卒中患者發生吸入性肺炎的臨床特點、影響因素分析

盧曙芳，祝春燕，王萍萍

（紹興文理學院附屬醫院，浙江 紹興 312000）

吸入性肺炎（AP）是指吸入口腔分泌物、食物或胃內容物等引起的肺部化學性或合并細菌性炎癥。腦卒中患者康復過程中吸入性肺炎發生率極高，同時，肺炎的發生常導致患者病情加重，影響康復進程，甚至導致患者的死亡。本文回顧性分析2018年1月～2020年2月于我院康復科住院治療的139例腦卒中康復患者，收集患者的病歷資料，分析吸入性肺炎發生率及其臨床特點、相關因素，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

139例患者中，并發吸入性肺炎者51例(36.7%)，為觀察組，其中男37例，女14例，年齡47～102歲，平均(78.22±11.03)歲；未并發吸入性肺炎者88例(63.3%)，為對照組，其中男49例，女39例，年齡42～97歲，平均(71.16±12.66)歲。

卒中的診斷標準：所有病例均符合全國第四屆腦血管病學術會各類腦血管疾病診斷要點，均做顱腦CT或MRI檢查明確腦梗死或者腦出血的診斷。吸入性肺炎的診斷標準：有飲水、進食嗆咳史；餐后有反流史；痰內混有食物殘渣，有反復發熱、咳嗽咳痰臨床癥狀及肺部實變、肺部啰音的體征；肺部影像學檢查提示肺部炎性改變[1]。

1.2 方法

收集患者的病歷資料包括：性別、年齡、酗酒史、吸煙史、高血壓病、糖尿病、冠心病史、吞咽功能狀況、日常生活活動(ADL)能力評定情況、是否鼻飼及患者的臨床癥狀、體征等資料，分析患者吸入性肺炎發生的臨床特點和危險因素。

1.3 統計學處理

采用SPSS 20.0統計軟件進行數據處理，計量資料用±s表示，年齡、ADl評分呈偏態分布，采用秩和檢驗；計數資料采用例數表示，計數資料比較采用四格表x2檢驗；多因素分析采用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 腦卒中患者中吸入性肺炎的臨床特點

139例患者中發生吸入性肺炎51例，發生率為36.7%?；颊吲R床表現主要包括發熱20例（39.22%）、有明顯嗆咳史20例（39.22%）、呼吸困難16例（31.37%）、精神萎靡乏力27例（52.94%）、咳嗽咳痰33例（64.71%）、肺部啰音或者呼吸音改變32例（62.75%）、納差13例（25.49%）。

2.2 2組的一般情況比較

發生吸入性肺炎與未發生吸入性肺炎的患者在年齡（78.22±11.03vs71.16±12.66）、吞咽功能障礙（45vs29）、是否鼻飼（38vs8）、ADL值（15.22±18.85vs39.68±25.15）等方面比較，差異有統計學意義（Z值/x2＝3.146，39.634,7.871,5.786，P均＜0.05），而在糖尿病（22vs26）、高血壓（42vs61）、冠心病病史（13vs15）、嗜煙史（3vs17）、嗜酒史（9vs17）等方面比較，差異無統計學意義（Z值/x2＝2.638,2.858,1.431,0.727,0.059，P均＞0.05）。

2.3 Logistic回歸分析卒中患者發生吸入性肺炎的危險因素

Logistic回歸分析顯示，年齡（OR＝1.070）、吞咽功能障礙（OR＝4.190）、鼻飼（OR＝12.933）均為卒中患者發生吸入性肺炎的危險因素，而吸煙史、酗酒史、高血壓病、糖尿病、冠心病史、日常生活活動(ADL)評分不是卒中患者發生吸入性肺炎的危險因素。

3 討 論

腦卒中是我國成年人致死和致殘的首位原因，發生吸入性肺炎導致患者病情加重，住院費用明顯增大，并且影響患者的康復進程，甚至導致死亡。

本文回顧分析2018年1月～2020年2月于我院康復科住院治療的139例腦卒中康復患者，吸入性肺炎發生率高達36.7%，與文獻報道基本一致[2]。

腦卒中患者吸入性肺炎的臨床表現不典型，不易引起醫護人員和患者家屬重視，容易導致治療不及時，甚至造成死亡。本文135 例腦卒中康復患者，肺炎的主要表現：發熱20例（39.22%）、咳嗽咳痰33例（64,71%）、有明顯嗆咳史20例（39.22%）、呼吸困難16例（31.37%）、精神萎靡乏力27例（52.94%）、納差13例（25.49%）、肺部啰音或者呼吸音改變32例（62.75%）。

本研究分析發現，吸入性肺炎組年齡、吞咽功能障礙、鼻飼管留置率明顯高于非吸入性肺炎組。進一步Logistic回歸分析顯示，年齡、吞咽功能障礙、鼻飼為卒中患者發生吸入性肺炎的獨立危險因素。研究表明,年齡每增加1歲,吸入性肺炎風險增加1.113倍[3]。正常情況下,機體自身具有抗返流機制(黏膜屏障、抗返流屏障、食管清除作用)，而老年患者常常食管括約肌松弛,抗胃-食管返流的生理屏障隨之減弱,誤吸風險增加。而且,隨年齡增長，肺順應性下降、擴散功能降低、肺活量減少、咳嗽反射減弱，高齡是吸入性肺炎發生的重要因素[4-5]。此外，本文研究結果也提示對腦卒中患者務必注意評估吞咽功能情況，視吞咽功能障礙的情況，給患者相應的處理，最大限度降低誤吸風險。若患者吞咽功能尚可，可經口進食，須注意進食的體位及食物的形態、每次攝食量。對臥床患者，須仰臥位，床頭抬高30°，頭稍前屈，偏癱側肩部以軟枕墊起，健側進食，利于食物運送，減少逆流以及誤咽。坐位進食的患者，頭稍前屈位，身體向健側30°，利于食物由健側咽部順利進入食道，防止誤咽。要選擇密度均一、有適當的粘性、不易松散、又不易在黏膜上殘留的食物。每次攝食量，先少量（3～4 ml），后視患者進食情況增加至約1湯匙，每一次進食后，反復吞咽數次，使食物全部咽下，或者飲1～2 ml水，既能刺激、誘發吞咽反射，又能去除咽部的食物殘留。而對于嚴重吞咽功能障礙應鼻飼喂養，能夠明顯減輕嗆咳，治療急性誤吸，減少吸入性肺炎的發生。但鼻飼最大的并發癥就是誤吸，鼻胃管被認為是可預測吸人的危險因素中預測強度第3的危險因素[6]。在鼻飼時，須保持床頭抬高30～45°，在鼻飼結束后保持半臥位30～60 min。鼻飼前注意評估胃殘留量，若大于200 ml，暫緩鼻飼。對于不能耐受間歇喂養的患者采取營養泵持續喂養，或者鼻腸管進行喂養，可明顯降低入性肺炎及反流的發生率[7]。賈秀賢等研究表明，綜合康復訓練能明顯改善腦卒中后吞咽功能障礙，提高患者的生活質量，并降低吸入性肺炎的發生率[8]。故而對吞咽功能障礙的患者，應盡早吞咽功能康復訓練，如：面部和咽肌肉的康復訓練、粘膜的冷刺激、針灸、理療、神經電刺激等，從而促進吞咽功能康復，減少吸入性肺炎風險。

本研究發現，ADL能力也是卒中患者發生吸入性肺炎的影響因素，患者的ADL能力增高，發生吸入性肺炎風險也下降。然而，在本研究中，ADL能力不是發生吸入性肺炎發生的獨立危險因素，有研究認為卒中嚴重程度可決定吸入性肺炎的風險大小，但康復期患者的卒中嚴重程度反映的是患者腦功能受損后的殘障程度，并不是決定吸入性肺炎發生的因素[9]。

所以，康復期卒中患者發生吸入性肺炎的臨床癥狀常常不典型，須注意：對于存在吸入性肺炎高危因素如高齡、吞咽功能障礙、鼻飼的腦卒中患者，突然發熱、突發呼吸困難或精神狀態改變、納差、乏力等情況時，須考慮吸入性肺炎的可能，及早進行血常規、c-反應蛋白、胸部CT或X線等相關檢查排查，及早診斷，及早處理，從而減輕對患者的影響。此外，對合并有吸入性肺炎危險因素的患者，要積極康復訓練、醫護一起加強指導，促進患者的康復，降低病死率，降低患者的住院費用。