臨床藥師通過不同切入點參與會診的4個典型案例分析

李納 張愛玲 劉楠 湯姝 時程程

中圖分類號 R969.3

文獻標志碼A

文章編號 1001-0408（2020）03-0358-07

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2020.03.21

摘要 目的：積累臨床藥師會診工作經驗，促進臨床安全、合理用藥。方法：通過不同切入點，臨床藥師分別對1例肝移植術后肺部感染患者使用伏立康唑抗真菌治療后，出現伏立康唑血藥濃度過高;1例咯血伴發肺部感染患者使用抗感染和止血藥物治療后，出現纖維蛋白原下降;l例肺移植術后伴發肺部感染患者使用抗感染治療后，出現尿素和肌酐升高;l例腎移植術后突發癲癇患者給予苯巴比妥、地西泮抗癲癇治療后，他克莫司血藥濃度出現明顯下降等4個會診案例的用藥進行分析和評價，提出藥學會診意見，優化治療方案。結果：臨床藥師對4個會診案例分別提出的建議均被醫師采納。病例1停用伏立康唑、奧美拉唑，換用泮托拉唑后，患者伏立康唑穩態谷濃度由12.38μg/mL降至6.86μg/mL，轉氨酶、總膽紅素等肝功能指標均好轉。病例2停用頭孢哌酮舒巴坦、白眉蛇毒血凝酶，給予維生素K.、纖維蛋白原并輸注冷沉淀和血漿進行對癥治療后，患者纖維蛋白原由0.74g/L逐步升至2.88g/L，并維持在正常范圍內。病例3調整腎毒性相關藥物（美羅培南調整為lg，q12h;左氧氟沙星調整為250mg，qd;更昔洛韋調整為94mg，qd;復方磺胺甲嗯唑調整為2片，qd）的給藥劑量后，患者腎功能指標尿素由37.6mmol/L降至7.8mmol/L，肌酐由173μmol/L降至68μmol/L，腎功能恢復正常，同時感染性指標也得到改善。病例4調整他克莫司口服劑量為2mg，q12h+五酯軟膠囊口服劑量為lg，bid后，患者他克莫司血藥濃度由0.8ng/mL升至5.9ng/mL，達到預期值，住院期間未再出現波動。結論：臨床藥師會診可在個體化治療方案調整、藥品不良反應的識別與救治、特殊人群用藥方案調整、藥物相互作用的治療方案優化等方面起到關鍵作用，可為患者臨床用藥安全提供保障。

關鍵詞 臨床藥師;會診;案例分析;肺部感染;癲癇;藥品不良反應;藥物相互作用

隨著藥學服務的轉型，臨床藥師充分發揮作用、逐漸深入臨床、參與臨床合理用藥，已成為醫院藥學發展的趨勢。現階段醫院藥師的工作應“以患者為中心，促進合理用藥為前提”，特別是臨床藥師，要與醫師共同參與患者的診療工作，包括參與查房、會診、病例討論、對用藥提出建議、對患者進行用藥教育等[1]。如今越來越多的臨床藥師參與到了臨床會診工作中，這既是臨床醫療工作的需要，也是臨床藥學實踐的重要途徑，同時也體現了臨床藥師的價值所在。但是臨床會診工作難度較大，除需要具備豐富的醫、藥學知識和臨床用藥經驗外，還要有較強的臨床思維、邏輯分析能力以及良好的溝通能力。臨床藥師參與臨床治療的工作切入點主要包括以治療藥物監測（TDM）為基礎的藥物個體化治療方案的制訂、藥品不良反應監測與救治、肝腎功能不全患者的藥物劑量調整、基于藥物相互作用的治療方案優化等。筆者分別從這四個方面選取所參與的4個典型會診案例進行總結和分析，重點介紹會診案例的病例分析方法和思路，針對各個病例會診問題提出用藥建議，并跟蹤會診后的患者隨訪情況。通過探討臨床藥師在會診中的常見臨床用藥問題、藥學切入點以及相關注意事項等，以期為其他臨床藥師參與會診工作積累相關經驗，為促進臨床安全、合理用藥提供參考。

l 經典案例

1.1 基于TDM的藥物個體化治療方案制訂

1.1.1 病例1概況

患者，男，44歲，體質量55kg，以“體檢發現酒精性肝病5年余，加重2個月”為主訴于2018年11月24日入院。入院診斷：肝硬化失代償期。入院后完善相關檢查，排除手術禁忌證后，于12月2日行同種異體原位肝移植術。12月3日術后患者體溫最高38℃↑（↑表示高出正常值范圍，下同），肺部聽診噦音，伴有咳嗽咳痰，指標檢查顯示：白細胞計數（WBC）2.18x10₉L_-1，中性粒細胞百分數92.9%↑，降鈣素原（PCT） 0.854 ng/mL ↑，1，3-β-D葡聚糖檢測（簡稱G試驗）結果225.2 pg/mL ↑，半乳糖甘露醇聚糖抗原檢測（簡稱GM試驗）結果0.25μg/L。醫師常規給予免疫抑制劑，預防患者排斥反應;針對患者伴發肺部感染，經驗性給予注射用亞胺培南西司他丁鈉（杭州默沙東制藥有限公司，注冊證號：國藥準字J20180060，規格：亞胺培南500mg/西司他丁500mg）500mg（以亞胺培南計），靜脈滴注（ivgtt），q6h，利奈唑胺片（美國Pharmacia&Upjohn Company公司，注冊證號：H20181089.規格：600mg）600mg，口服（po），q12h，聯合抗細菌治療，注射用伏立康唑（英國Pharma-cia&Upjohn Company公司，注冊證號：H20181102，規格：0.2g）首次負荷劑量0.4g、維持劑量0.2g，ivgtt，q12h抗真菌治療。12月7日查患者伏立康唑穩態血藥谷濃度為12.38μg/mL ↑，超過正常范圍高限值;肝功能指標：丙氨酸轉氨酶（ALT） 138U/L↑，天冬氨酸轉氨酶（AST） 114U/L↑，總膽紅素95.5μmol/L↑;腎功能指標：尿素15.8 mmol/L↑，肌酐71μmol/L;無其他特殊臨床表現。醫師請臨床藥師會診，希望確定伏立康唑的劑量調整方案。

1.1.2 臨床藥師會診分析與建議

伏立康唑具有非線性藥動學特征，其血藥濃度在個體間及個體內變異度較大，且易受基因多態性、藥物相互作用、病理生理狀態等多種因素影響[2]。伏立康唑主要在肝通過細胞色素P⁴⁵⁰（CYP） 2C19代謝，其次通過CYP2C9、CYP3A4代謝，其中CYP2C19的基因多態性對伏立康唑的血藥濃度影響最大，攜帶有CYP2C19*2和CYP2C19*3基因型的患者，其酶活性降低，伏立康唑代謝減慢，血藥濃度會升高[3]。CYP2C19*2和CYP2C19*3基因型在我國漢族人群中的分布頻率分別為25.5%和2%[4]，故臨床藥師建議醫師首先檢測患者的CYP2C19基因型。

伏立康唑與CYP2C19、CYP2C9、CYP3A4酶的底物、誘導劑、抑制劑等合用時，可能會影響伏立康唑的血藥濃度。該患者伏立康唑血藥濃度較高，臨床藥師通過審核患者的用藥醫囑排查其合用藥物情況，發現患者同時使用了注射用奧美拉唑鈉（常州四藥制藥有限公司，注冊證號：國藥準字H20010496，規格：40mg）40mg，靜脈注射（iv），q8 h行護胃治療。奧美拉唑大部分通過CYP2C19代謝，同時也是CYP2C19抑制劑，可間接抑制伏立康唑的體內代謝，引起伏立康唑血藥濃度升高;此外，也有研究報道奧美拉唑、蘭索拉唑、埃索美拉唑與伏立康唑合用，可升高伏立康唑的穩態血藥谷濃度，而泮托拉唑、艾普拉唑、雷貝拉唑則對伏立康唑的穩態血藥谷濃度影響較小[5-6]。臨床藥師建議醫師將奧美拉唑換成泮托拉唑或雷貝拉唑進行護胃治療。

該患者目前伏立康唑穩態血藥谷濃度為12.38μmL↑遠遠高于伏立康唑的目標血藥谷濃度范圍0.5～5μg/mL的上限值，且患者伴有肝轉氨酶和總膽紅素水平升高，其中轉氨酶水平升高雖未超過正常值的5倍（正常值為0～40U/L），但總膽紅素水平超過正常值的3倍上限（正常值為0～25μmol/L），符合停藥指征[7]。臨床藥師建議停用伏立康唑，并嚴密監測其血藥濃度和肝功能指標變化，根據血藥濃度監測結果決定下一步治療方案。

1.1.3 會診后病例隨訪情況

醫師接納臨床藥師建議，于12月8日停用伏立康唑，同時改用注射用泮托拉唑鈉（德國Takeda GmbH公司，注冊證號：H20150524，規格：40mg）40mg，ivgtt，q12h行護胃治療。12月11日患者基因型監測結果顯示該患者CYP2C19基因型為快代謝型，肝代謝伏立康唑能力正常，可使用常規劑量?；颊咄Ｓ梅⒖颠?d后復查伏立康唑血藥谷濃度為6.86μg/mL↑，較前顯著下降，但仍高出正常值范圍;復查肝功能指標：ALT31U/L，AST55U/L↑，總膽紅素70μmol/L ↑，肝功能好轉。雖然患者還沒有恢復正常，但是從上述指標結果可以看出臨床藥師的干預是有效的。12月18日患者復查伏立康唑血藥谷濃度顯示“未檢出”，醫師改用泊沙康唑口服混懸液（英國Merck Sharp&Dohme Ltd公司，注冊證號：H20150065.規格：40mg/mL）10mL，po，q12h繼續抗真菌治療。病例1會診前后主要治療藥物明細見表1。

1.2 基于藥品不良反應救治方案的制訂

1.2.1 病例2概況

患者，男，72歲，體質量55kg，以“咯血5d”為主訴于2018年10月5日入院。入院診斷：①咯血待查;②肺部感染;③食管癌放化療后;④左右支氣管動脈栓塞術后;⑤骶骨骨髓瘤放療后;⑥左髂骨漿細胞瘤。患者5d前無明顯誘因出現咯血，色鮮紅，量約50mL，伴胸悶，無發熱、惡心、嘔吐。給予止血藥物對癥治療后效果欠佳，2d前再次出現咯血，色鮮紅，量約120mL，CT顯示：心包積液;左下肺感染。確診食管癌2年，曾行放療36次、化療1次，確診骶骨骨髓瘤和左髂骨漿細胞瘤2年，無高血壓、糖尿病史。入院后體溫最高為37.6℃↑，血壓119/51 mmHg（lmmHg～0.133kPa），心率108次/min↑，D-二聚體0.36mg/L↑，纖維蛋門（原）降解產物5.83mg/L↑，其他凝血指標無異常。醫師給予注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（輝瑞制藥有限公司，注冊證號：國藥準字H20020597.規格：1.5g）3g，ivgtt，q8h行抗感染治療;注射用多索茶堿（開封康諾藥業有限公司，注冊證號：國藥準字H20051275，規格：0.1g）0.2g，ivgtt，qd擴張支氣管;注射用鹽酸氨溴索（沈陽新馬藥業有限公司，注冊證號：國藥準字H20050242，規格：30mg）30mg，ivgtt.qd祛痰;聯合注射用卡絡磺鈉（海南伊順藥業有限公司，注冊證號：國藥準字H20064084，規格：80mg）80mg，ivgtt，qd+酚磺乙胺注射液（國藥集團榮生制藥有限公司，注冊證號：國藥準字H20057257，規格：2mL： 0.5g）2g，ivgtt，qd+垂體后葉注射液（安徽宏業藥業有限公司，注冊證號：國藥準字H34022977，規格：1mL：6U）12U，微量泵泵入，qd行止血對癥治療。10月7日，患者再次出現咯血，出血量約100mL，加用注射用門眉蛇毒血凝酶（錦州奧鴻藥業有限責任公司，注冊證號：國藥準字H20041730.規格：1kU）1kU，1V，q8h止血治療。10月9日患者血凝試驗結果：凝血酶原時間（PT）19.5s ↑，活化部分凝血活酶時間（APTT） 28.9s，纖維蛋門原0.15g/L↓，凝血酶時間未測出，D一二聚體1.75mg/L↑，纖維蛋門（原）降解產物80.06mg/L↑。醫師考慮到該患者纖維蛋門原低下、凝血功能差，緊急給予人纖維蛋門原（上海萊上血液制品股份有限公司，注冊證號：國藥準字S10950031，規格：0.5g）0.5g，ivgtt，立即給藥（st）對癥洽療。10月10日患者血凝試驗結果：纖維蛋門原0.74g/L 0，PT 20s↑.D-二聚體0.753 mg/L↑，纖維蛋門（原）降解產物66.93mg/L↑，其他凝血指標無異常。治療期間患者血小板計數均無異常。醫師請臨床藥師會診，分析患者出現纖維蛋門原降低、凝血功能差的原因，排除藥物性影響因素。

1.2.2 臨床藥師會診分析與建議

臨床藥師對該患者的用藥情況進行分析后發現，該患者同時使用了頭孢哌酮舒巴坦和門眉蛇毒血凝酶。

頭孢哌酮舒巴坦可致凝血功能障礙，其主要機制一方面是其結構中含有N-甲基硫四氮唑（MTT）基團，該基團在體內的代謝會消耗維生素K，導致體內維生素K水平降低;另一方面是頭孢哌酮舒巴坦為廣譜抗生素，在抗致病菌的同時也會抑制腸道內合成維生素K的正常菌群，間接導致凝血酶原復合物生成減少[8]。臨床藥師進一步查閱文獻，未見頭孢哌酮舒巴坦引起纖維蛋門原下降的報道?；谠摶颊叨啻慰┭?，如果繼續使用頭孢哌酮舒巴坦，可能會增加其出血風險，加重病情，因此臨床藥師建議停用頭孢哌酮舒巴坦，同時加用維生素K.注射液（遂成藥業股份有限公司，注冊證號：國藥準字H41021051.規格：1mL：10mg）10mg，肌內注射（im），qd對癥治療。

門眉蛇毒血凝酶是從長門山門眉蝮蛇的毒液中分離、純化并精制而成的含有類凝血酶和類凝血激酶的復合制劑，僅作用于出血部位而對血管內的凝血狀態無影響，廣泛用于臨床上需要減少出血或止血的各種醫療情況。該藥說明書中“不良反應”項下明確標注其偶見過敏反應，大劑量（50--100kU/次）使用時能明顯降低血液中的纖維蛋白原水平，而使血液黏度及凝血性下降。但常規劑量使用情況下，該藥引起的纖維蛋白原下降也有個案報道[9-10]，提示該藥引起低纖維蛋白原血癥的不良反應可能與給藥劑量無關。白眉蛇毒血凝酶的作用特點是促進纖維蛋白原水解，形成不穩定的纖維蛋白而止血[11]。纖維蛋白原持續地消耗，加上患者的特異性體質，可能導致纖維蛋白原降低。該患者使用白眉蛇毒血凝酶2d后，纖維蛋白原降至0.15g/L，緊急給予人纖維蛋白原對癥治療后，纖維蛋白原仍然沒有恢復至正常水平。臨床藥師建議停用白眉蛇毒血凝酶，給予人纖維蛋白原、輸注冷沉淀（由新鮮冰凍血漿制成的不易融解的沉淀物，每1個單位含纖維蛋門原300mg）和血漿對癥治療，同時注意監測凝血功能指標變化。

1.2.3 會診后病例隨訪情況

醫師接納臨床藥師建議，10月11日將抗菌藥物更換為注射用比阿培南（南京先聲東元制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20080225，規格：0.3g）0.3g，ivgtt，q12 h繼續抗感染治療;加用維生素K.注射液（遂成藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H41021051，規格：1mL：10 mg）10mg，im，qd對癥治療;停用白眉蛇毒血凝酶，給予人纖維蛋門原、輸注冷沉淀和血漿對癥治療。患者10月12日纖維蛋門原上升至1.56g/L，14日上升至2.88g/L，后未再降低，維持在正常范圍內。病例2會診前后主要治療藥物明細見表2。

1.3 基于腎功能不全患者的藥物劑量調整

1.3.1 病例3概況

患者，男，67歲，體質量75.5kg，以“活動后胸悶、氣短4年余，加重2d”為主訴入院。入院診斷：①間質性肺病;②心力衰竭;③肺動脈高壓;④心功能Ⅳ級;⑤左側大隱靜脈血栓形成。入院后完善相關檢查，排除手術禁忌證后，于2019年3月26日行同種異體原位右肺移植術。術后患者恢復良好，3月27日聯合免疫抑制劑環孢素軟膠囊（杭州中美華東制藥有限公司，注冊證號：國藥準字H10960122，規格：25 mg）100 mg，po，q12 h+麥考酚鈉腸溶片（德國Novartis Pharma Stein AG公司，注冊證號：H20080648，規格：360 mg）360 mg，po，q12 h+注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（比利時Pfizer Manufacturing Bel-gium NV公司，注冊證號：H20170197，規格：40mg）35mg，ivgtt，qd預防排斥反應;預防感染分別給予注射用亞胺培南西司他丁鈉（杭州默沙東制藥有限公司，注冊證號：國藥準字J20180060，規格：亞胺培南0.5g和西司他丁0.5g）0.5g（以亞胺培南計），ivgtt，q6h抗細菌治療，注射用醋酸卡泊芬凈（英國Merck Sharp&Dohme Ltd公司，注冊證號：H20171218或H20171219，規格：50 mg或70mg）首次負荷劑量70mg、維持劑量50mg抗真菌治療，注射用更昔洛韋鈉（南京海辰藥業股份有限公司，注冊證號：國藥準字H20050156.規格：0.25g）0.35g，ivgtt，qd抗病毒治療，復方磺胺甲嗯唑片（山西旺龍藥業集團有限公司，注冊證號：國藥準字H14023810，規格：每片含磺胺甲惡唑0.4g、甲氧芐啶80mg）2片，po，bid抗耶式肺孢子菌治療。3月31日患者檢查結果：體溫37.8℃↑，WBC 9.97×l0₉L_-1↑，C反應蛋門（CRP） 11.6mg/L↑，PCT O.19ng/mL↑，尿素15.5mmol/L↑，血肌酐71μmol/L。4月3日患者檢查結果：體溫37.8℃↑，WBC10.5xl0₉L_-1↑ ，CRP 7.53mg/L↑ ，PCT 0.3ng/mL↑，尿素14.7mmol/L↑，血肌酐65μmol/L;肺泡灌洗液培養出洋蔥伯克霍爾德菌，藥敏試驗結果顯示對頭孢他啶、美羅培南、左氧氟沙星、環丙沙星、復方磺胺甲嗯唑、米諾環素敏感。醫師根據患者藥敏試驗結果，將抗生素調整為注射用美羅培南[住友制藥（蘇州）有限公司，注冊證號：J20140169，規格：0.5g）lg，ivgtt，q6h+左氧氟沙星氯化鈉注射液[第一三共制藥（北京）有限公司，注冊證號：國藥準字H20020636，規格：100mL： 0.5g）0.5g，ivgtt，qd抗細菌治療。4月7日患者檢查結果：體溫37.1℃，WBC9.88 xl0₉L_-1↑ ，CRP 6.4mg/L ↑，PCT 0.69ng/mL ↑，G試驗結果121.72pg/mL↑，GM試驗結果0.77μg/mL，尿素24mmol/L↑，血肌酐125μmol/L↑。4月9日患者檢查結果：體溫36.7℃，CRP 4.48mg/L，PCT 0.46ng/mL ↑;腎功能進一步惡化，尿素37.6mmol/L↑，血肌酐173μmol/L↑。醫師請臨床藥師會診，對該腎功能不全患者的藥物劑量進行調整。

1.3.2 臨床藥師會診分析與建議

臨床藥師對患者的用藥進行了分析，發現可導致腎損害的藥物有環孢素A、美羅培南、左氧氟沙星、復方磺胺甲嗯唑、更昔洛韋。各藥物引起的腎損害機制有所不同，環孢素A腎毒性主要表現為腎小球血流動力學改變、慢性間質性腎病、血栓性微血管病變;美羅培南腎毒性主要表現為急性間質性腎炎和腎小球腎炎;更昔洛韋和復方磺胺甲噁唑腎毒性主要表現為結晶性腎病;左氧氟沙星腎毒性主要表現為急性間質性腎炎和結晶性腎病[12]。導致腎損傷的相關危險因素包括年齡>60歲;存在腎功能不全、血容量不足;多種腎毒性藥物聯用;伴發糖尿病、心力衰竭以及敗血癥等[13]。該患者有導致腎損傷的多重危險因素，同時根據患者的年齡、體質量和肌酐水平，采用Cockcroft-Gault公式計算出該患者的肌酐清除率為39mL/min，屬于中度腎功能不全。藥物主要由尿液排泄出體內，而腎功能不全患者體內藥物消除半衰期延長、藥物容易蓄積，因此應對其所用藥物進行劑量調整。臨床藥師查閱藥品說明書后，建議將注射用美羅培南調整為lg，q12h;左氧氟沙星氯化鈉注射液調整為250mg，qd;將注射用更昔洛韋鈉調整為94mg，qd;將復方磺胺甲噁唑片調整為2片，qd;同時注意監測環孢素血藥濃度，防止其血藥濃度過高，加重腎損傷。臨床藥師原擬在該患者服用復方磺胺甲嗯唑期間建議同時使用碳酸氫鈉片堿化尿液，以增加藥物的排泄，防止結晶形成。但是考慮到該患者同時使用了左氧氟沙星，其在堿性尿中不易溶解，當尿液pH>7.3時更易形成結晶，阻塞腎小管，造成腎損傷[14]。因此，患者暫不加用碳酸氫鈉片，但需注意監測腎功能、尿常規指標變化。

1.3.3 會診后病例隨訪情況

醫師采納臨床藥師建議后，4月13日患者檢查結果：體溫36.6℃.WBC 4.32xl0₉L_-1，CRP O.1mg/L，PCTO.11ng/mL ↑，感染性指標有所改善，提示經過臨床藥師會診后，該患者抗感染治療有效。4月26日檢查顯示尿素7.8mmol/L，血肌酐68μmol/L，提示腎功能也恢復正常。病例3會診前后主要治療藥物明細見表3。

1.4 基于藥物相互作用的治療方案優化

1.4.1 病例4概況

患者，男，29歲，體質量74kg，以“發現血肌酐升高，規律血液透析1月余”為主訴于2019年1月6日入院。入院診斷：①慢性腎臟病5期;②原發性高血壓;③血液透析狀態。1月9日患者行親屬活體腎移植術，手術過程順利，術后給予他克莫司膠囊（杭州中美華東制藥有限公司，注冊證號：國藥準字H20084514或國藥準字H20094027.規格：1mg或0.5mg）3.5mg，po，q12 h+五酯軟膠囊（四川光大制藥有限公司，注冊證號：國藥準字220050225，規格：0.5g）lg.po，bid+嗎替麥考酚酯膠囊（上海羅氏制藥有限公司，注冊證號：國藥準字H20031240.規格：0.25g）0.75g，po，q12h+注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（比利時Pfizer Manufacturing Belgium NV公司，注冊證號：H20170199，規格：500mg）500mg，ivgtt，qd并劑量逐漸遞減，序貫甲潑尼龍片（意大利Pfizer Italia Srl公司，注冊證號：H20150245，規格：4mg）8mg，po，qd三聯免疫抑制方案維持治療，預防排斥反應。2月18日患者并發甲型流感病毒性肺炎并侵襲性肺真菌病，停用他克莫司膠囊和嗎替麥考酚酯膠囊，使用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（比利時Pfizer Manufacturing Belgium NV公司，注冊證號：H20170197，規格：40mg）60mg，ivgtt，qd抗排斥治療，同時積極給予抗病毒、抗真菌治療后，3月12日患者肺部感染得到有效控制（此次用藥對會診影響不大，故沒有列出具體藥物）。3月29日加用他克莫司膠囊（愛爾蘭Astellas Pharma Co.Lilnited公司，注冊證號：J20150101，規格：0.5mg） 0.5mg.po，q12h，并聯合五酯軟膠囊0.5g，po，bid+嗎替麥考酚酯膠囊0.5g，po，q12h+甲潑尼龍片8mg，po，qd免疫抑制維持治療，預防排斥反應。3月31日晨，患者突發癲癇，伴意識喪失、雙眼上翻、四肢抽搐，給予苯巴比妥鈉注射液（天津金耀藥業有限公司，注冊證號：國藥準字H12020381，規格：1mL： 0.1g）0.1g，im+地西泮注射液（天津金耀藥業有限公司，注冊證號：國藥準字H12020957，規格：2 mL：10mg）10mg，im迅速控制癥狀;后給予苯巴比妥鈉注射液0.1g，im，qd+丙戊酸鈉緩釋片[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，注冊證號：國藥準字H20010595，規格：0.5g）0.5g，po，bid預防癲癇發作。4月2日，查他克莫司血藥濃度低于檢測下限，約為0.8ng/mL ↓。醫師請臨床藥師會診，分析他克莫司血藥濃度降低的原因，并制訂用藥劑量調整方案。

1.4.2 臨床藥師會診分析與建議

他克莫司主要經過肝CYP3A酶代謝，可與酶誘導劑或酶抑制劑發生藥物相互作用，從而導致血藥濃度升高或下降。五酯軟膠囊的主要成分是五味子甲素，對CYP3A酶有明顯的抑制作用，可升高他克莫司的血藥濃度。腎移植術后常聯用五酯軟膠囊，可減少他克莫司用量，減弱其腎毒性，保護移植腎功能，還有利于改善肝功能[16]。臨床藥師分析該患者在聯用五酯軟膠囊的情況下，他克莫司血藥濃度仍有顯著下降，可能與抗癲癇藥物的使用有關。苯巴比妥是CYP450酶的強效誘導劑，與他克莫司合用，會加速其代謝，導致其血藥濃度降低，有研究報道苯巴比妥可使他克莫司血藥濃度降低73%[16]。丙戊酸鈉與他克莫司無顯著藥物相互作用。建議他克莫司劑量增加至2mg，q12h，同時五酯軟膠囊劑量增加至lg，bid，繼續監測他克莫司血藥濃度。

1.4.3 會診后病例隨訪情況

4月2日醫師采納臨床藥師建議，增加他克莫司膠囊和五酯軟膠囊劑量。4月5日患者復查他克莫司血藥濃度為5.9ng/mL，達到預期值，住院期間血藥濃度未再出現波動。病例4會診前后主要治療藥物明細見表4。

2 總結與體會

2.1 藥學會診工作方法

臨床藥師積極參與臨床會診，是藥師進入臨床的切入點，也是逐漸融入醫療團隊的重要途徑。臨床藥師會診方向重點集中在：（1）抗感染藥物治療的調整;（2）結合TDM和基因檢測的個體化治療方案調整;（3）藥品不良反應的識別、判斷與救治;（4）特殊人群如肝腎功能不全者、老年人、妊娠哺乳期婦女、兒童等用藥方案的調整;（5）多藥聯用時的用藥方案調整。臨床藥師平時在臨床實踐工作中要注意關注上述重點內容，不斷積累相關用藥經驗，才能在會診中有的放矢、從容自信。

臨床藥師要注重會診思維的培養，接到會診邀請時，首先明確本次會診目的，仔細查閱病歷，查看既往診療經過、既往病史、既往用藥史、過敏史、藥品不良反應史等;對病歷上獲取不到的信息，要深入臨床，對患者進行藥學問診，采集有用信息。然后，根據患者當前病情、實驗室檢查和影像學檢查結果，對患者當前的治療藥物進行分析和評價。最后，針對會診所提問題，查閱相關文獻資料后，給醫師提供藥學專業性建議。會診后還要注意對患者進行隨訪，了解醫師采納會診建議情況以及患者病情變化情況，并及時對會診病例進行總結和分析，做好會診記錄，積累會診經驗。同時在會診中也要善于發現自身知識的不足，及時完善知識結構和儲備，通過臨床實踐和臨床思維訓練，促進專業技能的提升。

2，2 藥學會診注意事項

在會診工作中，由于疾病本身的復雜性、患者的個體差異以及臨床上其他的不確定因素，決定了臨床藥師比傳統的藥師具有多樣化、高頻率、難控制、危機程度更高的職業風險[17]。藥學會診過程中，由于患者病情的不斷變化，臨床藥師無法全面掌握患者病情進展過程，只能根據會診要求提出具體的、有針對性的會診意見。如果會診意見未采用，由此產生的結果，藥師無需擔責，應由醫師負責。如果會診意見被采納后，患者治療無效甚至病情加重，則有可能醫師和臨床藥師都要分別承擔責任，甚至臨床藥師很可能承擔主要責任。我國臨床藥師的法律地位和權利義務不明確，臨床藥師在會診工作中更應提高自身法律和風險防范意識，注意規避職業風險，遵守職業道德和行為準則，加強自身業務能力以及與醫、護、患的溝通技巧，更好地服務臨床。

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（收稿日期：2019-07-04 修回日期：2019-12-16）

（編輯：鄒麗娟）