綜合康復護理策略在吻合靜脈重建指尖再植回流術后的應用

徐顥庭，傅育紅，朱琳怡，莫 蘭，毛雷音，趙 剛

（無錫市第九人民醫院，江蘇 無錫 214062）

指尖離斷是指甲根以遠平面的末節離斷， 通過再植手術重建指尖指體的血液循環，使其得到再生，手指指尖含有豐富的末梢神經， 在生活中的精細操作尤為重要，但指尖離斷行再植術后護理困難、存活質量相對不高［1］。 因此，及時有效的護理措施非常關鍵。 本研究旨在探討綜合康復護理策略在吻合靜脈重建指尖再植回流術后的應用效果。 現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象選取2016 年6 月—2018 年6 月收治于本院行指尖離斷再植的患者61 例。 納入標準：甲中部至甲根以遠平面的單指指尖離斷； 指尖離斷行靜脈吻合再植存活；缺血時間不超過6 h；依從性好，簽署知情同意書。 排除標準：患有心血管疾病、糖尿病等慢性疾病；合并多臟器損傷；患有精神疾病；不愿參與本研究。 本研究獲得本院醫學倫理委員會審查批準。 以2016 年6 月—2017 年6 月收治的30 例患者30 指為對照組。 其中，男19 例，女11 例；年齡18～59 歲，平均年齡（35.2 ± 12.1）歲；缺血時間1.2～4.0 h；受傷部位：拇指4 例，示指7 例，中指8 例，環指6 例，小指5 例；受傷類型：擠壓傷8 例，沖壓傷13 例，切割傷9 例。 以2017 年7 月—2018 年6 月收治的31 例患者31 指為觀察組。 其中，男18 例，女13 例；年齡18～58 歲，平均年齡（38.3 ± 12.1）歲；缺血時間1.6～4.3 h；受傷部位：拇指5 例，示指9 例，中指8 例，環指5 例，小指4 例；受傷類型：擠壓傷9例，沖壓傷14 例，切割傷8 例。兩組患者性別、年齡、缺血時間、受傷部位、受傷類型等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組護理措施采用術后常規護理措施，包括病室環境維持室溫23～25℃， 濕度50%～60%；心理護理；體位護理；飲食護理；鎮痛護理；局部血供觀察，每2 小時1 次，包括再植指尖皮膚色澤、毛細血管反應的觀察，溫度及毛細血管反應的測定；發生靜脈危象及時予以指端側方小切口挑撥放血； 罌粟堿擴血管、低分子量肝素抗凝對癥用藥；常規手功能康復方案：術后0～4 周，為了確保再植指存活，避免未制動關節鍛煉，循序漸進開展輕微性伸肩、肘關節等伸屈運動，每次15 min，每天3～4 次；術后5～8 周指導患者伸屈手指、鉤指、握拳等主動活動練習，每次15 min，每天3～4 次；術后9～12 周，開展關節不同方向主被動運動及肌力、耐力練習。 踝泵運動、起床六步曲等健康指導。

1.2.2 觀察組護理措施在對照組護理措施的基礎上，同時聯合康復護理措施。

1.2.2.1 術后早期氧療主要采用高壓氧療聯合局部氧療的方式，指尖再植術后第2 天采取高壓氧療，每日2 次，每次1 h，連續7～10 d。 此外，采用本院自制的斷指再植局部簡易氧療裝置， 術后手部與空氣隔絕后將氧氣罩包裹， 予以局部高流量持續給氧每4 小時1 次，每次1 h，流量8～10 L/min，連續5 d。氧療能擴張表層血管，減輕患肢水腫，局部組織含氧量增加，促進患指傷口的愈合［2］。

1.2.2.2 生理鹽水點滴使用0.9%氯化鈉注射液2 mL 每日3 次局部點滴，以保持再植指尖周圍外部敷料濕潤，防止紗布干結、卡壓再植指尖影響其靜脈回流。

1.2.2.3 口服抗凝藥物應用觀察組患者術后10 d內口服復方丹參滴丸， 因顯微外科手術后動靜脈功能不全及血栓形成是導致再植失敗的主要原因，而復方丹參滴丸能更少地延長患者的活化部分凝血酶時間，較普通肝素更為安全，有效預防動靜脈血栓形成，聯合術后早期氧療能進一步提高機體抗氧能力，從而提高了指尖再植的存活率［3］。

1.2.2.4 早期感覺再教育訓練①觸覺訓練：術后當日即用軟毛巾或軟毛刷擦刷患者健側手指， 初步建立視觸覺反饋，每次15～20 min，每日2 次，持續3周；第4 周開始進行靜態觸覺的練習，用橡皮鉛筆的橡皮端以適當壓力觸壓再植指尖， 由護士指導患者睜眼觀察觸壓開始和結束的節點， 再閉眼感受開始與結束所產生的不同感受，每次10 min，每日2 次，訓練總時長4～8 周；動態移動觸覺訓練，使用橡皮鉛筆的橡皮端在再植指尖輕輕滑過， 使用靜態觸覺同樣的觀察與感受方法反復進行訓練， 每次10 min，每日2 次，訓練總時長4～8 周［4］；②溫度感覺訓練：采用2 個小瓶分別裝入冷水與45℃的熱水，由護士指導患者用再植指尖觸摸2 個小瓶， 睜眼閉眼觀察并用心感受兩者間的冷熱差異，如此方法反復訓練，此訓練可與觸覺訓練交替進行，每次10 min，每日2 次，訓練總時長4～8 周；③綜合訓練：患者以上兩種感覺有所恢復后，可將橡皮、回形針、紐扣、硬幣、鑰匙等小物件放入口袋，患者隨時隨地摸取辨認，再從口袋取出對照，判斷其辨認是否準確，每次15 min，每日2 次［5］。

1.2.2.5 壓力指套消腫術后1 周患者再植指尖存活即進行早期壓力療法， 首先在測量部位用龍膽紫進行標記， 測量患指基部周長和甲床1/2 周長制作壓力指套。 壓力指套的壓力要以患者耐受力和不影響患指血運為度， 早期壓力10 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），使用后加強觀察患指血運情況，如有異常即暫時停止使用，如無異常可繼續佩戴，感覺訓練時可摘除，每日佩戴時間不少于18 h，觀察頻率延長至每次3 h；此外，主張在早期進行壓力指套加壓， 一般在術后2 周更換壓力指套， 將壓力增加10 mmHg［6］，再根據患者耐受力和患指情況進行調整。由于壓力指套穿戴一定時間張力降低，因此予以每周更換1 次［7］。

1.2.2.6 瘢痕按摩因指尖再植傷口環形瘢痕明顯，影響感覺恢復，術后1 周再植指尖傷口愈合后，早期使用自粘繃帶加壓包扎， 輔以合成膠泥結合壓迫按摩，在指尖環形瘢痕局部定點按摩，按摩指與瘢痕不產生摩擦力，每1～2 小時1 次，每次2～3 min。

1.3 評價指標

1.3.1 Semmes-Weinstein 單纖維感覺測定即S-W單絲檢查法，是1 種精細的觸覺檢查，測定從輕觸到深壓的感覺，客觀地分為5 級，測定器由20 根不同編號的尼龍單絲組成，最粗6.65 號，最細1.65 號。檢查在安靜環境下進行，受試者閉目，憑感覺回答知與否，10 次中回答正確7 次即為正確。 采用S-W 單絲檢查法評定標準分級進行評定［7］，正常輕觸覺1.65～2.83，輕觸覺減退3.22～3.61，保護性感覺減退4.31～4.56， 保護性感覺喪失4.56～6.65， 感覺完全喪失＞6.65。

1.3.2 兩點辨別覺測試 （Two-Point discrimination test，2-PD）測試再植指尖術后6 個月的靜態2-PD，采用專門的測試器具，從10 mm 開始，根據患指的測試情況逐漸縮小或擴大， 患者閉眼回答檢查者測試過程中是幾個點，提問3 次，答對2 次即可進行縮小范圍檢查，最終檢查者測定最小兩點距離。采用英國醫學研究委員會（British Medical Re-search Council，BMRC）感覺功能恢復分級進行評定［8］。

1.3.3 瘢痕情況采用溫哥華瘢痕評定量表（Vancouver Scar Scale，VSS）進行評定［9-11］。

1.4 統計學方法采用SPSS 21.0 軟件進行統計分析。 計數資料以例數表示，組間比較采用χ2檢驗；理論頻數＜1， 使用Fisher 確切概率法。 計量資料以均數± 標準差描述，組間比較應用t 檢驗。 以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后6 個月再植指尖單纖維感覺情況見表1。

表1 兩組患者術后6 個月再植指尖單纖維感覺情況

2.2 兩組患者術后6 個月兩點辨別覺分級情況見表2。

表2 兩組患者術后6 個月兩點辨別覺分級情況

2.3 兩組患者術后6 個月瘢痕評分情況見表3。

表3 兩組患者術后6 個月瘢痕評分情況

3 討論

當今斷指再植的手術成功率已達到了90%［12］，指尖雖然是在末端， 但在整個手部的活動中是必不可少的， 護理不當將會嚴重影響患者手指感覺和精細動作的完成［13］。因此，如何進行手術修復及術后護理成為幫助指尖再植術后患者渡過幾個難關的關鍵。

3.1 存活關：早期干預指尖離斷因指端末梢神經細微，術后護理較為困難，仍有一部分會出現血管痙攣等危象，所以術后早期干預是關鍵。 本研究術后配合術后早期氧療，可使患指局部血管擴張，研究顯示［1］，氧療能夠改善局部氧濃度， 從而使傷口有效愈合，再結合生理鹽水局部點滴避免紗布干結卡壓、口服抗凝藥物的合理應用。 劉林增［14］指出，復方丹參滴丸具有多層面和多靶點地抑制血小板活化及聚集功能，可影響凝血功能，與早期氧療結合后進一步增加再植指尖末梢血流關注量，從而提高再植指尖的存活質量。

3.2 功能關： 綜合康復指尖離斷后常導致神經損傷， 出現運動和感覺功能的喪失， 嚴重影響生活質量，手術可以完成神經吻合和修復，而感覺的恢復需要神經纖維生長，因神經纖維生長速度緩慢，且與周圍組織相互交錯粘連， 所以單純的神經電刺激等康復手段以及神經營養藥物的應用無法較好地使損傷的神經有效地恢復感覺功能。 本研究重視感覺功能訓練，通過術后當日即進行觸覺訓練，建立早期視、觸覺反饋， 加以維持4～8 周的動靜態觸覺訓練結合，聯合冷熱水溫度感覺訓練、綜合訓練以及技能訓練，全方位地幫助患者恢復感覺功能。指尖離斷因不累及遠側指間關節， 通常指尖再植成功后能夠較好地配合術后關節活動，術后0～1 周上肢未累及關節等主動活動練習，術后2～4 周進行早期遠側指間關節的主被動活動等。朱一飛等［15］指出，有效的康復程序能夠促進斷指再植患者手部功能的感覺恢復和關節活動。 指尖再植術后2-PD 明顯差于健側手指，早期的觸覺、 溫度覺訓練有利于提高再植指尖的2-PD，且訓練方式簡單有效，患者易掌握，家屬也可配合完成，能提高患者積極康復的信心。

3.3 疤痕關: 持續加壓指端神經損傷后引起周圍組織的水腫和粘連，傷口愈合后環形瘢痕明顯，瘢痕會影響手指末梢感覺功能恢復， 影響手指感覺功能，臨床上常規使用消腫藥物以及疤痕貼等外用藥物無法解決問題，正確及時的護理措施是必要的，本研究術后壓力指套需持續加壓3～6 個月，保證三要素，即早、緊、久，術后3 周對手指感覺功能恢復至關重要。 陽慶軍等［16］指出，想要減輕瘢痕產生所導致的并發癥就盡早開始壓力療法，本研究在術后1 周即開始使用壓力指套，患指的消腫速度更快、瘢痕修復的情況較對照組更優。顧向軍等［17］指出，患指早期消腫祛瘢可以幫助早期恢復感覺功能，也有助于術后早期功能鍛煉。

4 小結

指尖離斷再植靜脈吻合術后進行及時、 有效的護理措施，聯合早期感覺再教育訓練、早期壓力療法以及瘢痕按摩等康復護理措施， 能夠提高再植指尖的存活質量、感覺功能的恢復以及減輕瘢痕增生，值得在臨床推廣應用。