纖維支氣管鏡初學者教學體會

陳安平*，黎 蘭，陳 成，瞿文棟，韓 旭，湯 陽

（1.遵義醫科大學附屬醫院胸外科，貴州 遵義 563000； 2.遵義醫科大學第三附屬醫院血透室，貴州 遵義 563000）

纖維支氣管鏡檢查(Fibro-bronchoscopic Examination)是主要用于氣管和支氣管肺部病變的診斷，亦是某些疾病的治療方法；在呼吸系統疾病中的應用價值極高，隨著內鏡技術的發展，目前在呼吸內科、胸外科、麻醉科、重癥監護、呼吸介入等多個學科診治重要性日益突出[1]，在胸外科中應用范圍較為廣泛，是胸外科醫生必須掌握的基本技術之一；在工作中我們體會到進行有組織的專項學習能幫助年輕醫生迅速掌握纖維支氣管鏡的使用方法。

1 強調理論學習，制定規范的培訓方案；操作前充分的理論準備

纖維支氣管鏡檢查在對患者幾乎無風險和不適的情況下幫助醫師在直視下清楚的看到氣管、支氣管樹；在胸外科的應用主要是在肺部疾病的診斷和治療，氣管支氣管和肺部手術方式的判斷，以及氣管插管、呼吸道管理和呼吸介入治療等方面；因此在作為初學者在使用纖維支氣管鏡檢查前必須進行系統的學習；首先理論上要了解呼吸系統支氣管解剖的三維立體結構清楚的認識，對各種呼吸道疾病在鏡下的表現；其次了解它纖維支氣管鏡檢查的適應癥及禁忌癥，了解各種疾病的檢查特點；適應癥：肺部腫瘤、炎癥、肺不張、胸水；異常咳嗽、咯血、局限性喘息或喘鳴；肺癌診斷、定位、手術設計、淋巴結活檢；咯血內鏡下治療；肺移植術后隨訪、肺泡灌洗、取異物、激光治療等；第三需掌握檢查過程中各種常見并發癥的正確處理方式和處理原則；第四要了解各個設備使用特點、日常維護、保養、消毒等基本知識。

2 充分的利用內鏡計算機模擬訓練系統

對科室剛工作的年輕醫生、進修醫生和規培醫生入職時，首先進行系統的理論學習，安排內鏡科和科室高年資醫生舉辦相關專題講座認識正確使用纖維支氣管鏡的必要性和重要性；其次在考核合格后，進行實際觀摩、協助、模擬操作；熟悉纖支鏡檢查的過程中器械具體使用方式和具體步驟，先能配合上級醫生檢查逐漸過渡到個人獨立操作；隨著內鏡技術發展，部分醫院充分利用內鏡計算機模擬系統[2]，對年輕醫生纖支鏡內鏡模擬訓練，強化操作過程規范性，增加熟練程度；為學員更好的學習纖維支氣管技術提供全新的途徑，同時在模擬臨床操作環境和手感，讓學員獲得同臨床操作中逼真的感覺和體驗，從而訓練和提高學員的技術；通過臨床上采集各個疾病的數據，學員可通過各個疾病模塊進行練習，并且可通過考核合格后再進行實際操作。

3 臨床操作嚴格規范

首先支氣管鏡檢查前因復習患者的臨床病史、胸片或胸部CT、凝血功能及其他相關血液學檢查情況；并根據上述資料判斷患者是否有檢查的適應癥及禁忌癥，制定檢查計劃，包括麻醉方法、采用的儀器設備和如何獲取標本，并備好相關應急設備及藥品；檢查前如存在血小板計數、出血時間和凝血時間等異常情況，均需在檢查前得到糾正；

其次檢查前最重要的一項內容是取得患者的理解和知情同意，讓患者了解即將進行的檢查過程、可能出現的不適反應；充分告知交流，讓患者在檢查過程中充分配合；如果檢查過程中舒適感下降，可嫩導致患者和家屬對醫生的不信任，可能出現不滿與抱怨甚至產生矛盾；同時也打擊年輕醫生工作信心，從某種程度上講也影響醫院的聲譽。

再次注重細節、操作輕柔、動作熟練、迅速；做到視野清晰、進退有度、緩進緩出，避免視野不清盲目進出，認識各個解剖部位結構及攝圖要求等；此項檢查雖然創傷較小，但有一定危險性，沒有熟練掌握其操作要領導致視野模糊、動作粗暴，輕者引起患者因極度嗆咳而感不適，重者可能引起氣管痙攣、大出血，甚至窒息、呼吸衰竭等嚴重并發癥；而且操作不當還可損壞纖維支氣管鏡，影響科室的正常工作；

4 注重學習總結、了解氣管鏡診療技術最新進展

安排年輕住院醫生輪換輔助檢查或觀摩學習，并將操作過程中出現的問題、檢查發現等進行總結；科室特別安排工作認真負責、責任心強且有教學經驗的老師，進行纖維支氣管鏡檢查過程中質量控制；科領導組織全科會議對年輕醫生檢查中的問題、檢查發現、疑難病例討論等進行解惑；同時緊跟技術發展前沿，了解支氣管鏡下治療發展，比如EBUS穿刺、取異物、氣管支架置入等先進技術，達到教學目的；需注重在安全檢查的基礎上，以不損害患者利益為條件，重視培養年輕醫生，營造有益的氛圍和機會。

5 總 結

纖維支氣管檢查作為一項基本操作及常規檢查技術，對從事胸外科工作大多數青年醫師而言，在基礎醫學教育階段對這項技術可能有所了解，但是不可能真正掌握其使用方法；尤其是纖維支氣管作為比較貴重的儀器設備，醫院會根據各專科需求進行購置，但多數歸屬內鏡科、呼吸科，在基層醫院甚至部分規模較大的醫院，外科系統或者胸外科是不會配置纖支鏡的；雖然目前需要住院醫師進行規范化培訓輪轉，但是想要直接動手操作亦是較為困難的，更談不上進行纖支鏡下的呼吸介入治療；年輕的胸外科醫師初入胸外科工作或學習時，都具有較強的求學欲望，都非常渴望學會并使用，從而能夠更好地為患者 服務。

在胸外科臨床工作中，纖維支氣管鏡檢查最多見用于清除呼吸道的分泌物和粘液栓，包括術后咳痰不利的患者和未做手術但也呼吸道分泌物潴留的患者；在急診胸外傷患者中，亦可用于清除呼吸道分泌物，甚至判斷氣管是否斷裂損傷，是否需行進一步手術治療；對有氣管插管的患者，纖支鏡可隨時檢查和幫助調整插管位置；多數在床邊實施。

因此，我們在臨床實際工作中特別強調在纖維支氣管鏡檢查過程中對年輕醫生的培養；確保患者診療過程中的安全性和舒適性，放手讓年輕醫生進行操作，做到放手不放眼，時刻督查正確操作減少創傷[3]；我科作為貴州省國家級住院醫師規培基地，每年收治患者數量及胸部手術量省內領先的科室，擁有4臺纖維支氣管鏡，設有專用纖支鏡鏡檢查室，長期以來滿足了臨床工作需要；同時為本科室年輕醫生以及規培醫師提供了極好的學習條件和機會；以期年輕醫生在正規訓練后即能迅速熟練掌握操作技術，滿足自身進步需求和臨床工作的需要。