健康教育結合坐位調膝法治療膝骨關節炎的效果觀察

歐陽卉英，張 歡，朱妹妹

（上海市靜安區江寧路街道社區衛生服務中心，上海 200040）

膝關節骨性關節炎（osteoarthritis of knee，KOA）好發于中老年群體，臨床發病率較高，又稱為退行性膝骨關節炎。 通常情況下，KOA 的病程進展較慢，多發病數年或數十年才會出現明顯關節疼痛不適癥并伴有屈伸活動障礙， 但臨床不適癥狀的出現必然會影響患者的生活質量， 同時也加重社會和家庭的經濟負擔。 對膝骨關節疾病的有效治療可明顯改善膝關節功能［1］。 坐位調膝法由上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院膝關節疾病推拿團隊首創， 作為一種新的中醫治療方法目前已經在膝關節病治療中得到廣泛應用，對患者有明顯的即刻鎮痛療效［2］。 該方法能夠顯著改善膝關節的疼痛與屈伸功能障礙，提高患者的生活質量。而健康教育對于KOA 患者的治療亦大有裨益。本研究以健康教育為要求，結合中醫特色療法治療膝骨性關節炎， 旨在對其療效進行初步分析，優化臨床治療方案。

1 對象與方法

1.1 對象選取2018 年1—12 月于本社區衛生服務中心有效治療的膝關節病患者120 例， 關節疼痛和屈伸不利表現明顯，隨機分為觀察組（n=60）和對照組（n=60）。觀察組中，男18 例，女42 例，年齡41～87 歲，平 均年 齡（52.7 ± 2.6）歲，平 均 病 程（8.2 ±4.5）個月。 對照組中，男11 例，女49 例，年齡48～71 歲，平均 年 齡（51.7 ± 8.1）歲，平 均病程（9.9 ±6.5）個月。 兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。納入標準：依據Kellgren-Lawrence 分期［3］，均診斷為早、中期膝關節骨性關節炎；自愿配合本研究。 診斷標準［4］：膝關節骨性關節炎的診斷標準參考中華醫學會骨科學分會骨關節炎診治指南。 排除標準：膝關節內外側副韌帶損傷；關節有畸形；半月板手術史；皮膚有未愈合創傷；嚴重骨質疏松癥、骨腫瘤、骨折早期、截癱初期等其他情況。

1.2 方法兩組患者治療期間注意觀察不良反應，常見為暈厥、關節腫脹、疼痛，并做好對應措施。

1.2.1 對照組治療方法均采取溫針灸治療，患者采取坐位，將膝關節自然彎曲，取足三里穴、血海穴、內外膝眼穴、陽陵泉穴及陰陵泉穴。療程結束后采用常規功能康復教育，護理人員指導患者關節康復練習，如慢跑、散步、游泳，同時加強患肢肌力鍛煉，如伸膝運動、內收肌練習、外展肌練習等，可有效促進膝關節的血液循環，有利加快關節功能的康復。

1.2.2 觀察組治療方法①坐位調膝法。患者面對醫師取坐位，醫師與其相對而坐。醫師將其患肢的踝關節適當旋轉，兩手拇指置于髕骨下緣向上頂推，余四指環抱腘窩松動脛股關節， 同時囑患者配合緩慢坐立運動，如此重復3 次［2］。 每周3 次，4 周為1 個療程。②健康教育。 在常規功能康復教育基礎上，根據本研究內容制訂相應的“膝骨關節炎患者健康教育手冊”［5-7］, 并開展相應的授課，每周1 次，每次1.5～2.0 h，4 周為1 個療程。 均由研究人員進行授課。 授課的主要內容包括：認知行為宣教，了解患者對膝骨關節炎的認知以及來源渠道， 初步評估患者的認識水平，進行相關知識的宣教，內容為膝骨關節炎的概念、癥狀、病因、危險因素、危害及治療方法等，病理機制以及相應的表現。自我管理行為宣教，了解患者既往疾病管理情況，解答患者存在的問題，幫助患者制訂合理的疾病管理方法， 讓患者意識到自我管理的重要性。盡量要求家屬陪伴，重點講述膝骨關節炎家庭支持的重要性、必要性以及策略方法。提供自我管理的技巧（例如制訂合理的目標、解決生活中的問題、樹立積極向上的心態、提高自我管理效率等）。集體宣教，每月開設1 次膝骨關節炎健康知識講座，會議的內容主要包括疾病的基本知識、管理方法、患友之間經驗交流以及答疑解惑等。 提供膝骨關節炎臨床癥狀管理（物理治療方案以及藥物使用方案）、制訂膝關節保護措施、運動鍛煉計劃（包括肌肉訓練、平衡訓練及運動中的保護措施）、情緒管理（疏解壓抑的心情、積極的社交等）、飲食管理（健康飲食及體重控制）。

1.2.3 觀察指標

1.2.3.1 膝關節功能評分治療前后的膝關節功能評分主要參照美國HSS 膝關節評分標準［3］，評估項目包括6 個加分項、1 個減分項。 臨床療效：≥85 分為優；70～84 分為良；60～69 分為中；＜60 分為差。

1.2.3.2 膝關節疼痛評價采用視覺模擬評分法（VAS）［8］，在0～10 刻度尺上，根據自身疼痛選定數字，0 分為無疼痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為極疼痛。對患者膝關節內側、外側疼痛進行評分。

1.2.3.3 臨床總有效率依據《中藥新藥治療骨性關節炎臨床研究指導原則》［4］。 治愈：疼痛和腫脹消失，膝關節活動正常，步行下蹲無痛，無復發，HSS 評分為優；顯效：腫脹疼痛減輕，過度勞累后仍有疼痛，膝關節活動基本正常，HSS 評分為良；有效：疼痛有所緩解， 關節功能有明顯進步， 關節活動輕度受限，HSS 評分為中；無效：腫脹反復發作，膝關節疼痛無緩解，HSS 評分為差。 總有效率=治愈率+顯效率+有效率。 同時記錄并比較兩組患者的不良反應。

1.2.4 統計學方法采用SPSS 20.0 軟件進行統計分析［9］。 計量資料以均數± 標準差描述，應用t 檢驗。 以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后關節內、 外側VAS 評分情況見表1。

表1 兩組患者治療前后關節內、外側VAS 評分情況 （分，±s）

表1 兩組患者治療前后關節內、外側VAS 評分情況 （分，±s）

組別 n 關節內側VAS 評分 關節外側VAS 評分治療前 治療前 治療后觀察組 60 6.47 ± 1.24 3.47 ± 1.31 8.27 ± 1.11 4.33 ± 1.21對照組 60 8.57 ± 1.52 6.32 ± 1.82 8.33 ± 1.91 6.57 ± 1.76 t 值 16.730 23.870 9.440 9.140 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001治療后

2.2兩組患者治療前后HSS各項指標評分情況見表2。

表2 兩組患者治療前后HSS 各項指標評分情況 （分，±s）

內容 觀察組（n=60） t 值 P 值 對照組（n=60） t 值 P 值治療前 治療后 治療前 治療后疼痛評分 11.17 ± 4.63 22.83 ± 5.51 -16.120 ＜0.001 11.65 ± 4.34 17.82 ± 5.54 -8.720 ＜0.001活動度評分 8.81 ± 3.12 11.13 ± 2.87 -5.440 ＜0.001 8.12 ± 3.54 11.20 ± 2.01 -7.520 ＜0.001功能評分 13.07 ± 4.23 18.13 ± 2.72 -10.010 ＜0.001 11.07 ± 5.21 14.11 ± 2.12 -5.370 ＜0.001肌力評分 5.20 ± 2.69 7.20 ± 2.34 -1.760 0.094 4.40 ± 2.95 6.60 ± 2.99 -1.650 0.115屈膝畸形評分 4.10 ± 3.07 7.20 ± 3.11 -2.230 0.038 3.10 ± 3.44 4.50 ± 4.37 -0.790 0.437穩定性評分 5.80 ± 2.93 7.80 ± 1.68 -1.860 0.078 5.00 ± 2.35 6.50 ± 2.83 -1.280 0.215臨床療效評分 48.10 ± 7.79 73.20 ± 4.80 -8.660 ＜0.001 42.50 ± 7.73 59.60 ± 8.09 -4.820 ＜0.001

2.3 兩組患者治療后HSS 和VAS 評分情況見表3。

表3 兩組患者治療后HSS 和VAS 評分情況 （分，±s）

表3 兩組患者治療后HSS 和VAS 評分情況 （分，±s）

關節內側VAS 評分觀察組 21.83 ± 4.11 14.13 ± 2.17 18.53 ± 2.42 7.20 ± 2.34 7.20 ± 3.11 7.80 ± 1.68 73.2 ± 4.80 5.03 ± 1.27 3.74 ± 1.65對照組 12.83 ± 5.25 10.22 ± 2.21 16.11 ± 2.32 6.60 ± 2.98 4.50 ± 4.37 6.50 ± 2.83 59.6 ± 8.09 6.98 ± 1.86 6.70 ± 1.52 t 值 13.430 12.560 7.180 0.499 1.580 1.240 4.560 -8.610 -13.120 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.624 0.130 0.229 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 HSS 疼痛評分 活動度評分 功能評分 肌力評分 屈膝畸形評分 穩定性評分 臨床療效評分關節外側VAS 評分

2.4 兩組患者臨床總有效率情況見表4。

表4 兩組患者臨床總有效率情況

2.5 兩組患者治療后不良反應治療期間及療程結束后2 周隨訪， 兩組患者均未出現明顯臨床不適癥狀及不良反應，安全級別均為1 級。

3 討論

3.1 健康教育結合坐位調膝法治療膝骨關節炎療效顯著本研究結果表明， 健康教育結合坐位調膝法治療膝骨關節炎的即刻鎮痛效果及臨床療效均顯著。 首次治療后觀察組的關節內、外側VAS 評分低于治療前評分，也低于對照組治療后評分，差異有統計學意義（P＜0.05），提示坐位調膝法即刻鎮痛效果明顯。 全部療程結束后， 兩組患者臨床總有效率比較，觀察組明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 觀察組HSS 臨床療效評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示加強健康教育具有更為積極的治療作用， 可有利促進膝關節各項功能的恢復。

3.2 健康教育結合坐位調膝法治療膝骨關節炎的優勢大部分膝關節病患者均為老年人， 當病變發展且無法進行有效治療， 膝關節的病理性病變就會發生，出現膝關節畸形，膝關節疼痛以及行走困難等結果。患者在臨床治療過程中因治療時間過長、經濟負擔較重而選擇中途中止治療，這是其日后反復發作、久治不愈的重要原因。因此，需要廣大醫務工作者探索簡便、療效鞏固的治療方法，以期取得快速見效的結果。 膝骨關節炎的治療重在調整關節面位置，松解局部攣縮的肌腱， 實現靜態受力平衡和動態運動平衡［10］。 本研究的坐位調膝法作為一種中醫外治法已經在臨床中廣泛應用， 可以使關節周圍的組織粘連得到松解，髕骨活動度增大，且降低膝關節的內壓， 使關節間隙擴大的同時調整下肢力線， 改善Q角， 糾正髕股關節對合， 使膝關節達到動靜態的平衡；同時，通過坐位調膝法，能夠促使血液循環得到改善，加強了軟骨的代謝，減緩關節軟骨組織的退變［11］。 同時，該方法操作簡便，治療過程短，即刻鎮痛效果明顯。研究表明，早期進行肌肉和關節功能鍛煉，將利于膝關節功能的恢復［12］，但常規功能鍛煉耗時長，見效慢，會導致患者特別是老年患者對康復失去信心，無法堅持鍛煉。本研究在常規功能康復教育基礎上增加了認知行為和自我管理行為方面的宣教， 并開展集體宣教的模式， 可以幫助患者重塑認知，對各種不適癥狀有充分的心理準備和應對技巧，提高患者對KOA 防治知識的知曉率和對康復治療的依從性，促使其自覺糾正不良生活方式，減少各種危險因素，幫助患者心理愉悅地進行功能鍛煉，有利于膝關節各項功能的恢復。 從短期看，可降低治療期間患者相關不良反應的發生風險，促進患者病情恢復［13］。 從長期看，對緩解癥狀、恢復關節功能也有良好的促進作用。

3.3 本研究的不足本研究中， 兩組患者治愈率均為“0”，考慮到膝骨關節炎本身為退行性病變，采用非手術治療的方式只能對部分早期病患者產生較好的效果［14］，而對于中、晚期患者，因關節軟骨磨損的不可逆性，非手術治療不可能達到臨床治愈的效果，可以建議患者采用關節鏡下微創手術、截骨矯正術、人工關節置換術等手術治療。 臨床上也有采用中醫內、外治療的方法治療［15］。兩組患者治療前后肌力和穩定性均無明顯改善， 考慮到膝關節的退行性病變可能會造成Q 角、髕骨股骨接觸面、髕骨股骨間壓力等生物力學方面的改變。 這些改變可導致肌力的減退，進一步影響關節的穩定性［16］，同時本研究治療周期較短， 很難在短時間內使肌力恢復到正常的功能狀態。

4 小結

針對性的健康教育可改善患者的負面情緒，使其能主動參與疾病的管理， 提高了患者膝關節功能訓練的持續性，而坐位調膝法治療周期短，可加強患者堅持治療的信心，兩者結合令患者臨床獲益，今后可進一步優化該治療方法［17-18］，并在臨床推廣應用。