Maisonneuve骨折的臨床診斷1例

薛明玉，張朕銘，黃冠寧，田 斌，劉光耀

(吉林大學中日聯誼醫院 骨科，吉林 長春130033)

Maisonneuve骨折 (MFF)是一種特殊類型的踝關節骨折，它同時包含腓骨近端的骨折、內踝骨折或韌帶斷裂及下脛腓聯合分離[1]。因為內踝韌帶損傷及下脛腓聯合分離在平片上不能直接被反映出來[2]，所以臨床上容易出現漏診及誤診。雖然MFF的臨床發病率低，典型病例較少見，但它極易造成踝關節不穩定，臨床醫生應重視。如果未給予患者早期治療，遠期很可能遺留踝關節疼痛、不穩定，長此以往甚至出現創傷性關節炎。現就創傷骨科收治的1例該類型患者的報道如下。

1 臨床資料

男性，31歲，于7日前因外傷致右小腿腫痛伴右踝關節活動受限，傷后曾于當地醫院就診，診斷為右腓骨近端骨折，保守治療。現患者右踝疼痛無明顯緩解，活動仍受限，于我院門診就診，我院醫師經詳細查體及閱X線片后，以“右腓骨小頭骨折”為初步診斷收入我科。除右下肢外傷外，未見其他外傷。查體:患者右踝關節腫脹明顯，右足無下垂。右踝局部壓痛陽性，右小腿中下段脛腓骨骨間縱向壓痛陽性，右側腓骨頭下方壓痛陽性，未觸及明顯骨擦感，活動時未聞及骨擦音，右踝關節屈伸活動受限，內、外翻時疼痛明顯，膝關節活動時略疼痛。輔助檢查：右小腿全長正側位X線報告示:右腓骨小頭骨皮質不連續。右踝CT報告示:右踝骨質未見異常，關節面完整，周圍軟組織輕度腫脹。

入院后行右踝核磁共振檢查，報告示：右踝關節腔積液。右側距腓后韌帶、內側三角韌帶撕裂傷。右踝關節軟組織水腫。完善以上檢查后，明確診斷為：右腓骨頭骨折，右踝關節三角韌帶斷裂，右下脛腓聯合分離(Maisonneuve骨折)，見圖1。明確診斷后，手術治療。

2 討論

Maisonneuve骨折屬Lauge-Hansen分型中旋前-外旋型三度骨折[3]。足在旋前位與地面接觸并固定，下肢內旋使踝產生了相對外旋的運動，在此過程中，產生了旋轉暴力，距骨向外旋轉，而此時足恰好跖屈，踝內側張力驟然增大，將三角韌帶撕裂或者造成內踝的骨折。因三角韌帶的丟失，距骨內側失去了控制，在踝穴中外移,先撕裂下脛腓前韌帶，再撕裂骨間韌帶，使腓骨下方完全失去限制，腓骨不再穩定。暴力繼續扭轉腓骨，當腓骨外移超過骨間膜承受范圍時，脛腓骨間膜會由下向上撕裂。而后暴力傳導致腓骨上方，由于腓骨的外旋被仍然完整的上脛腓結構所阻擋，從而造成了高位腓骨的斜形或螺旋形骨折[4]。有實驗觀察證明：Maisonneuve骨折中腓骨骨折的位置高低與脛腓骨間膜撕裂的水平并非一致,兩者只是作為損傷的結果并存[5]。受傷時膝關節的屈曲角度決定了腓骨的應力集中點，當完整的上脛腓結構阻擋腓骨外旋時,暴力會造成腓骨應力集中點處的骨折，所以高位腓骨骨折的位置與當時膝關節所處的位置有關[6]。

圖1 右踝關節MRI(右側內踝三角韌帶、下脛腓聯合

Maisonneuve骨折患者，多以踝關節疼痛、腫脹為典型表現，急診主訴多為踝關節扭傷,踝部的體征最為明顯。此外，小腿近端腫脹、脛腓骨骨間縱向壓痛、縱向叩擊痛以及腓骨頸處壓痛等表現不能忽略。如果患者受傷不重，腓骨頸處壓痛不明顯，醫師可由外向內推腓骨，若此時腓骨頸處出現明顯的間接壓痛，也是腓骨上方骨折的典型表現。

患者可能因癥狀較輕未及時就診或疼痛不明顯未予重視，非專科醫師及年輕醫師往往由于臨床經驗不足，不了解Maisonneuve骨折而造成漏診。腓骨骨折由于該類型患者踝關節疼痛為主要表現，醫生大多認為病變在踝部，而且踝部X線僅包括小腿中下段，投照不到小腿上方，所以腓骨近端的骨折很可能被漏診。當內踝韌帶損傷時，內踝未見骨折線影，而韌帶不顯影，軟組織損傷容易被忽視。由于踝關節軟組織結構的衰減作用,下脛腓分離并不明顯,由于投照時患者常使足部處于疼痛相對較輕的輕度內旋位,踝穴間隙無明顯增加，常易被忽略。

綜上所述，在臨床中遇到踝關節扭傷患者時，不能忽略在腓骨近端的查體，要考慮 Maisonneuve骨折的可能性。站立或行走時，踝關節成為負重最大的關節,踝關節損傷的早期復位質量與療效成正相關[7]。只有詳細向患者詢問受傷時情形，進行仔細的查體并加拍下肢脛腓骨全長的X線檢查[8]，必要時加拍踝關節核磁，才能減少對Maisonneuve骨折的漏診,提高治療質量,減少并發癥的發生。