超聲心動圖評價高血壓左心室肥厚與腦卒中相關(guān)性的研究①

馬健超，潘 寧，王 薇

(1.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154003；2.牡丹江市中醫(yī)醫(yī)院，黑龍江 牡丹江 157000)

超聲心動圖評價高血壓左心室肥厚與腦卒中相關(guān)性的研究①

馬健超1，2，潘 寧1，王 薇1

(1.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154003；2.牡丹江市中醫(yī)醫(yī)院，黑龍江 牡丹江 157000)

目的：評價我國人群中超聲心動圖左心室肥厚是否與腦卒中及頸動脈與鎖骨下動脈硬化發(fā)病的風(fēng)險相關(guān)。方法：本研究采用多中心病例對照研究的方法，分析超聲心動圖左心室肥厚與腦卒中的發(fā)病風(fēng)險關(guān)系以及超聲心動圖左心室肥厚與頸動脈硬化發(fā)病的風(fēng)險關(guān)系。結(jié)果：共入選1869例初發(fā)病例組患者和1875例對照組患者。通過第一階段研究后發(fā)現(xiàn)超聲心動圖左心室肥厚顯著增加出血性腦卒中、缺血性腦卒中及混合性腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(P<0.01),校正相關(guān)因素后的OR值分別是2.2(95%CI,1.3～3.0,P<0.01),1.8(95%CI,1.2～2.7，P<0.01)，2.1(95%CI,1.3～3.0，P<0.01)。在第二階段的研究中發(fā)現(xiàn)，校正了相關(guān)因素后，超聲心動圖左心室肥厚顯著增加了頸動脈及鎖骨下動脈硬化斑塊形成的風(fēng)險，校正后的OR值3.1(95%CI,2.3～4.0,P<0.01)，3.5(95%CI,2.4～5.1,P<0.01),2.4(95%CI1.5～3.8,P<0.01),2.5(95%CI1.5～3.6,P<0.01)。結(jié)論：①超聲心動圖左心室肥厚與腦卒中發(fā)病呈正相關(guān)，是腦卒中發(fā)病的獨立危險因素。②超聲心動圖左心室肥厚顯著增加了頸動脈及鎖骨下動脈硬化斑塊發(fā)生的風(fēng)險，是腦卒中發(fā)病的相關(guān)危險因素。

超聲心動圖；左心室肥厚；頸動脈硬化；腦卒中

腦卒中在我國尚屬高發(fā)疾病，其原因是由于在一定程度上對與腦卒中發(fā)病的密切相關(guān)的因素認(rèn)識不夠，從而未能及時給與積極的強(qiáng)化干預(yù)。隨著近些年來醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的突飛猛進(jìn)，心血管彩色多普勒超聲技術(shù)已廣泛地應(yīng)用于我國各省、市、縣各級醫(yī)院，由于其可重復(fù)性好，對心血管系統(tǒng)獨有的成像技術(shù)等優(yōu)越特點被全國各級醫(yī)院廣泛采用。本研究以大樣本多中心初發(fā)腦卒中患者為研究對象，從心臟、血管的形態(tài)學(xué)角度，結(jié)合患者的臨床基本資料，評價在我國人群中超聲心動圖左心室肥厚與腦卒中的發(fā)病關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對象

研究對象病例組選自2012-01～2014-05來牡丹江市中醫(yī)醫(yī)院院神經(jīng)內(nèi)科收治并確診的腦卒中患者，共2000例，平均年齡(60.50±3.2)歲，其中，缺血性腦卒中患者872例，出血性腦卒中患者695例，混合型腦卒中患者302例。對照組患者來源于眼科、耳鼻喉科、消化內(nèi)科、普外科及社區(qū)人群共2000例。

1.2 研究方法

采用多中心病例對照研究的方法，分析超聲心動圖左心室肥厚與腦卒中發(fā)病風(fēng)險的關(guān)系，同時對超聲心動圖左心室肥厚患者頸部血管及鎖骨下動脈硬化的發(fā)病風(fēng)險進(jìn)行科學(xué)評估。

第一階段：回顧性調(diào)查了本院2000例腦卒中患者的臨床基本資料，見表1。及超聲心動圖左心室異常情況，最終有三類腦卒中患者入選：出血性腦卒中、缺血性腦卒中、混合性腦卒中，共1869例，非動脈硬化性腦卒中患者以及患有相關(guān)基礎(chǔ)疾病患者被排除(糖尿病除外)。對照組來源于眼科、耳鼻喉科、消化內(nèi)科、普外科及社區(qū)人群共2000例，排除醫(yī)學(xué)數(shù)字不全的患者，最終有1875例患者入選。病例組與對照組患者的基本資料分成計數(shù)資料與計量資料兩組均被詳細(xì)記錄。將病例組患者及對照組患者進(jìn)行二維超聲心動圖檢查，測得IVST、PWT、LVIDd、LVM、LVMI；多普勒超聲測得：二尖瓣峰值流速(E峰、A峰、cm/s)、峰值速度比值(E/A)、等容舒張期時間(IVRT)、E峰下降時間(DT)、EPSS等，從病例組患者中篩選出左心室厚度大于正常的患者，并將這些患者編組擬定為左心室肥厚組。

第二階段：將左心室肥厚組患者及對照組患者進(jìn)行雙側(cè)頸動脈及鎖骨下動脈彩色多普勒超聲學(xué)檢查，對與腦卒中發(fā)病密切相關(guān)的雙側(cè)頸動脈、椎動脈、鎖骨下動脈管徑、內(nèi)中膜厚度、血流峰值流速、管腔內(nèi)有無斑塊以及硬化斑塊的大小、位置進(jìn)行詳盡測量并記錄。分析高血壓左心室肥厚患者雙側(cè)頸部血管(頸總動脈與椎動脈)及鎖骨下動脈硬化斑塊出現(xiàn)的風(fēng)險。進(jìn)而分析高血壓左心室肥厚與腦卒中發(fā)病的臨床相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 各組臨床基本資料比較

腦卒中組，腦卒中三個亞組和對照組基本資料顯示在1869例腦卒中患者中，缺血性腦卒中、出血性腦卒中及混合型腦卒中患者分別有872(46.6%)例，695(26.5%)例，302(26.9%)例。腦卒中患者和對照組平均年齡為(60.5±9.5)歲和(59.5±8.7)歲，女性所占比例分別是66.9%和61.7%。病例組患者中，血壓明顯高于對照組患者，尤以收縮壓為著，并均已達(dá)到高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。病例組患者中血脂及體重指數(shù)水平均高于對照組患者，血糖水平雖未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)卻有明顯糖耐量減低趨勢。

表1 病例組與對照組臨床基本資料±s)

2.2 各組二維超聲心動圖檢查后比較

病例組及對照組患者進(jìn)行二維超聲心動圖檢查，并對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)病例組患者左室壁厚度及左心腔室大小均高于正常對照組患者并且同時達(dá)到或超出高限值，病例組患者左心室重量指數(shù)較對照組相比顯著增高。兩組比較具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

表2 各組患者二維超聲心動圖資料±s)

2.3 各組多普勒超聲心動圖檢查后比較

病例組患者及對照組患者進(jìn)行多普勒超聲心動圖檢查后發(fā)現(xiàn)，病例組患者左心室舒張功能明顯低于對照組患者并且由于左室心肌肥厚使得病例組患者EPSS值明顯小于對照組患者。兩組比較具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

表3 各組患者多普勒超聲心動圖資料±s)

2.4 各組頸部動脈及鎖骨下動脈硬化風(fēng)險的評估

對左心室肥厚組患者與對照組患者雙側(cè)頸動脈及鎖骨下動脈硬化的風(fēng)險評估后發(fā)現(xiàn)，在校正了各個影響因素后超聲心動圖左心室肥厚與總體腦卒中以及腦卒中三個亞型間仍具有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)，校正后的OR值分別為3.1(95%CI,2.3～4.0,P<0.01)，3.5(95%CI,2.4～5.1,P<0.01),2.4(95%CI1.5～3.8,P<0.01),2.5(95%CI1.5～4.3,P<0.01)。

表4 各組頸部動脈硬化風(fēng)險

2.5 病例組與對照組腦卒中發(fā)病風(fēng)險的評估

對左心室肥厚組患者與對照組患者腦卒中發(fā)病風(fēng)險的評估后發(fā)現(xiàn)，在校正了各個影響因素后超聲心動圖左心室肥厚顯著增加了總體腦卒中及腦卒中各亞型的發(fā)病風(fēng)險，具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)，校正后的OR分別為：2.3(1.6～3.0)，2.2(1.3～3.0)，1.8(1.2～2.7)，2.1(1.3～3.0)。

表5 超聲心動圖左心室肥厚患者腦卒中發(fā)病風(fēng)險

3 討論

①本研究發(fā)現(xiàn)較正常對照組患者相比，超聲心動圖左心室肥厚能顯著增加腦卒中及腦卒中亞型，即缺血性腦卒中、出血性腦卒中及混合型腦卒中發(fā)病的風(fēng)險。②在校正了影響因素的情況下，超聲心動圖左心室肥厚與腦卒中的關(guān)聯(lián)性雖然有所減弱，但仍具有統(tǒng)計學(xué)差異。③高血壓合并左心室肥厚患者頸部動脈及鎖骨下動脈硬化斑塊形成的風(fēng)險較對照組患者明顯升高。因此本研究提示超聲心動圖左心室肥厚不僅是腦卒中發(fā)病的獨立危險因素，還是高血壓患者頸部動脈及鎖骨下動脈硬化斑塊形成的獨立危險因素。

既往有多個研究機(jī)構(gòu)[1～5]評價左心室肥厚和腦卒中之間的關(guān)系，不同研究其研究方法亦不盡相同。阜外心血管醫(yī)院惠汝太教授從心電圖角度證實了左心室肥厚與腦卒中的發(fā)病呈正相關(guān)[6]。早期的Fralninghaln 心臟研究機(jī)構(gòu)通過對不同樣本的人群隨訪后發(fā)現(xiàn)左室肥厚能夠增加中老年人群腦卒中發(fā)病風(fēng)險[7]。

在本研究第一階段中，證實了超聲心動圖左心室肥厚能增加總體腦卒中發(fā)病風(fēng)險，還進(jìn)一步證實了超聲心動圖左心室肥厚能夠增加腦卒中亞型包括缺血性腦卒中、出血性腦卒中及混合型腦卒中發(fā)病的風(fēng)險。更為重要的是在本研究的第二階段中，通過對病例組患者及對照組患者頸部動脈及鎖骨下動脈硬化斑塊形成的風(fēng)險進(jìn)行評估后發(fā)現(xiàn)，超聲心動圖左心室肥厚能夠顯著增加高血壓患者頸部動脈及鎖骨下動脈硬化斑塊形成的風(fēng)險，與腦卒中發(fā)病密切相關(guān)，這是既往研究中所沒有報道過的。既往有研究[8]報道過有人采用心電圖評價高血壓左心室肥厚與腦卒中的相關(guān)性，但一般而言，超聲心動圖診斷左心室肥厚更為準(zhǔn)確，并且還可以對腦卒中發(fā)病的其他相關(guān)因素如頸部血管的硬化情況進(jìn)行超聲學(xué)評估，這也是彩色多普勒超聲檢查較其他評估方法的優(yōu)越之處。

高血壓左心室肥厚導(dǎo)致腦卒中發(fā)病率增加的具體機(jī)制可能和以下方面有關(guān):第一,長期血壓增高可導(dǎo)致左心室后負(fù)荷增加,左心室心肌在長時間高后負(fù)荷作用下可出現(xiàn)代償性肥厚，因此左心室的肥厚可間接反應(yīng)出高血壓對心,腦,腎等終末靶器官的損傷[9]。第二，左心室肥厚與雙側(cè)頸總動脈、椎動脈及鎖骨下動脈的平均最大內(nèi)徑呈負(fù)相關(guān)，與頸部動脈及鎖骨下動脈內(nèi)-中膜厚度呈正相關(guān)。曾有學(xué)者對正常高血壓患者和未經(jīng)治療的高血壓患者進(jìn)行研究，以超聲心動圖診斷左心室肥厚，頸動脈超聲評價頸動脈內(nèi)-中膜厚度及粥樣硬化斑塊，結(jié)果表明左心室肥厚與頸動脈粥樣硬化斑塊的進(jìn)展密切相關(guān)，左心室肥厚組患者頸動脈粥樣硬化發(fā)生率較對照組高2倍之多[10]。第三，高血壓左心室肥厚是動脈粥樣硬化斑塊形成的獨立危險因素，而動脈粥樣硬化和腦卒中的發(fā)病率密切相關(guān)。這主要是因為左心室向心性肥厚患者普遍伴有醛固酮、心鈉肽等神經(jīng)內(nèi)分泌遞質(zhì)分泌的異常。這也許是促進(jìn)并誘發(fā)腦卒中發(fā)病的原因之一。第四，長時期左心室高壓力符合可導(dǎo)致左心房壓力符合及容量符合增加，最終導(dǎo)致左房增大和心房纖顫，使得左房內(nèi)血液瘀滯并血栓形成成為腦血管事件的獨立危險因素。

本研究尚且存在的問題：超聲心動圖及血管彩色多普勒雖可以形象而又準(zhǔn)確地顯示心臟及頸部血管的解剖形態(tài)學(xué)特征，但由于超聲影像的敏感程度較大，易受氣體等因素干擾，所以對于肺氣腫及肥胖患者心臟標(biāo)準(zhǔn)切面顯示較欠滿意，對于此類情況只有對患者反復(fù)測量，然后對數(shù)值分析取平均值，以此來盡可能地提高測量的精準(zhǔn)度。

超聲心動圖雖然對心血管顯像方面有著獨特的優(yōu)勢，但其技術(shù)性較高并且設(shè)備昂貴本研究不太適合在基層醫(yī)院廣泛開展。本研究在指定時間段內(nèi)只著重于回顧性研究，從而闡述超聲心動圖高血壓左心室肥厚與頸動脈硬化及腦卒中發(fā)病的風(fēng)險關(guān)系。該課題亦可在以后進(jìn)行后續(xù)的前瞻性研究，即在上述研究基礎(chǔ)上對高血壓左心室肥厚患者進(jìn)行跟蹤隨訪，來觀察在一定時間段內(nèi)發(fā)生腦卒中的概率風(fēng)險。這樣也許在腦卒中發(fā)病的預(yù)防方面具有一定的指導(dǎo)意義。

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The relevant research between hypertension left ventricle plump and apoplexy by echocardiogram

MAJian-chao1,2，PANNing1,WANGWei1

(1. The First Affiliated Hospital of Jiamusi University,Jiamusi 154003, China; 2.Mudanjiang Chinese Medicine Hospital, Mudanjiang 157000, China)

Objective: To evaluate the relationship between Echocardiography Left Ventricular Hypertrophy and Cerebral apoplexy among Chinese people. Methods: Comparative study of multi centers cases was adopted to analyze the relationship between Echocardiography Left Ventricular Hypertrophy and Cerebral apoplexy and Carotid atherosclerosis. Results: A total of 1869 new stroke patients were selected as study targets, and 1875 cases in control group. According to the first stage of study, we found from echocardiography that patients with left ventricular hypertrophy have high risks of hemorrhagic stroke, ischemic stroke and mixed stroke (P<0.01).After adjusting correlative factors ,OR are2.2(95%CI,1.3～3.0,P<0.01),1.8(95%CI,1.2～2.7，P<0.01)，2.1(95%CI,1.3～3.0，P<0.01). According to the second stage of study, we found from echocardiography that patients with left ventricular hypertrophy have high risks of cerebral apoplexy and arteriae subclavia atherosclerosis. After adjusting correlative factors, OR are 3.1(95%CI,2.3～4.0,P<0.01)，3.5(95%CI,2.4～5.1,P<0.01),2.4(95%CI，1.5～3.8,P<0.01),2.5(95%CI，1.5～3.6,P<0.01). Conclusions:①Echocardiography Left Ventricular Hypertrophy is related to stroke. This is the absolute risk factor of stroke.②Echocardiography Left Ventricular Hypertrophy is related to carotid and arteriae subclavia atherosclerosis. This is the interrelated risk of stroke.

echocardiography;left ventricular hypertrophy;carotid atherosclerosis; cerebral apoplexy

馬健超(1984～)男，黑龍江牡丹江人，在讀碩士研究生，主治醫(yī)師。

王薇(1973～)女，黑龍江佳木斯人，碩士，副教授，碩士研究生導(dǎo)師。E-mail:wangwei9788@163.com。

R544.1；R445.1

B

1008-0104(2015)01-0042-04

2014-09-24)