發熱伴血小板減少綜合征神經系統損害78 例臨床特征及預后分析

劉慶輝

(萊州市人民醫院，山東 萊州 261400)

近年來，山東萊州灣地區相繼發現的以發熱伴血小板減少為主要臨床表現的散發病例，是由新型布尼亞病毒引起的新發傳染病，其中少數病情危重患者可因神經系統損害而導致死亡。本研究對山東省萊州市人民醫院2012年6月—2018年9月收治的78 例發熱伴血小板減少綜合征(SFTS)伴神經系統癥狀患者的臨床資料進行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年6月—2018年9月在萊州市人民醫院確診SFTS并出現神經損害表現的患者78 例，其中男40 例，女38 例，年齡44～89 歲。診斷標準參照衛生部辦公廳2010年10月8日印發的《發熱伴血小板減少綜合征防治指南(2010版)》[1]，入院后詳細詢問患者病史、流行病學史及診治經過，并監測患者病情變化，立即留取患者血清標本送山東省煙臺市疾病預防控制中心。采用逆轉錄-聚合酶鏈反應(RT-PCR)方法檢測新型布尼亞病毒核酸陽性為確診病例，同時采用實時熒光定量(PCR)方法檢測嗜吞噬細胞無形體核酸陰性，排除人粒細胞無形體病。

1.2 實驗室檢查項目

血常規、尿常規、糞便常規、肝功能、腎功能、血糖、血電解質、心肌酶譜、超敏C反應蛋白、肌鈣蛋白、腦鈉素、心電圖、腦電圖、胸部CT、顱腦CT等。

1.3 療效判斷

經治療后患者體溫正常、癥狀消失、實驗室檢查異常指標基本恢復正常或明顯改善判斷為治愈出院，并進行電話隨訪。

1.4 統計學方法

資料記錄采用EXCEL2003，導入到SPSS-Statistics 22進行數據整理和統計分析。統計方法為頻數分析和χ2檢驗。

2 結 果

2.1 臨床表現

78 例均急性起病，其中年齡≥60 歲的老齡患者56 例(71.8%)。早期出現發熱78 例(100.0%)，肌肉酸痛77 例(98.7%)，乏力77 例(98.7%)，惡心38 例(48.7%)，腹瀉12 例(15.4%)。患者神經系統損害癥狀出現在病程第1天至第10天。其中精神萎靡不振70 例(89.7%)，伸舌震顫23 例(29.5%)，下頜震顫18 例(23.1%)，四肢不自主抖動(以雙上肢多見)19例(24.4%)，反應遲鈍3例(3.8%)，躁動不安3 例(3.8%)，四肢頻繁抽搐3 例(3.8%)，神志恍惚或昏迷15 例(19.2%)，一過性意識障礙或言語不清1 例(1.3%)。31 例(39.7%)合并缺血性心臟病、高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎、椎基底動脈供血不足等基礎性疾病。

2.2 實驗室檢查

患者均出現血小板(PLT)、白細胞(WBC)進行性減少，以中性粒細胞降低為主。PLT平均42×109/L，21 例(26.9%)小于30×109/L；WBC平均1.21×109/L，18例(23.1%)小于1.0×109/L；78 例(100.0%)出現尿蛋白陽性(+～++++)；38 例(48.7%)大便潛血陽性。肝腎功能檢查示：肝功損害72 例(92.3%)，丙氨酸氨基轉移酶(ALT)升高59 例(75.6%)，天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)升高71 例(91.0%)，其中AST升高幅度大于ALT；血肌酐(SCr)升高18 例(23.1%)，肌酸激酶(CK)升高53 例(67.9%)，乳酸脫氫酶(LDH)升高48 例(61.5%)。心電圖異常24 例(30.8%)，主要表現為心肌缺血、心動過緩、心房顫動、房室傳導阻滯。腦電圖表現多無特異性，背景活動呈現較多彌漫性低中幅慢波，在半球后部表現較顯著。78 例患者中呈現正常腦電圖3 例(3.8%)，界限性2 例(2.6%)，輕度異常20 例(25.6)，中度異常19 例(24.3%)，重度異常9 例(11.5%)。78 例患者均行顱腦CT排除腦出血，但因患者病情無法配合，未完成顱腦強化磁共振檢查。同時因血小板低，易合并出血，未行腰穿腦脊液檢查。

2.3 轉歸

78 例患者經積極治療，62 例患者體溫正常，癥狀及體征消失，實驗室異常指標恢復或接近正常，達到治愈出院標準。1 個月后電話隨訪無復發。16 例(20.5%)因病情危重，經搶救無效死亡。

3 討 論

患者感染新型布尼亞病毒后表現為SFTS，多以流感樣癥狀首發，部分患者病情發展迅速，可伴發神經系統癥狀，部分進展為多器官功能衰竭。SFTS伴神經系統損害的患者多來自萊州灣農村地區，基層醫療機構缺乏診斷手段，醫務人員特別是診所醫生對此病認識不夠，缺乏經驗，易延誤病情。本研究中臨床表現方式多種多樣，大部分患者均出現發熱(100.0%)、乏力(98.7%)、全身肌肉酸痛(98.7%)、精神萎靡不振(89.7%)的癥狀，這些首發癥狀類似流感樣表現，缺乏特異性。典型的神經系統損害癥狀表現為：伸舌震顫(29.5%)、下頜震顫(23.1%)、四肢不自主抖動(24.4%)、反應遲鈍(3.8%)、躁動不安(3.8%)、四肢頻繁抽搐(3.8%)、神志恍惚或昏迷(19.2%)、一過性意識障礙、言語不清(1.3%)，因布尼亞病毒存在嗜神經性[2-3]，當患者同時出現多種中樞神經受損癥狀時，表明病毒已侵入神經系統，多在感染后6 d左右出現。伴神經系統癥狀患者的腦電圖表現常無特異性，且患者病情無法配合完成顱腦磁共振，也給該病的診治增加了困難。

PLT和WBC減少是本病的特征性改變。本研究中78 例患者均出現PLT和WBC減少，且下降幅度大。引起粒細胞、巨核細胞兩系減少的原因為病毒感染導致一過性骨髓抑制[4]。肝功能檢測大多數患者AST和ALT升高，提示患者入院時即存在嚴重的肝細胞實質損害。本研究提示超過67.9%，61.5%和23.1%的患者分別有CK，LDH和SCr等酶學指標的異常，說明CK和LDH升高可能更容易出現在伴神經系統損害患者中，臨床應予以重視，這也與相關研究結果[5-6]一致。針對新型布尼亞病毒，目前無特異性的治療藥物，所有患者給予綜合治療。本組16 例伴多種神經系統損害癥狀患者病情迅速進展，未有效控制，經積極搶救無效死亡。有研究[3]發現SFTS神經系統受累患者發病1 個月后查頭顱MRI示左側皮質可見廣泛異常信號，腦皮質溝回減少，提示皮質水腫。發病2 個月后復查頭顱MRI異常信號大部分消失。因此不能排除死亡病例存在腦干水腫引起的呼吸心跳中樞受累，及時給予保護腦細胞、減輕腦水腫等干預非常有必要。

SFTS伴神經系統損害患者的臨床特點、發病機制、診療方案還需要更深入的研究，掌握神經系統癥狀的病情特點及早干預、早判斷、早治療非常重要，便于我們進行正確的臨床決策，最大限度地降低病死率。本研究表明，SFTS伴神經系統損害癥狀表現方式多種多樣，腦電圖表現無特異性，高齡、意識障礙、高LDH、高CK對于伴神經系統損害的患者有預測價值。