)，但氟比洛芬酯追加例數間比較無統計學差異(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者圍術期鎮痛藥應用比較

2.3 患者血流動力學指標比較

兩組患者血流動力學指標比較，在T1-T5時點，兩組患者平均動脈壓、心率無統計學差異(P>0.05)，見表4。

2.4 患者不良事件比較

對照組患者術后發生頭暈1例，惡心嘔吐5例，無皮膚瘙癢發生；觀察組患者術后頭暈1例，惡心嘔吐6例，皮膚瘙癢1例。兩組患者均未發生氣胸、呼吸抑制、全脊麻、低血壓及阻滯不全等不良事件。兩組比較無統計學差異(P>0.05)。

3 討論

胸科手術術后造成的疼痛會增加患者術后呼吸抑制，肺不張，肺部感染等風險，延長住院時間，嚴重影響患者的轉歸及預后[1,2]。硬膜外鎮痛及胸椎旁阻滯是傳統常用的胸科手術鎮痛方式。但兩者均有低血壓，全脊麻，氣胸等并發癥發生的風險[3,9]。因而探討一種安全有效的輔助鎮痛方式是研究的重點。近年來相繼有研究證實豎脊肌阻滯，即將局麻藥注射于T5橫突上，可通過肋間外肌，肋間內肌，阻滯胸脊神經背側支和腹側支的起始處，發揮鎮痛效果；同時部分藥物可擴散至椎旁區域[10,11]。因而可以代替硬膜外鎮痛及椎旁阻滯，成為胸科手術鎮痛的一種選擇。另外，為了延長局麻作用時間，鎮痛藥物聯合應用是一種選擇。其中舒芬太尼為高選擇性u阿片受體激動劑，易穿透血腦屏障與其受體結合，發揮強且持久的鎮痛效果，目前已廣泛用于臂叢神經阻滯，硬膜外鎮痛中[12,13]。但在豎脊肌阻滯中的作用尚未探討。因而本研究旨在探討羅哌卡因復合舒芬太尼用于豎脊肌阻滯的效果。

表4 患者血流動力學指標比較

T1：入手術室后；T2：豎脊肌阻滯完成后5 min；T3：豎脊肌阻滯完成后20 min；T4切皮時(T4)；T5：蘇醒拔管后；與對照組比較，*P<0.05，**P<0.01

在本研究中，對照組給予0.25%羅哌卡因30 ml后，測定阻滯平面可達T2-T9脊神經支配區域，這與以往研究結果相一致[14]。提示豎脊肌阻滯可以滿足胸科手術鎮痛要求。同時與單純羅哌卡因阻滯比較，發現舒芬太尼聯合羅哌卡因能夠產生更強的鎮痛效果，有效抑制術后靜息痛及運動痛，阻滯作用時間延長，鎮痛效果能夠維持到術后48 h，鎮痛泵的用量及按壓次數減少。提示羅哌卡因中復合10 μg舒芬太尼能夠更好地發揮鎮痛效應，鎮痛維持時間明顯延長。但具體作用機制有待于深入探討。

另外研究探討了舒芬太尼用于豎脊肌阻滯中的安全性。與單純羅哌卡因組比較，復合舒芬太尼組患者在各時點血流動力學指標無顯著差異，說明聯合應用對循環無顯著影響。但同樣BIS深度下，其術中瑞芬太尼用量顯著降低，提示聯合應用更能減少術中靜脈鎮痛藥的應用。不良事件中兩組患者均無1例發生氣胸、阻滯不全及全脊麻，更提示豎脊肌阻滯操作相對簡單，解剖層次明顯，阻滯失敗率較低[15]。因而10 μg舒芬太尼復合0.25%羅哌卡因30 ml豎脊肌阻滯是安全有效的，為臨床鎮痛實施提供有效的研究依據[16]。

綜上所示，10 μg舒芬太尼復合0.25%羅哌卡因30 ml豎脊肌阻滯能夠有效發揮術后鎮痛作用，作用時間延長，而且對患者無明顯不良反應，是一個較好的選擇。另外該研究尚未深入探討不同濃度羅哌卡因復合舒芬太尼的作用效果，因而后續研究將會繼續探討，尋找最佳作用劑量。