橈骨遠端骨折術后指甲脫落1例

顧 軒,顧新月,黃偉海,王思奇,趙長福

(1.吉林大學中日聯誼醫院，吉林 長春130033；2.鄭州大學醫學院，河南 鄭州450000)

橈骨遠端骨折是臨床常見骨折，手術療效肯定，但術后并發癥較多，其中反射性交感神經營養不良(reflex sympathetic dystrophy,RSD)，又稱復雜性區域性疼痛綜合征(complex regional pain syndrome type ,CRPS)，作為并發癥較少被臨床醫師重視[1]。CRPS以受累肢體疼痛、血管舒縮功能障礙和斑狀骨密度減低為特征，血管舒縮功能障礙表現為出汗、皮膚顏色、溫度的改變以及皮膚、頭發或指甲的營養變化[2]。本文報道1例橈骨遠端骨折內固定術后的患者出現拇指指甲脫落。

1 病歷資料

男，14歲，以“摔傷致右側腕關節疼痛腫脹14天”入院(圖1)；查體：右側腕關節腫脹，夾板外固定，右側五指皮膚顏色較深，皮溫較健側低，腕關節壓痛陽性，右側腕關節活動受限；X線示：右側橈骨遠端骨皮質不連續,橈骨遠端骨折端以遠向掌側移位、成角；入院診斷為：右側橈骨遠端Smith骨折Ⅰ型。完善術前相關檢查后手術治療，掌側入路行橈骨骨折切開復位鋼板內固定術，術后患肢運動及皮膚感覺無明顯異常。術后1.5月后，患者無明顯誘因開始出現右側拇指指甲近端甲皺襞隆起，甲周無紅腫、滲出，甲根部開始出現橫行白色空鼓區，舊甲下甲根處有新生甲出現，隨著時間進展，舊甲與新甲交界出現橫溝，舊甲與甲板分離直至完全脫落，經過3個月后新甲完全覆蓋甲板，新甲平整如初；術后3個月復查可見骨折斷端骨痂形成(圖2)。

2 討論

在單因素和多因素分析中，橈骨遠端骨折后與CRPS發生率顯著相關的危險因素包括女性、類風濕關節炎、多次復位、開放性骨折和伴有尺骨骨折，而老年、精神疾病和外固定物的發生率無統計學意義。橈骨遠端骨折術后CRPS的發生率非常低(0.64%)。對于有復雜骨折和類風濕關節炎的患者，有必要進行仔細的監測，因為這些患者發生CRPS的風險更高[3]。

復雜性區域疼痛綜合征 (CRPS) 是指繼發于損傷、全身性疾病之后出現的一種以嚴重的頑固性、多變性疼痛,營養不良和功能障礙為特征的臨床綜合征，創傷是CRPS的最常見病因。CRPS可以發生于任何類型的損傷,包括跌倒、扭傷和肢體損傷等。CRPS可以發生于任何年齡,但兒童期及青少年期相對少見，一般CRPS上肢的發生率高于下肢[4]。疼痛通常始于遠端，其程度或持續時間與組織損傷程度不成比例。CRPS與其他慢性疼痛癥狀的區別在于疼痛區域有明顯的自主和炎癥變化。在最嚴重的情況下，患側表現為痛覺過敏和異位性疼痛(通常非疼痛性刺激，如觸覺或感覺異常)，皮膚顏色、皮膚溫度、出汗明顯變化以及受影響區域的頭發、皮膚或指甲生長速度的變化，肌力減弱和肌張力異常。身體淺感覺、深感覺和本體感覺的改變也可能存在，表現在肢體定位精度的降低，患肢的認知延遲等。

圖1 術前腕關節正側位X線 圖2 術后3個月復查腕關節正側位X線

CRPS是多種機制共同作用的結果，但是各種機制作用大小與患者個體之間的關系仍在研究之中，由于CRPS的病理生理機制尚未完全了解，因此基于機制的診斷尚不可行。所以CRPS的臨床診斷只能根據臨床癥狀和體征。2012年國際疼痛協會提出的布達佩斯標準(IASP標準)被用于CRPS的臨床診斷[5]，IASP標準:①起初的傷害事件或者制動史；②持續疼痛、異常疼痛、痛覺過敏,疼痛和傷害不成比例；③某些時段存在疼痛區的水腫、皮膚血流改變或者出汗活動異常；④排除其他可以解釋疼痛的疾病或者功能障礙。有主要神經損害者為CRPSⅡ；無主要神經損害者為CRPSⅠ。IASP標準對CRPS進行臨床診斷需要在臨床檢查中同時存在主觀癥狀和客觀體征。由于現在診斷需要客觀體征，而CRPS相關的自主神經功能(顏色和溫度變化)可能不穩定，所以在一些情況下需要通過多次臨床評估才能最終確診。

目前對CRPS患者的治療效果尚不確定，除了輕度CRPS患者外，所有CRPS患者都應轉到專業疼痛科室評估病情及進一步治療[6]。CRPS的主要治療目的是緩解疼痛癥狀、改善患肢活動功能,因此臨床常采用綜合方法治療,多數可以獲得良好效果；非甾體類抗炎藥和糖皮質激素等一直是治療疼痛的常規用藥,被臨床醫生及患者所接受,特殊用藥包括：二磷酸鹽、免疫球蛋白、免疫聯合治療、氯胺酮、抗癲癇藥物、降鈣素、自由基清除劑及肉毒桿菌毒素等。有學者認為維生素C的應用是預防橈骨遠端骨折患者發生CRPS的有效措施[7]，隨著研究的進展部分學者認為橈骨遠端骨折術后應用維生素C來預防CRPS的發生無經驗支持，甚至有少量證據認為該治療是有害的，所以進一步研究維生素C的療效及CRPS的發病機制是有必要的[8]。康復治療中的物理因子對于疼痛也有很好的療效,對于CRPS患者的功能恢復應主要依靠運動療法和作業療法等康復治療。手術介入治療以及心理治療對于CRPS患者的病情同樣也有著積極的作用。本例患者橈骨遠端骨折術后出現指甲脫落，無CRPS其他癥狀，常規給予碘伏消毒拇指末端預防感染，未給予其他特殊治療，預后較好。由于臨床醫師對CRPS認識不足,而且CRPS的診斷主要根據臨床癥狀及體征,缺乏診斷金標準,所以臨床上可能存在診斷延誤和過度診斷的情況，本例報道主要是為了增加臨床醫師對本疾病的了解，臨床醫師應該提高對CRPS的認識，早期診斷及干預，改善患者生活質量。