新形勢下，公立醫院如何走好績效考核發展之路

文/本刊記者 徐書賢

公立醫院績效考核不是為了讓醫院之間作比較，而是希望醫院在縱向上看到自己的進步和不足，找出短板和差距，有的放矢，逐漸實現高質量發展。

無疑，今年7月發布的2018年度2398家三級公立醫院的績效考核成績單是今年業界最關注的焦點之一。正是因為其重要性，三級公立醫院的績效考核被業界稱為“國考”。據悉，今年年內還將發布2019年度、2020年度績效考核成績單。

國考成績單及排名的公布，也讓各醫院重新認識了自己。正如國家衛生健康委醫政醫管局監察專員焦雅輝所說，公立醫院績效考核不是為了讓醫院之間作比較，而是希望醫院在縱向上看到自己的進步和不足，找出短板和差距，有的放矢，逐漸實現高質量發展。“今年的成績單采取的是逐一點對點反饋的形式，將來不排除會以適當的方式向行業內公布，并逐步向社會公布?！?/p>

同時，黨的十九屆五中全會提出，“十四五”時期經濟社會發展要以推動高質量發展為主題?！耙恢币詠?，我們強調公立醫院要走內涵式發展道路。在復雜的環境中，如何引導公立醫院的行為，是個難題。解決這一難題有很多辦法，其中一項有效的策略就是績效考核。通過設計和選擇關鍵指標，把人民的需要、政府的政策有效傳遞給公立醫院，績效考核就像是‘指揮棒’，最終引導醫院加強內涵式建設和管理。公立醫院應該循著績效考核的關鍵指標，找到高質量發展的著力點?！苯寡泡x說。

因此，如何運用績效考核“指揮棒”，推動醫療機構挖潛增效、重塑管理體系，邁向高質量發展，成為各醫療機構管理者最關注的焦點話題。

“國考”試卷分析

對于這次國考，業界也有不同的聲音，雖然“同一把尺子”“排行榜”……等質疑聲音時有存在，但是大部分醫院管理者尚能理性看待此次“國考”成績。

“‘國考’讓醫院在高質量發展中找到了方向?！闭憬⌒l生健康委副主任俞新樂認為，考核取得好成績不是目的，而是要把行政的推動力和各個醫療機構前進的動力結合起來，形成共同前進的方向和動力。

浙江大學醫學院附屬第二醫院黨委書記王建安表示，考核成績雖然不能反映醫院的所有方面，卻是醫院真實狀況的反映。此次全國考核，維度上比較全面、科學，對推動整個三級公立醫院發展具有積極作用。不過，三級醫院概念很大，千差萬別，而且所在區域內對其定位也有差別，完全按照同一模式進行評價有局限性。另外，有些指標也需要理性看待。

“三級公立醫院績效考核有3個關鍵詞?！眹倚l生健康委醫管中心副主任翟曉輝說。第一是“指揮棒”，引導三級公立醫院發展方向。國家醫改大政方針確定了3個基本原則，即實現公益性、調動積極性、保證可持續。三級公立醫院有非常清晰的定位，要解決人民群眾的疑難危重疾病，承擔人才培養職能和科技創新、臨床研究職能。第二是“標尺”。此次“國考”第一次用一把尺子測量全國三級公立醫院，檢驗10年來的改革效果，測量不同地區、不同醫院在“國考”指標中處于什么位置。當然，績效考核對醫療機構進行了分類，有綜合、有?？?。第三是“抓手”。考核最重要的目的是要過渡到績效評價和績效管理，起到豎標桿、立示范的作用，最終傳導到醫院、科室、醫生，從而實現公立醫院高質量發展的目標。

他表示，跟以往評審不同的是，這次考核最大的特點是基于數據進行考核，尤其是國家監測的26個指標，全部來源于數據。因此首先考慮的是數據質量，有好的信息化建設才有好的考核結果。

信息化是提高公立醫院高質量發展水平的重要基礎和支撐手段。

在2018年度的三級公立醫院績效考核中，首都醫科大學附屬北京天壇醫院位列全國綜合醫院第8名。該院副院長賈旺表示，這一成績與“天壇大腦”的助力分不開。該院從3個維度設計醫院內部信息系統，具有實時抓取、可視化和系統集成的特點。其中，智慧運管管理平臺結合部門管理系統和科室業務系統實現數據抓取，包括實時數據、期間數據和時點數據，破除院內信息孤島，使業務場景一觸可見。手術室是否有手術、輸液桿激光測距等細節都基于此整合集成，便于管理?！疤靿竽X”已經成為醫院統籌運營、預警預判、智慧調控和科學決策的助手。賈旺說，天壇醫院正在開發針對每一位醫生的績效系統，其背后也有數據整合的支撐。

焦雅輝表示，信息化是需要重點關注的指標?！耙酝?，醫療信息化主要服務于供給側。現在，信息化更要服務于患者，就醫感受和信息化的關聯程度很大。不管從管理還是內涵式建設角度，信息化都是提高公立醫院高質量發展水平的重要基礎和支撐手段?！?/p>

此外，翟曉輝認為，通過病案首頁數據，還可以做兩件事：一是基于病案首頁數據評價?？颇芰?，以此評價醫院真正的專科發展水平；二是基于病案首頁數據實現人才評價，通過病種的覆蓋范圍和寬度、深度、效率來評價人才，臨床職稱與臨床能力掛鉤。

幾個“維度”分析

不少業內專家表示，各地醫院可以以績效考核為抓手，推動醫院高質量發展。根據《國務院辦公廳關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》，三級公立醫院績效考核指標體系重點由醫療質量、運營效率、持續發展、滿意度評價四個方面構成。

持續改進醫療質量是衛生事業改革和發展的重要內容，也是業內共識。從“國考”指標體系來看，醫療質量指標共有24個，占了全部55個指標的近一半。

俞新樂表示，“這部分指標真正體現了醫療管理的最終結果，也反映了醫院服務能力、服務效率和服務質量，應該也是所有醫療管理者關注的重點?！边@次“國考”中，排名前三位的是北京、上海和浙江。

據了解，在醫療質量監測指標中，浙江有7個指標高于全國，其中出院手術占比比全國高7.77個百分點，微創手術占比比全國高1.78個百分點，電子病歷應用功能水平分級比全國高0.44，手術患者并發癥發生率比全國低0.17個百分點，I類切口手術部位感染率較全國低0.01個百分點，低風險組病例死亡率比全國低0.02個百分點。但是，也有3個指標落后于全國，分別是出院患者四級手術比例較全國低0.05個百分點，室間質評參加率較全國低14.04個百分點，抗菌藥物使用強度（DDDs）較全國高1.31。

醫療質量一直在路上，浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院院長蔡秀軍也表示，要站在患者角度考慮問題、制定措施、主動落實。

運營效率體現醫院的精細化管理水平，是實現醫院科學管理的關鍵。焦雅輝表示，“在醫院運營管理方面，主要關注費用指標。不是看醫療費用增長的絕對值，因為各個醫院所在地區的經濟社會發展水平不同，絕對值高低沒有可比性。需要看的是增幅變化，要盡量把醫療費用的增長速度控制下來?！?/p>

另外，“如果將績效考核國家監測的26個指標串起來，其實質是以收支結構看病種結構、學科結構、人才結構等是否合理。”翟曉輝如是說。如人力資源配比和人員負荷指標可以考核醫療資源利用效率；收支結構指標，可以間接反映政府落實辦醫責任情況和醫院醫療收入結構是否具有合理性；門診和住院患者次均費用變化，衡量的則是醫院主動控制費用不合理增長情況……

中國科學院大學附屬腫瘤醫院黨委副書記、副院長程向東也表示，績效考核的實質是關注效率問題，指向單位時間、單位價值內如何產生最大效益。比如，平均住院日的長短就是效率問題。另外，很多指標設置得非?？茖W，和DRGs改革不謀而合。

四川大學華西醫院運營管理部副部長劉萬利表示，此次“國考”第一次把運營提到如此高度。華西醫院運營管理部于2005年正式成立。多年來，通過運營管理部的不斷介入，醫院特別注重發展方式、管理模式、投入方向的轉變提高。據劉萬利介紹，“為保持現有成績，同時不斷發展，強化優勢、提升劣勢，我們針對‘國考’中醫院的短板指標制定了專門政策。比如，針對出院患者微創手術占比，建立并優化微創手術目錄，規范微創手術醫囑名稱，鼓勵開展微創四級手術，合理選擇微創技術適應證，控制相關技術風險促進微創技術發展，完善微創手術的技術準入，鼓勵開展微創新技術?！?/p>

未來的醫療服務模式中，三級醫院要真正承擔起該承擔的病種，因此，從現在開始就要強化自身定位，強化學科和技術，擺正位置。劉萬利表示，“我們的理念是一流運營保障一流學科的發展?！薄熬唧w來說，華西首先改人，建立現代醫院崗位聘用體系，按工作時間分系列、按崗位特點分類別、按工作能力分層次管理，優化年度考核指標，完善績效管理，最終通過整體管控實現精細化管理。在績效考核上，強化多勞多得、優勞優得，以崗位價值為依據強調勞動責任、勞動強度和勞動條件，最終，體現每個崗位的不同價值。我們強調管理模式企業化、管理專業化、管理手段信息化、管理操作精細化、管理評價標準化。接下來，我們要繼續調整醫院業務規模和收入結構，提升運營效率?！?/p>

在2018年度的三級公立醫院績效考核中，大型三甲醫院之間競爭也很激烈，所謂“高手過招”，它們之間比什么？指標是否有所體現？

近3年，全國三級公立醫院醫療技術難度穩中有升，綜合醫院病種組合指數（CMI）由2016年的1.015增加至2018年的1.016，其中北京市（1.3）、上海市（1.13）位于全國前列。2018年，全國三級公立醫院出院患者手術占比27.4%，微創手術占比15.9%，四級手術比例16.4%，均較2016年有所提升。

CMI值是國際公認的代表醫院診療病例的技術難度及收治疑難重癥的能力。它與四級手術一起體現著醫療技術的難度，導向疑難危急重癥的功能定位。同時，CMI作為疾病診斷相關分組（DRGs）應用體系中的核心指標之一，與醫院“錢袋子”密切相關。從某種角度來看，CMI、四級手術是頂級醫院“高手過招”的必爭之地。因此，“國考”中，每家醫院的CMI值、四級手術占比等成為各大醫院關注的焦點。

隨著新冠肺炎疫情的暴發，2020年公立醫院的績效考核也迎來了新的挑戰。

“疫情之年”怎么考

隨著新冠肺炎疫情的暴發，2020年公立醫院的績效考核也迎來了新的挑戰。疫情防控常態化時期，公立醫院如何完善績效考核方案？

由于2020年出現了新冠肺炎疫情，許多業內人士預計會對三級公立醫院績效考核指標產生一定的影響。因此，若全年考核必然包含2020年1—3月份的數據，而勢必會在一定程度上影響績效考核結果的公平性。因此，新冠肺炎疫情給公立醫院的績效考核帶來了新的挑戰與考驗。

對此，焦雅輝表示，今年的新冠肺炎疫情對醫療機構的運行發展造成了巨大的影響。疫情防控常態化后，公立醫院普遍面臨著運營成本增加、收入下降、運行困難等問題。因此，在改革過程中，要尤其關注建立完善激勵機制，醫院內部要將更多結余用來調動醫務人員積極性。這是公立醫院高質量發展的關鍵舉措。

中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)在2018年度公立醫院績效考核中排名31位，成為全國進步最快的5所醫院之一。中國科大附一院執行院長劉連新表示，“疫情不會改變醫院發展總體態勢，疫情下醫院管理者可以按照實際情況對績效進行分配調整?！眲⑦B新說。

在2018年度績效考核結果中，天津醫科大學總醫院“抗菌藥物使用強度、住院次均藥品費用增幅、門診次均藥品費用”三項藥事相關指標取得滿分。天津醫科大學副校長、天津醫科大學總醫院院長雷平認為，新冠肺炎疫情是對醫院管理者的“大考”，互聯網醫院將在后疫情時代飛速發展，未來公立醫院或將成為互聯網醫院的主力軍。醫院應主動適應疫情的變化，在互聯網醫院建設上“彎道超車”，邁上快車道。

武漢大學人民醫院醫療部部長沈波認為，“整體上說，疫情對于醫院的運營影響非常大。下一步的績效考核方案，要從管理方面和考核方面抓重點、管難點、找亮點。在考核上也是三點：挑好方子、用好尺子、掌好鞭子。疫情形勢下，這些目標和指標也要進行實時調整，今年下半年，要把整個目標指標進行適當調整，讓所有的科室夠得著、做得到。”

“目前，醫院管理進入新常態。所謂的新常態就是平戰結合，常防?？?。在這樣的情況下，我們的一些工作重點發生了變化。一是對不同區域進行相應的數據調整或者對照調整；二是適當對費用的評分原則予以相應考慮；三是對單病種的有關數據，就單病種實施考核；四是加強手術目錄的甄別，解除各省、市四級手術目錄增補的數量限制，并對新技術新業務的開展予以納入?！比A中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院黨委副書記孫暉說。

從數據上來看，浙江大學醫學院附屬第二醫院不僅在早期達到了復工復產，并且這幾個月在沒有增加一張床位的基礎上，診療量平均每個月增長10%左右。浙江大學醫學院附屬第二醫院院長王偉林表示，這個增長實際上是“效率醫療”的效果?！靶梳t療”主要是抓住3個時間點，院前的待床、手術以前等待的時間以及手術以后的留院時間。“為什么不說效益？是因為我們特別注重患者的滿意度、職工的滿意度以及三級公立醫院績效考核指標的推進程度，不是純粹為了追求經濟指標，而是為了工作的效率和服務的質量?！?/p>

公立醫院績效考核是公立醫院發展的助推器。有業內人士表示，面對新冠肺炎疫情給公立醫院的績效考核帶來的新的挑戰與考驗，公立醫院績效考核應順應時局，靈活變通，推動醫院可持續發展。好的思路和方向，將助推全國公立醫院績效考核改革提質增效。

根據國家衛生健康委、國家中醫藥管理局聯合發布的《關于加強二級公立醫院績效考核工作的通知》，2020年在全國啟動二級公立醫院績效考核工作，2022年建立較為完善的二級公立醫院績效考核體系，按照屬地化管理原則，二級公立醫院全部納入績效考核范圍。

二級公立醫院迎“大考”

根據2019年12月5日國家衛生健康委、國家中醫藥管理局聯合發布的《關于加強二級公立醫院績效考核工作的通知》，2020年在全國啟動二級公立醫院績效考核工作，2022年建立較為完善的二級公立醫院績效考核體系，按照屬地化管理原則，二級公立醫院全部納入績效考核范圍。這一考核將關系到全國2800多個區縣市內的近萬家二級公立醫院。

“受疫情的影響，6月底前出臺具體實施方案會有困難，但是從去年國家提出要進行考核設計，這塊工作其實已經在緊鑼密鼓地進行了。”安徽省東至縣總醫院院長呂滿民在接受媒體采訪時說，“我們全院上下對國家的這次績效考核很重視，這些年只顧埋頭發展，需要有一次考核來驗證一下發展的力度和后勁是否足夠?！?/p>

福泉市第一人民醫院副院長李超對媒體表示，二級公立醫院績效考核今年是首次，這項工作醫院還處于摸索階段，沒有經驗。目前該院嚴格按照國家衛生健康委及貴州省衛生健康委工作要求及時間節點開展工作，參加國家級貴州省組織的病案首頁培訓。

國家衛生健康委醫政醫管局相關負責人透露，本次二級公立醫院績效考核的指標體系建立之后，首先要求二級醫院做好自查自評工作，按照計劃，在今年8月底之前要完成對上一年度醫院績效情況的分析評估，并將相關數據上傳到國家和省級績效考核信息系統，形成績效考核大數據。國家層面是希望通過外部績效考核來引導和推進內部績效考核科學化，最終能推動醫院科學管理。

有業內專家表示，核心數據就是最好的體現，國家將據此來判定醫療機構的發展是否符合預期。從某種程度上來說，二級公立醫院的家底到底怎么樣，也可據此來摸清楚，關鍵是摸清之后要對其進行針對性的補缺補差，使之能夠在區域內擔負起分級診療落地的重任，真正實現醫療技術能力和醫療服務水平雙提升，真正把縣域基層的二級公立醫院打造成有能力有潛力的平臺，保障分級診療體系的形成與完善。

不少基層醫院管理者在接受采訪的時候表示面對考核壓力很大。有專家提出建議：“績效考核的指揮棒很好，但是要因地制宜，需要根據縣域的不同情況而有所側重，不能一刀切，需要給時間。”