產后出血的評估與急救概述

江 會，張 蘭，姚 曉

（同濟大學附屬第一婦嬰保健院，上海 201204）

產后出血（postpartum hemorrhage, PPH）是一種產科急癥， 在發達國家和發展中國家仍然是孕產婦死亡的主要原因［1］。 大多數與出血相關的孕產婦死亡是可以預防的。危險因素的識別、失血的準確評估和產后出血的及時處理仍然是產科面臨的主要挑戰。因此，做好出血量的評估和急救工作對醫護人員和產婦來說都至關重要。 現將產后出血的評估與急救要點綜述如下。

1 產后出血概述

產后出血的定義為胎兒娩出后24 h 內陰道分娩失血量達到或超過500 mL，剖宮產失血量達到或超過1 000 mL，或伴有低血容量癥狀或體征的失血［2］。 2017年， 美國婦產科協會對產后出血最新定義為產婦分娩導致出血的同時，伴低血容量癥狀或體征，均可被診斷為產后出血［3］。2014 年，世界衛生組織指出產后出血占全球孕產婦死亡的近1/5， 不同地區的病死率不同，其中發達地區的孕產婦死亡占全部死亡的8%， 東亞占29%，北非則占到了32%［1］。 即使在醫療資源豐富的地區，產后出血的發生率也在不斷增長。產后出血的主要原因是宮縮乏力和胎盤問題， 其中包括胎盤殘留和胎盤異常浸潤。 盡管已經確定了許多產后出血的危險因素，但它仍然是一個不可預測的產科急癥，每名產婦都有產后出血的風險。

2 產后出血評估

2.1 風險因素評估早期識別出產后出血產婦，預測血液制品的需求， 將有助于分娩計劃順利進行和血液制品及時供應，以減少產婦并發癥［4］。 由于風險因素可能在妊娠和分娩過程中發生變化，因此，風險評估應在產前檢查、產前護理、待產、分娩和產后過程中逐一進行［5］。 確定每名孕產婦的危險因素，使醫護人員和助產士團隊有機會準備、 確認急救物品和血液制品可供使用，讓適當的專科醫師參與產婦的護理［5］。 目前，國內較為權威統一的產后出血評分體系是于1984 年全國產后出血防治協作組制訂并推廣的［6］。 經過20 余年的發展，該評分體系經過了諸多研究者的改良細化［7-8］，但到目前為止還未形成統一的新評估表， 之后仍需進一步研究。 國外盡管有多種經過驗證的風險評估工具可用于識別高危孕產婦［9-10］，由于這些評估工具的靈敏度較低，只能作為輔助指導，同樣缺乏較為權威、高效的產后出血風險評估工具。

2.2 產后出血量評估

2.2.1 視覺估計法縱觀歷史， 對分娩期間和分娩后失血的視覺估計一直是確定產科失血的主要方法。 視覺估計主要特點是主觀性和不精確性［11-13］。 在將視覺估計與定量測量進行比較的研究中發現， 當產婦血容量高時，視覺估計更有可能低估實際失血量；而當產婦血容量低時，視覺估計更有可能高估實際失血量［14］。 目前， 有幾項研究是通過使用可視化工具來改進失血的評估［11-12］，但這些工具在提高視覺估計的準確性和穩定性上存在較大爭議［11,15］。 有研究顯示，通過訓練項目可以提高失血視覺估計的準確性， 但該能力會在訓練結束后9 個月內會衰退， 且與衛生保健專業人員多年的培訓和經驗無關［16］。

2.2.2 定量評估法多項研究表明， 在臨床和場景模擬中， 定量評估相對于視覺估計更有可能準確地評估產后出血量［17-19］。 目前臨床上常見的定量評估方法有稱重法、容積法和面積法。

2.2.2.1 稱重法失血量（mL）=［胎兒娩出后接血敷料濕重（g）-接血前敷料干重（g）］/1.05（血液相對密度g/mL）。 根據此法可以準確的評估出血量，但該方法操作繁瑣，實際操作可行性小，且敷料被羊水浸濕后將無法準確估計出血量, 但產婦在產后可通過稱量產墊的重量變化來評估產后出血量， 故稱重法在估計產后顯性出血量時應用較多［20］。

2.2.2.2 容積法用產后接血容器收集血液后， 放入量杯測量出血量［21］。該法與稱量法一樣，對于混有羊水時，其測量值則不準確。臨床上主要應用于陰道分娩過程中，第二產程結束后在產婦的臀下置一積血盤，計量產時出血量。

2.2.2.3 面積法按照紗布血濕面積估計失血量［21］，以10 mL 血液所浸染敷料的面積作為標準, 再根據產后清點敷料的數量與浸染血跡面積計算產后出血量。該方法簡便易行， 不足之處在于不同估計者對于紗布或護墊浸濕程度的掌握不同， 導致估計的出血量不準確［20］；布類不同質地、厚度、干濕度吸水量的影響，造成一定的測量誤差。

2.2.2.4 我國推薦的定量評估法我國產后出血防治協作組推薦使用容積法、稱重法為主，輔以面積法；認為幾種方法相結合，相對簡便可行，能夠提高測量準確性。雖然定量測量比視覺估計更準確地識別產科失血，但定量測量對臨床結果的有效性尚未得到證實。 在印度和一些歐洲國家進行了視覺評估和定量評估的隨機對照試驗， 結果并沒有發現定量評估降低了嚴重產后出血的發生率［22］。 據報道，對3 項國際試驗的回顧發現，在比較輸血需求等嚴重并發癥的結果時，評估產后失血的主觀和客觀方法差異無統計學意義（RR=0.82；95% CI 0.46～1.46）［23］。

2.2.3 休克指數法除了對產后出血產婦進行細致的失血評估外， 仔細觀察臨床體征也很重要。 休克指數（the Shock Index, SI） 的計算方法是心率與收縮壓之比，應用休克指數法評估產后出血，方便、快捷，可以第一時間粗略估計出血量，尤其是未作失血量收集、外院轉診產婦的失血量估計， 以及隱匿性產后出血， 根據休克指數以及產婦的癥狀、生命體征，可以快速做出產后出血的診斷［20］。 研究表明，與其他初始生命體征相比， 休克指數在預測產后出血不良預后方面具有顯著的能力［24］。 休克指數可以準確地預測由失血引起的血流動力學變化，其與孕產婦早期預警標準相結合，可以做到早期預防、及時行動。 休克指數與出血量的關系，見表1。

表1 休克指數與出血量的關系

2.2.4 血紅蛋白測定血紅蛋白（Hb）每下降10 g/L，累計失血400～500 mL， 紅細胞（RBC） 計數下降10×1012/L。 國外有文獻報道［25］，將分娩后血紅蛋白下降＞10%作為產后出血的診斷標準。 但產后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值常無法準確反映實際出血量，對于有溶血的產婦或彌散性血管內凝血、 大量補液的產婦，血紅蛋白值也無法準確反映實際出血量［20］。研究表明，血紅蛋白變化作為發生失血后的結果，可以作為產后失血量評估的重要參考指標， 但不適宜作為評估失血量是否準確的有力證據， 尤其是產后24 h 和嚴重產后出血早期（產后2 h）的血紅蛋白變化值［26］。

3 產后出血急救

3.1 一般處理措施面對產后出血的產婦，護理人員應立即選用14～16 G 留置針為產婦建立靜脈雙通道，以維持循環， 為之后積極補充血容量做好靜脈通道準備。同時，需做好呼吸管理，保持產婦氣道通暢，進行給氧、保暖和休克臥位。 準確評估產婦出血量，做好其生命體征的監測， 通過留置導尿記錄尿量， 做好備血工作，進行實驗室檢查（血常規、凝血功能檢查等）并動態監測。

3.2 產科干預止血止血的初步措施取決于出血的主要原因。若出血原因為宮縮乏力，則應立即對子宮進行按摩，并給予縮宮劑，首選一線藥物為催產素、麥角新堿和米索前列醇［2,27］。如果產后出血時胎盤仍在子宮內，則需要人工移除胎盤。 如果胎盤已經分娩，應考慮在麻醉下檢查宮腔是否有胎盤殘留。然而，當這些最初的止血措施難以奏效時， 指南推薦應用二線藥物卡前列素治療宮縮乏力［28-29］。 若仍有持續出血，則應用手術干預，主要包括宮腔填塞技術、子宮壓迫縫合、血管結扎和子宮動脈栓塞。 如果仍有出血，應行子宮切除術。英國皇家婦產科學院表示，為避免產婦死亡，子宮切除手術宜早不宜遲［28］。 多項研究表明，宮腔填塞技術、子宮壓迫縫合、 血管結扎和子宮動脈栓塞均可有效止血和預防子宮切除。 然而，如果以上措施無效，則會延遲實施子宮切除術，嚴重影響產婦預后。 因此，準確識別是否需要進行子宮切除術的情況就顯得尤為重要，仍需進行更多研究以了解產婦出血特征以及干預時機對產科手術干預止血成功率的影響。

3.3 限制性液體復蘇和輸血產后出血嚴重時應盡快進行液體復蘇， 以維持循環血容量和重要組織器官灌注。液體復蘇的第1 階段包括晶體和膠體的應用，如果持續出血，則進行第2 階段輸血。 研究表明，大量晶體和膠體的液體復蘇會導致凝血因子和血小板的稀釋，引起稀釋性凝血障礙，從而加重出血［30］。 在嚴重產后出血的產婦中， 目前尚無研究評估具體的透明液體用量會引起稀釋性凝血障礙， 也未評估稀釋性凝血障礙是否會導致不良的產婦結局。 目前英國皇家婦產科學院關于預防和處理產后出血的指南建議， 在開始輸血前，輸入的最大容量的透明液體為3 500 mL，其中包括2 000 mL 晶體和1 500 mL 膠體［28］。 但這一建議是基于止血和血栓形成工作組 （Haemostasis and Thrombosis Task Force）的內部共識。 到目前為止，尚無足夠的定量證據來支持這一假設。 血液制品除了上述復蘇目的外，還可用于支持止血和糾正凝血障礙。輸入的血漿可提供凝血因子， 而紅細胞則可增強血小板反應性，增加凝血酶的生成［31］，從而進行原發性止血。 由于產后出血的不可預測性， 對產后出血的產婦進行透明液體復蘇一般是不可避免的。 在有血液制品的情況下通過輸血可能會加強止血，從而糾正產后出血。

3.4 糾正凝血障礙

3.4.1 產后出血產婦凝血障礙的診斷目前對嚴重產后出血產婦凝血功能的監測一直存在爭議。 研究表明［32-33］，孕產婦在妊娠期間血液系統變化會導致凝血酶原時間（prothrombin time, PT）略有縮短，部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time, APTT）在非妊娠參考值范圍內， 而產后出血期間以上參考值的變化與出血量的進展無關［34］。 關于產后出血期間血小板計數和功能變化的研究較少。現有的研究顯示，在產后出血期間血小板計數下降幅度最小，而在1 000～1 500 mL 失血量的產婦中測量的血小板計數似乎與失血量的進展無關［35］。 幾項觀察性研究報道了在產后出血早期進行血漿纖維蛋白原水平的測量， 可以預測產后出血產婦的病情進展到更嚴重的出血和侵入性手術［34-36］。 用時較短的纖維蛋白原的現場測試可能是一種有前途的監測工具，可用于嚴重產后出血的產婦。在產后出血期間，PT、APTT 和血小板計數的變化相對較小，纖維蛋白原濃度可能與大出血的進展相關。

3.4.2 氨甲環酸1 項納入20 060 例研究對象的國際隨機對照試驗表明［37］，當陰道分娩產婦產后出血超過500 mL，剖宮產產婦出血超過1 000 mL，或出現因失血導致血流動力學不穩定的情況， 氨甲環酸的應用并未降低子宮切除術的發生率 （RR=1.02，95%CI 0.88～1.07），但與安慰劑組相比，使用氨甲環酸治療的產婦因出血而死亡的比例顯著降低（RR=0.81，95%CI 0.65～1.00）。 由于該試驗絕大部分研究對象都在醫療資源較為貧乏，孕產婦病死率較高的地區中招募的，因此該試驗結果的普遍性受到了諸多質疑［38-39］。 1 項在醫療資源較為豐富的環境下的病例對照研究顯示，289 名陰道分娩后出血量超過500 mL 的產婦， 在應用氨甲環酸后，平均失血量并未減少［40］。 此外，在荷蘭進行的1 項隊列研究顯示，在1 260 名產后出血超過1 000 mL 且對一線產科干預措施無效的產婦中， 早期應用氨甲環酸并未減少不良的孕產婦結局（OR=0.9，95% CI 0.7～1.3）［41］。 可見在產后出血的產婦中，早期氨甲環酸可降低因失血過多而導致的孕產婦死亡風險， 具有良好的安全性。但在醫療資源豐富的環境中，對產后出血產婦的孕產婦結局的影響可能是有限的。 未來的研究仍需確定氨甲環酸是否以及何時能改善產后出血產婦的臨床結局。

3.4.3 纖維蛋白原纖維蛋白原對產婦結局影響的隨機對照試驗結果表明，在249 名產后出血（陰道分娩失血超過500 mL，剖宮產失血超過1 000 mL）的產婦中，與安慰劑相比， 早期輸入2 g 或等效劑量的纖維蛋白原并未減少紅細胞輸血量或其他次要結局［42］。 值得注意的是，1 項納入93 名持續產后出血（出血量大于1 500 mL）并有凝血障礙（纖維蛋白原濃度低于2 g/L）的產婦的前瞻性研究顯示，與使用新鮮冷凍血漿比較，輸入纖維蛋白原后使用的成分血更少［43］。 因此，對于產后出血的產婦，若其纖維蛋白原濃度高于2 g/L，則早期輸入纖維蛋白原濃縮物并不能改善孕產婦的不良結局，若其纖維蛋白原濃度低于2 g/L， 輸入纖維蛋白原可能會改善孕產婦結局， 日后仍需更多研究來證明纖維蛋白原在產后出血產婦中的效果。 但進行更多此類研究之前， 需要確定1 種能夠快速準確估計產婦纖維蛋白原濃度的檢測方法。

3.4.4 重組活化因子Ⅶ目前僅有1 項關于重組活化因子Ⅶ治療產后出血產婦凝血障礙的隨機對照研究發表［44］，該研究將84 名重度產后出血的產婦隨機分為兩組， 觀察組（n=42） 接受一定劑量的重組活化因子Ⅶ治療，對照組（n=42）則給予標準護理措施，結果顯示，觀察組產婦進行二線治療的數量減少（RR=0.56,95%CI 0.42～0.76），但由于該研究未進行分配隱藏，所以會存在一定的實驗誤差。

4 小結

產后出血是一個復雜的多因素過程。 準確評估失血量雖然至關重要， 但不應成為產后出血治療的唯一重點。失血率、生命體征、產婦癥狀、休克指數和出血后的生理反應等其他因素對早期識別產后高危情況也起到了重要的作用。 優化產婦產后出血的各類止血干預的時機及措施，達到止血的目的，對改善產婦預后至關重要。 加強對產婦個體特征與干預措施之間相互作用的理解，將明顯改善產后出血產婦的管理和預后。