甲狀腺術后患者后并發淋巴瘺7例臨床療效分析

王 勤*，顧文斌，左 燕，羊 平

（昆明市第四人民醫院，云南 昆明 650302）

甲狀腺癌是最常見的內分泌系統惡性腫瘤，也是內分泌系統惡性腫瘤的主要死因。對于頸側區有淋巴結轉移的患者必須行頸淋巴結清掃術。淋巴瘺則雙側均可發生，原因為術中結扎不完善或未結扎，由其近年來利用電刀減少了結扎，術時不能及時發現有清亮液外溢而結扎術后由于病人躁動而出現淋巴瘺。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院在2012年1月～2019年1月期間共行甲狀腺癌功能性頸清術189例，其中并發術后乳糜瘺7例。其中左側發生5例、右側發生2例，均為甲狀腺乳頭狀腺癌，7例患者均頸淋巴結轉移；1例術中見淋巴管明顯擴張增粗。本組患者術前均未行放射治療。4例最大日引流量小于500 ml，其中300～500 ml者有2例；3例最大日引流量大于500 ml，其中2例日引流量最高時達1500 ml。

1.2 手術方法

所有患者均行甲狀腺癌頸淋巴結功能性清掃術治療，全身麻醉下，對患者斜方肌、二腹肌、鎖骨上緣氣管等相關部位的淋巴結及相關脂肪淋巴組織進行清除，并清除患者深部組織淋巴結、軟組織，術后給予患者留置引流管。7例淋巴瘺患者均為手術后1～3 d引流管口大量清亮淡黃色溢液或乳糜樣引流液，進食后引流液明顯增多，200～1500 ml/d，局部傷口無紅腫排除感染，診斷為淋巴瘺。針對上述狀況，給予7例淋巴瘺患者均立即禁飲食，完全胃腸外營養，生長抑素持續泵入(6 mg，24 h維持泵入)，阿托品肌內注射(0.5 mg，Bid，連續3 d，一發現淋巴瘺就開始使用)，保證持續、有效、通暢的引流，頸部和鎖骨上窩加壓包扎。其中1例患者局部皮膚紅、腫，給予抗感染治療。

2 結 果

7例并發淋巴瘺患者，其中左側發生5例、右側發生2例，引流量＜500 ml者均在1周內得以恢復，3例患者引流量＞500 ml，10 d至20 d停止瘺液。所有患者均經非手術治療治愈。

3 討 論

甲狀腺癌是臨床常見頸部惡性腫瘤，當前甲狀腺癌發病率為1%～2%。甲狀腺癌頸淋巴結功能性清掃術是當前臨床治療甲狀腺癌的常用方法，其手術治療效果顯著，能有效清除患者病灶，避免復發，但進行治療時，患者手術范圍大，且由于患者頸部解剖結構較為復雜，血管多且細，多混雜在周圍組織中，難以分辨，手術過程中極易導致血管損傷，治療不及時將引起淋巴瘺。左側頸部淋巴瘺多表現為乳白色引流液，主要是因來自胸導管的淋巴液其內含大量由腸道吸收的脂類物質。右側多為淡黃色稍渾濁液體，其內主要是含有大分子的組織間液。該并發癥多出現在術后2日～3日內，因此術后要觀察引流液的量、顏色、性質并檢查鎖骨上區有無隆起或波動[3]。手術操作人員對頸部解剖結構認識不足是引起淋巴瘺發生的主要因素。因此臨床需加強對手術人員頸部解剖結構解析及教育，提升手術操作人員的操作規范性，保證手術安全。頸部淋巴管包括左側的胸導管和右側的右淋巴管，右淋巴管長約1.5 cm。臨床進行頸靜脈及鎖骨上部淋巴結清掃時，需采取邊分離、邊結扎方式，以減少淋巴瘺發生。術后需加強對患者清亮液流出狀況觀察，若出現異常狀況時，需及時處理。國內學者將乳糜瘺分為輕、中、重度，引流量50～200 ml/d為輕度，200～500 ml/d為中度，500 ml/d以上為重度。一般認為輕、中度可保守治療，重度則需手術治療，保守治療無效或引流超過500 ml/d，尤其引流量達2000 ml/d以上時應盡早手術。此次研究中本組7例均經非手術治療治愈。措施包括：①一旦診斷為淋巴瘺，立即給予禁飲食，減少脂肪的攝入，減少淋巴液的滲漏，以利于愈合。②使用生長抑素和阿托品。十六肽生長抑素24h持續泵入，生長抑素可以減少向腸腔內分泌的液體量，減少淋巴液產生，從而促進患者淋巴瘺流量減少，促進患者瘺口愈合。而使用阿托品(0.5 mg，肌內注射，2次/d，使用2～3 d)治療時，利用阿托品抗膽堿功能，抑制患者M膽堿能受體作用過程，從而阻斷膽堿能神經對淋巴管的支配過程，抑制淋巴液生成和分泌，改善患者治療效果。③完全胃腸外營養。液體量為3000 ml+丟失量。女性熱卡≥1400 kcal/d，男性≥1440 kcal/d，氮含量≥7 g/d，同時補充足夠的電解質及微量元素。④持續而有效的引流。只要引流是通暢的、有效的，不一定非要負壓引流。⑤鎖骨上窩和頸前外側的加壓包扎。先用一卷彈力繃帶自制成一個韌性較好，舒適性較好的橢圓形或者近橢圓形壓迫物，置于患者頸前外側或者鎖骨上窩，再用彈力繃帶行8字捆綁加壓包扎。⑥選用合理的抗生素。當引流量患者禁食2～3天后常出現低蛋白血癥，適量補充人體白蛋白能減輕瘺口周圍組織水腫，促進肉芽生長，加快瘺口閉合。對保守治療的禁食患者，于禁食第2天起常規輸注人體白蛋白10 g/d，部分患者3～5天后引流量明顯減少，效果顯著。對于引流不暢、引流管口滲液的患者，應及時重新置管，引流管末端遠離靜脈角，避免側孔與瘺口靠近，此法亦常可奏效。

胸導管起源于腹腔乳糜池，沿脊柱左側上行，經后縱隔上達頸根部，在左側食管和左鎖骨下動脈起始之間，然后穿過頸動脈鞘深面蜂窩組織，約在第7頸椎移向上外側和前方形成胸導管弓，繞過左鎖骨下動脈經頸內靜脈深層膈神經淺面注入左頸靜脈內(即左頸內靜脈角)。胸導管注入頸靜脈的位置是不恒定的[2]。胸導管一般在鎖骨的2～3 cm處匯入做鎖骨下靜脈及左頸內靜脈、鎖骨下靜脈、頸外靜脈，甚至有多個終點。因此在結扎頸內靜脈時不宜過低，斷端要距離鎖骨下靜脈1.5 cm以上。操作要細、對頸內靜脈周圍及其下方的脂肪組織勿用暴力，每次分離均需結扎、以防小淋巴管被撕斷。

因為手術醫師操作熟練等原因，頸淋巴結清掃術后淋巴瘺發生率已大為下降，但仍未杜絕，發生率約1%～3%[3]。若淋巴瘺處理不當易引起電解質紊亂、誘發感染、傷口不愈合等并發癥，嚴重者危及生命。為了減少或防止頸淋巴瘺的發生，手術醫師的經驗非常重要，術者要熟悉頸部淋巴管的解剖及其變異，靜脈角處操作要仔細輕柔，管道要仔細結扎。頸內靜脈后方，距靜脈角3～5 cm處應提高警惕，頸干在此處可能較粗，且胸導管可能在此范圍內注入，盡量鈍性分離，發現淋巴管道時仔細結扎。操作輕柔，仔細，切斷后雙側斷端絲線結扎，如淋巴管一側結扎，另一斷端可能會縮人靜脈后方，尋找困難，形成淋巴瘺。

甲狀腺因解剖生理位置復雜，血供豐富，血管、神經、氣管、食管、淋巴管等組織器官分布密集，甲狀腺癌手術創傷大，手術后的風險和并發癥較多，觀察和處理不及時、不妥當常可危及生命甚至引起醫療糾紛。