基于加速康復外科理念的干預在先天性巨結腸患兒中的應用價值

時紅光，魯頌獻，傅哲，陳玄玄，陳琦

(鄭州大學第三附屬醫院 小兒普外科，河南 鄭州 450052)

先天性巨結腸，又稱為腸管無神經節細胞癥，是小兒外科常見的先天性腸道疾病之一，目前主要依靠手術切除無神經節細胞段腸管進行治療。但圍手術期處理措施復雜和手術并發癥較多一直是臨床工作中面臨的主要問題[1-2]。對先天性巨結腸患兒采取圍手術期傳統的管理措施，如較長的術前清潔灌腸時間、手術前后禁食水時間，胃管、尿管、腹腔引流管等留置，以及對術后鎮痛的忽視，易增加患兒的應激反應。目前，加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念在成人外科被廣泛應用[3-4]。在ERAS護理過程中，術前及術后禁食水時間較短，不常規放置或者盡可能短期放置胃管、尿管、腹腔引流管，術中液體管理，術后多模式鎮痛等一系列基于循證醫學證據的圍手術期管理措施有助于減輕患者的應激反應。本研究探討基于ERAS理念的護理在先天性巨結腸患兒中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2016年9月至2019年6月在鄭州大學第三附屬醫院小兒普外科同一手術治療組接受手術治療的80例先天性巨結腸患兒的臨床資料。將2016年9月至2018年2月接受傳統康復護理的46例先天性巨結腸患兒納入對照組，將2018年3月至2019年6月接受基于ERAS理念護理的34例先天性巨結腸患兒納入ERAS組。納入標準：患兒為短段型或常見型先天性巨結腸，由同一醫生主刀手術、同一治療組診治，采用一期腹腔鏡輔助下Soave手術。對照組男37例，女9例，平均年齡(91.67±36.22)d，平均體質量(5.75±0.77)kg。ERAS組男26例，女8例，平均年齡(83.20±33.34)d，平均體質量(5.54±0.67)kg。兩組患兒性別、年齡、體質量比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。

1.2 圍手術期管理措施

1.2.1對照組 對患兒進行基于傳統康復理念的圍手術期管理。術前：行清潔灌腸，禁食水6 h，于病房放置胃管、尿管。術中常規放置腹腔引流管。患兒術后入住無陪護監護病房1～3 d后轉入普通病房，腸功能恢復后開始進水、進乳。進乳后1 d無嘔吐、腹脹情況拔除胃管，術后1～2 d拔除尿管。術后不采取鎮痛措施。

1.2.2ERAS組 對患兒進行基于ERAS理念的圍手術期管理。入院后進行詳細的臨床宣教、營養評估、喂養指導，必要時給予患兒營養支持。術前1 d口服聚乙二醇電解質散50～70 mL·kg-1，進行清潔灌腸。術前6 h禁配方奶，術前4 h禁母乳，術前2 h禁水。手術室麻醉后放置胃管、尿管。術中不常規放置腹腔引流管。術后當天入住家屬陪護病房，術后1 d少量飲水，經水解配方奶逐漸過渡至母乳或普通配方奶喂養。術后1～2 d內拔除胃管，術后1 d拔除尿管。術后給予患兒多模式鎮痛。

1.3 觀察指標(1)患兒術后住院時間、胃管留置時間、尿管留置時間、排氣時間、達到全量腸內營養時間。(2)重置胃管、嘔吐腹脹的發生情況。術后嘔吐腹脹的判斷標準為出現膽汁性嘔吐或者中度腹脹。(3)并發癥的發生情況，包括吻合口瘺、腸梗阻、小腸結腸炎。小腸結腸炎的判斷標準為術后出現發熱、腹脹、大便稀并有惡臭。

2 結果

2.1 術后恢復時間ERAS組術后住院時間、胃管留置時間、尿管留置時間、排氣時間、達到全量腸內營養時間均短于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒術后恢復時間比較

注：ERAS—加速康復外科。

2.2 重置胃管、嘔吐腹脹、并發癥術后無死亡病例。ERAS組患兒重置胃管、嘔吐腹脹、并發癥的發生率分別與對照組比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患兒重置胃管、嘔吐腹脹、并發癥的發生率 比較[n(%)]

注：a采用Fisher確切概率法計算。

3 討論

2001年Wilmore等[5]提出ERAS理念，其措施是在圍手術期采用一系列經循證醫學證實有效的優化處理措施，以減少患者的應激反應，從而減少并發癥，縮短住院時間，促進患者康復。目前，ERAS理念已被廣泛應用于成人外科，并取得了顯著的效果[6]。有關ERAS理念的專家共識及路徑指南也被制定并不斷更新[7-11]。但是，在小兒外科領域，尚無專家共識或臨床指南[12]。

ERAS理念的主要措施為：(1)術前不再常規行機械性腸道準備；(2)縮短術前禁食禁水時間，緩解術前口渴、饑餓和煩躁引起的機體應激狀態；(3)術后早期進水進食，促進腸道功能恢復，改善患者營養狀況；(4)術前、術中減少各種管道的放置，提高患者的舒適度；(5)術中控制液體量輸注，減輕患者的循環負擔；(6)術后多模式陣痛，減少疼痛應激，促進患者早日活動，從而有利于體力和營養狀況的恢復[13-14]。

術前機械性腸道準備可導致部分患者脫水及電解質失衡[15]。既往研究表明，對腹部手術患者不常規進行機械性腸道準備，并不增加吻合口瘺及感染的發生率[16]。但因先天性巨結腸患兒的排便功能障礙，術前仍需要進行機械性腸道準備。在傳統灌腸的基礎上，術前1 d使患兒口服聚乙二醇電解質散進行腸道準備，在不增加應激操作的情況下使腸道準備更為充分，為手術的順利進行創造了良好的腸道條件。

在傳統康復理念中，術前禁食、禁水時間較長，目前推薦除胃腸道梗阻和急診手術患者外，推薦術前2 h禁飲，術前6 h禁流質飲食[17]。因小兒對饑餓的耐受性更差，長時間禁食、禁水易導致患兒哭鬧、腸道脹氣，不利于腹腔鏡手術的操作。通過縮短術前禁食水時間，避免患兒的饑餓應激，可以減少腸管脹氣的發生，有利于手術操作的順利進行及術后康復。

術后早期腸內營養有利于胃腸道功能的恢復及營養狀況的維持[18]。將ERAS理念應用于嬰兒先天性膽總管囊腫和先天性十二指腸梗阻中，加快了患兒的康復，縮短了住院時間，而吻合口瘺等并發癥發生率并未增加[19-20]。對先天性巨結腸患兒進行基于傳統康復理念的干預時，因擔心術后早期進食水增加腸炎、吻合口瘺的發生而往往采取較長時間的腸外營養。在應用ERAS理念時，術后1 d給予患兒少量飲水，經水解配方奶逐漸過渡至母乳或普通配方奶，減輕了患兒的饑餓應激。本研究結果顯示，ERAS組術后恢復時間較對照組短，ERAS組患兒重置胃管、嘔吐腹脹、并發癥的發生率與對照組無明顯差異。這表明應用ERAS理念對先天性巨結腸患兒進行干預，有助于術后恢復，且不增加術后相關并發癥的發生率。

綜上所述，基于ERAS理念的干預有助于先天性巨結腸患兒術后的康復，值得臨床推廣。