共情能力在ICU 護士死亡焦慮與臨終關懷態度中的中介作用

何月月，尹安春，黃秀美，劉思雨

（大連醫科大學附屬第一醫院，遼寧 大連 116011）

近年來，隨著姑息治療在我國的發展，幫助終末期患者實現“優逝”已得到越來越多國內外學者的重視［1］。 ICU 作為挽救危重患者生命的場所，雖然可提高搶救的成功率，但由于患者基礎疾病、感染等原因病死率一直位于前列［2］。ICU 護士作為救護患者的一線人員可能隨時面臨著生命終末期的患者， 應做好終末期患者的臨終關懷， 而決定臨終關懷質量的重要因素就是臨終關懷態度， 即護士為臨終患者提供照護時的看法和采取的行動［3］。 死亡焦慮是指當人類面臨死亡威脅，啟動防御機制所產生的一種消極的心理狀態［4］，恐懼管理理論（Terror Management Theory, TMT）認為，死亡認知可能會對行為有一定的影響。 護士共情能力是指護士能站在患者的角度感知自己和患者的情緒， 能識別和評價患者的情感狀況， 滿足患者的軀體需要和減輕其心理痛苦的一種情感體驗能力［5］。 本研究探討共情能力在ICU 護士死亡焦慮與臨終關懷態度中的中介作用， 以期為改善護士臨終關懷態度的干預方案提供理論依據， 幫助ICU 終末期患者在臨終能接受更好的照護。 現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象采用方便抽樣法，選取2018 年10—11 月就職于本院的ICU 護士165 名，進行問卷調查。納入標準：持有中華人民共和國護士執業證書；工作年限1 年及以上；工作科室為ICU；對本研究知情同意并自愿參與。 排除標準：病假、事假或外出進修。

1.2 方法

1.2.1 調查方法由研究者向ICU 護士發放問卷。 問卷采用統一的指導語說明問卷的填寫方法，匿名填寫，指導護士按照真實的想法回答， 選擇與真實想法最為接近的選項。所有問卷均當場發放并回收，共發放問卷170 份，回收有效問卷165 份，有效回收率97.1%。

1.2.2 調查工具

1.2.2.1 一般資料調查表該問卷由研究者自行設計，包括性別、年齡、護齡、學歷、職稱、接受臨終關懷教育情況等13 項內容。

1.2.2.2 佛羅梅爾特臨終關懷態度量表中文版（Frommelt Attitudes Toward Care of the Dying Scale Form B，FATCOD-B）FATCOD-B 量 表 由Frommelt［6］研制，經王麗萍［7］于2016 年進行漢化，經過文化調試及修改后形成FATCOD-B 量表中文版。 該量表共29 個條目，按Likert 5 級評分法計分，包括非常不同意、不同意、不確定、同意、非常同意5 個等級，總分為29～145 分，得分越高，說明態度越積極。 該量表分為針對臨終關懷患者利益的態度、 針對臨終關懷患者的關懷態度、針對家屬支持必要性的態度、與臨終患者交流的態度、 針對患者家屬的關懷態度和針對照顧臨終患者出現恐懼不安心理的態度6 個維度。 總量表的Cronbach’ α 系數為0.79，內容效度為0.92。

1.2.2.3 死亡焦慮量表中文版 （Chinese Version of Templer's Death Anxiety Scale，CT-DAS）CT-DAS量表由Templer 設計， 經楊曉紅等對其進行修訂形成CT-DAS 量表中文版。 該量表共15 個條目，評分采用是/非方式，總分0～15 分，分值越高，其死亡焦慮越嚴重。 該量表分為情感、壓力與痛苦、時間意識和認知4 個維度［8］。 該量表Cronbach’α 系數為0.71，重測信度為0.83。

1.2.2.4 人際反應指針量表中文版（Interpersonal Response Index-C，IRI-C）IRI-C 量表［9］由Davis 等編制，經吳靜吉等修訂形成IRI-C 量表中文版。 該量表包括22 個條目，總分為0～88 分，得分越高，說明共情能力越強。 該量表分為觀點采擇、想象力、同情關心和個人痛苦4 個維度。 該量表的Cronbach’ α 系數為0.71，重測信度為0.56～0.82。

1.2.3 統計學方法采用SPSS 24.0 軟件進行統計分析。 計量資料以均數± 標準差描述，計數資料以頻數、構成比描述。共情能力、死亡焦慮和臨終關懷態度的相關性應用Pearson 相關分析。探索共情能力是否為死亡焦慮和臨終關懷態度中介變量應用回歸分析。 采用AMOS 24.0 軟件建立結構方程模型。 以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2結果

2.1 一般資料165 名ICU 護士中，男3 名，女162 名；平均年齡（31.4 ± 4.8）歲；護齡：＜10 年83 名，≥10 年82 名；科室：中心ICU 29 名，心臟ICU41 名，急診ICU 54 名，神經內科ICU 30 名，神經外科ICU 11 名；學歷：中專8 名，大專27 名，本科127 名，研究生及以上3 名；職稱：護士42 名，護師86 名，主管護師及以上37 名；接受臨終關懷教育情況：系統學習課程34 名，其他課程有涉及121 名，從未涉及10 名。

2.2 ICU 護士臨終關懷態度、死亡焦慮、共情能力得分情況ICU 護士臨終關懷態度總分為（97.3±10.4）分，各維度的得分情況：針對臨終關懷患者利益的態度（22.1±3.1）分，針對臨終關懷患者的關懷態度（20.3±3.9）分，針對家屬支持必要性的態度（17.2±1.6）分，與臨終患者交流的態度（12.4 ± 2.7）分，針對患者家屬的關懷態度（15.9±2.4）分，針對照顧臨終患者出現恐懼不安心理的態度（9.5±2.4）分。 ICU 護士死亡焦慮總分為（8.5±2.9）分，各維度的得分情況：情感（2.5 ± 1.4）分，壓力與痛苦（3.1 ± 1.0）分，時間意識（1.2 ± 0.8）分，認知（1.7 ± 1.0）分。 ICU 護士共情能力總分為（53.8±10.4）分，各維度的得分情況：觀點采擇（11.7 ± 3.7）分，想像力（15.3 ± 4.3）分，同情關心（17.9±3.8）分，個人痛苦（8.9±4.3）分。

2.3 ICU 護士臨終關懷態度與死亡焦慮、共情能力的相關性分析見表1。

表1 ICU 護士臨終關懷態度與死亡焦慮、共情能力的相關性分析

2.4 共情能力在臨終關懷態度、死亡焦慮的中介效應分析ICU 護士臨終關懷態度與死亡焦慮和共情能力均存在相關性，采用溫忠麟等［10］提出的中介效應檢驗方法， 檢驗共情能力在臨終關懷態度與死亡焦慮間的中介作用。 以臨終關懷態度為因變量（Y），以為死亡焦慮自變量（X），以共情能力為中介變量（M）。第1 步：以死亡焦慮為自變量， 臨終關懷態度為因變量進行回歸分析，得到c=-0.805；第2 步：以死亡焦慮為自變量，共情能力為因變量進行回歸分析，得到a=0.773；第3 步，以共情能力、死亡焦慮為自變量，臨終關懷態度為因變量進行回歸分析，得到c’=-1.032，b=0.293。c’＜c，即共情能力納入回歸方程后，死亡焦慮的回歸系數減少,說明共情能力在臨終關懷態度與死亡焦慮間的中介作用，此效應為部分中介效應。 見表2。

表2 共情能力在臨終關懷態度、死亡焦慮的中介效應分析

2.5 結構方程模型的構建為進一步探討共情能力在死亡焦慮和臨終關懷態度的中介作用， 采用AMOS 24.0 軟件建立結構方程模型對中介作用進行驗證。 根據中介效應檢驗的結果， 模型的構建方式為以死亡焦慮為自變量，同時將情感、壓力與痛苦、時間意識和認知4 個維度作為死亡焦慮的潛變量指標； 以共情能力為中介，同時將觀點采擇、想像力、同情關心和個人痛苦4 個維度作為共情能力的潛變量指標； 以臨終關懷態度為因變量，同時將針對臨終關懷患者利益的態度、針對臨終關懷患者的關懷態度、 針對家屬支持必要性的態度、與臨終患者交流的態度、針對患者家屬的關懷態度和針對照顧臨終患者出現恐懼不安心理的態度6 個維度作為臨終關懷態度的潛變量指標（掃描文末二維碼可了解共情能力在死亡焦慮與臨終關懷態度的關系模型圖的更多圖文信息）。 模型構建后，根據模型修正指數(Modification Indices，MI)進行模型修正，添加了3 條路徑后， 模型的各項指標為：x2/df=1.451，GFI=0.906；CFI=0.926；IFI=0.927；TLI=0.919；RMSEA=0.052（標準：x2/df＜2.00；GFI、CFI、IFI、TLI＞0.90；RMSEA＜0.08），各項擬合指標均達到標準，認為該模型可以接受，且各路徑系數均達到顯著水平， 擬合較好。 應用Bootstrap法對中介作用進行檢驗, 結果顯示，死亡焦慮對臨終關懷態度的總效應、直接效應、間接效應的95%置信區間均不包括0， 證明共情能力在死亡焦慮對臨終關懷態度的影響中起中介作用，此中介效應為部分中介效應，與回歸檢驗的結果相同，中介效應占總效應的20%。

3 討論

3.1 ICU 護士臨終關懷態度有待提高本研究結果顯示，ICU 護士臨終關懷態度總分為（97.3± 10.4）分，與我國學者對該群體的研究結果基本一致［11］，但與國外護士群體比較時，ICU 護士臨終關懷態度處于較低水平［12］，表明ICU 護士群體在面對臨終患者時， 照護積極性不高，原因可能為ICU 護士經常面對患者的死亡，護士易產生內疚感、挫敗感等負性情緒，影響對疾病終末期患者的臨終關懷態度。 此外，ICU 護士工作繁瑣，壓力較大，面對患者的死亡只能投入更繁瑣的工作中，而缺乏過多的時間思考護理質量和臨終關懷。 因此，護理管理者在安排合理的工作量的同時， 應關注護士的臨終關懷態度，可通過系統的臨終關懷教育培訓，教會護士為患者提供正確的臨終關懷照護，提高護士的人文關懷能力，最終將有利于提升ICU 護理人文關懷的整體氛圍［13］。

3.2 ICU 護士死亡焦慮較高在死亡焦慮及各維度的得分中，ICU 護士死亡焦慮總分為（8.5 ± 2.9）分，總分及各維度得分均高于國內外其他學者的研究結果［14］。 原因可能為ICU 特殊的職業環境，是由監視器、泵、通風機等儀器和傳呼機、警報器等持續不斷的噪音所構成的工作場所， 給護士帶來了巨大的生理和心理壓力；其次，ICU 護士面臨搶救的患者，搶救無效的結果經常出現，與ICU 拯救生命的使命產生沖突，護士會因此感到沮喪、失望，甚至害怕面對死亡；同時，患者時刻面臨著死亡的威脅，恐懼、絕望等心理應激給患者帶來了巨大的心理壓力， 護士在與患者的接觸中也會感知負性情緒，加重自身的死亡焦慮。

3.3 ICU 護士共情能力偏低共情是護患溝通所應具備的基本技能， 幫助護士能真正理解患者。 本研究中，ICU 護士共情能力總分為（53.8 ± 10.4）分，該結果與我國其他學者的研究結果基本一致［15-16］，共情能力總分和各維度得分均處于較低水平， 其中觀點采擇和個人痛苦得分最低，均低于中間值。觀點采擇就是感知他人傳遞的想法， 而ICU 護士常常無法理解危重患者的需求，常見原因包括護士工作節奏快、患者無法正常溝通表達等。 個人痛苦指因為他人的痛苦事件給自己帶來悲傷的感覺，ICU 護士在長期面臨患者的痛苦經歷后，會產生情感耗竭，以減輕個人痛苦。 而共情是護士溝通能力必不可少的部分， 護士在與臨終患者的溝通中不具備足夠的共情能力，患者將難以感到被理解、被尊重。因此，對護士共情能力的培養也是拉近與患者溝通距離的有效方法。

3.4 ICU 護士臨終關懷態度與死亡焦慮、共情能力的相關關系ICU 護士臨終關懷態度與死亡焦慮總分呈負相關，與國內外學者的觀點基本一致［17-18］，也就是死亡焦慮對護士的臨終關懷態度起負向預測作用。 護士在與臨終患者的接觸過程中， 直接或間接受到來自患者或家屬痛苦的影響，產生較高的死亡焦慮，改善死亡焦慮可以幫助護士轉變臨終關懷態度， 提高臨終關懷的質量。臨終關懷態度與共情能力呈正相關關系，與李紅梅等［19］的結果基本一致，ICU 護士在配合搶救工作的同時， 面臨患者的死亡不可避免地給護士帶來悲傷等負性情緒，長期的情感消耗使護士產生共情疲勞，減少了共情能力［20］，影響自身對臨終關懷的看法。結構方程模型結果顯示， 共情能力在ICU 護士死亡焦慮對臨終關懷態度的影響中起部分中介作用， 提示死亡焦慮不僅對臨終關懷態度有負向的預測作用， 還會以共情能力為中間變量間接正向預測臨終關懷態度。 結果表明，ICU 護士死亡焦慮會影響自身對死亡的態度，不愿意面對死亡，導致臨終關懷態度水平較低；同時，死亡焦慮也能幫助護士站在患者的角度， 更易與患者產生共情，更能理解臨終患者的需求，改善臨終關懷態度。因此， 適當的死亡焦慮水平， 且保持與患者的共情能力，對改善ICU 護士的臨終關懷態度有重要意義。護理管理者可對ICU 護士等高死亡焦慮群體增加死亡教育的相關課程， 幫助護士在參與臨終患者救治的同時理解患者的不良情緒，對患者展開相應的死亡教育，提高患者的臨終質量。此外，護理管理者還應對ICU 護士定期開展共情培訓課程， 增加護士與臨終患者的情感共鳴，改善護士的臨終關懷態度。