肺栓塞誤診為心內科疾病的原因探究

張志丹,胡芮嘉,羅崇文,李洪剛

肺栓塞是臨床常見的綜合征，主要病因是各種栓子阻塞肺動脈系統。由于肺栓塞無明顯特異性臨床表現，癥狀與心內科疾病較為類似，易與心內科疾病尤其是冠心病相混淆，若接診醫師鑒別診斷意識不足，易誤漏診[1-3]。解放軍第926醫院2012年1月—2018年5月收治591例肺栓塞，誤診23例，誤診率為3.89%。本文回顧性分析誤診為心內科疾病的23例肺栓塞的臨床資料，探討誤診原因，旨為提高臨床診斷水平。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組男14例，女9例；年齡41～67(58.78±4.79)歲；病程1～3(1.75±0.42)d；合并高血壓10例，糖尿病8例，下肢靜脈曲張7例；既往有腹部大手術史6例。

1.2臨床表現 ①癥狀與體征：表現為胸悶、氣短15例，均在活動后加劇，其中伴咯血3例；8例以暈厥為主。查體發現口唇發紺20例，左側胸骨旁2～4肋間可聞及收縮期雜音14例，頸靜脈怒張9例，雙肺底可聞及濕啰音13例，呼吸急促18例，心動過速15例，肺動脈瓣區第二心音亢進12例。②醫技檢查：23例均行心電圖檢查，結果均呈S1QⅢTⅢ改變，其中竇性心動過速13例，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯T波倒置9例，完全性右束支傳導阻滯14例；電軸右偏23例。所有患者均行胸部X線檢查，提示肺紋理稀疏12例，未見異常11例。23例行超聲心動圖檢查，結果發現均有肺動脈壓增高及三尖瓣反流，其中右心室增大20例。23例行血氣分析，均表現為氧分壓降低(53～65 mmHg)，其中13例<60 mmHg，21例肺泡-動脈血氧分壓差增大。所有患者均行心肌酶譜、血常規、肝功能、血漿D-二聚體及腦利鈉肽檢測，其中乳酸脫氫酶、肌酸激酶、肌鈣蛋白升高各23例，血白細胞計數、腦利鈉肽升高各11例，天冬氨酸轉氨酶升高20例，血漿D-二聚體升高19例。

1.3誤診疾病 23例均在入院時誤診為心內科疾病，其中13例誤診為不穩定型心絞痛，10例誤診為非ST段抬高型心肌梗死。誤診時間8～72(42.52±5.14)min。

1.4確診及治療 23例初步診斷后均予心肌酶譜檢測及心電圖觀察，均無動態改變，其中13例予硝酸甘油微泵泵入，10例予硝酸異山梨酯治療，均口服氯吡格雷及酒石酸美托洛爾，同時輔以阿司匹林腸溶片協同加強抗血小板聚集作用，并輔助他汀類藥物治療，但所有患者癥狀均無改善。為進一步明確診斷，21例行冠狀動脈造影或雙源CT冠狀動脈血管成像檢查均未發現異常；23例均行肺血管重建CT檢查，均確診為肺栓塞，其中14例進一步行肺動脈造影檢查提示肺動脈內充盈缺損，符合肺栓塞診斷標準。21例予尿激酶溶栓、低分子肝素抗凝治療，輔以華法林及常規內科綜合治療，癥狀好轉出院；2例病情惡化死亡。

2 討論

2.1臨床特點 肺栓塞是風險性極高的心肺血管常見病[4]，易出現胸悶、胸痛等非特異性癥狀，與冠心病臨床表現一致，導致肺栓塞易與心內科疾病相混淆。然而，肺栓塞依然有著典型特點，肺梗死典型三聯征雖不易發生，但會單一出現，臨床醫師在診斷既往無心肺疾病的患者時常依靠肺栓塞的唯一癥狀呼吸困難來確診[5-6]。此外，有報道顯示，暈厥可為肺栓塞的首發癥狀，推測可能是由于肺動脈阻塞，血流逐漸減少甚至中斷，進而引起血流動力學改變，且血流減少程度的不同導致血流動力學改變程度不同，同時也可因血管管腔阻塞而誘發呼吸功能改變[7-9]。

2.2鑒別診斷 本組均于入院時誤診為心內科疾病，其中13例誤診為不穩定型心絞痛，10例誤診為非ST段抬高型心肌梗死，故臨床需與上述疾病相鑒別，其鑒別要點在于對患者心肌酶譜的追蹤及心電圖的動態觀察，且不穩定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死均會造成心肌酶譜改變及心電圖的明顯變化。不穩定型心絞痛病情程度較重、持續時間長、不易緩解，可出現心音低鈍、心臟增大，血磷酸肌酸激酶超過正常值上限2倍以上，肌鈣蛋白、血糖、血脂異常升高1.5倍以上，綜合判斷可診斷不穩定型心絞痛。非ST段抬高型心肌梗死心電圖表現為：①ST段突然顯著壓低，并逐漸加重，持續數日或數周后可逐漸恢復至原有狀態；②ST段壓低的導聯出現T波對稱倒置，呈冠狀T波，并逐漸加深，持續數日后倒置可逐漸變淺或恢復至原有狀態；③無顯著的QRS波群變化，實驗室檢查可見血磷酸肌酸激酶于發病后4～6 h開始上升，約20 h到達高峰且超過正常值上限2倍以上，并于48～72 h降至正常。肺栓塞患者肺紋理稀疏，超聲心動圖提示肺動脈壓增高、三尖瓣反流、右心室增大及肺動脈瓣區第二心音亢進。

2.3誤診原因分析 ①臨床醫師對肺栓塞的特征認識不足。肺栓塞患者血液凝固性增高而出現D-二聚體水平升高，并且血液凝固性增高可加重心肌缺血。本研究19例血漿D-二聚體水平升高，9例出現Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯T波倒置。此外，部分嚴重肺栓塞患者肺動脈壓較高，右心室為恢復排血量會增加自身負荷，在負荷過重的情況下導致心肌損傷，而心肌損傷是右心室梗死的重要因素，在嚴重負面影響下使心肌酶升高[10-11]，進而誤診。②接診醫師綜合分析、鑒別診斷能力欠缺。本文23例肌鈣蛋白、肌酸激酶升高，考慮是心肌損傷等原因造成，此種情況下極易誤診為急性心肌梗死等心內科疾病，忽略了肺栓塞的可能，加之肺栓塞臨床表現與心內科疾病類似，常依靠呼吸困難進行診斷，導致未及時進行鑒別診斷而延誤肺栓塞患者的治療時機[12-13]。本組表現為胸悶、氣短15例，但臨床常將肺栓塞患者出現的勞力性呼吸困難當作勞力性心絞痛等心內科疾病的常見癥狀，加之冠心病等心內科疾病導致心肌功能障礙，進而使呼吸困難更為常見。本組8例以暈厥為主，但臨床醫師被Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯T波倒置、肌鈣蛋白升高等誤導，故而誤診。③心內科醫師對肺栓塞的警惕性不高，思維局限。臨床醫師面對肺栓塞的相關特征時未提高警惕，缺乏綜合思維意識，未詳細詢問病史，亦未仔細進行體格檢查及鑒別診斷，同時在臨床診斷過程中過分依賴醫技檢查結果，致誤診。本組23例均有不典型癥狀，結合心電圖ST-T段改變、肌鈣蛋白異常升高，使心內科醫師易因胸痛、呼吸困難等癥狀而忽略了肺栓塞，認為肺栓塞是一種少見疾病而未進行相應檢查造成誤診。

2.4防范誤診措施 ①本文合并高血壓10例，糖尿病8例，下肢靜脈曲張7例；既往有腹部大手術史6例，均是發生肺栓塞的高風險因素，提示在接診上述患者時需警惕肺栓塞的易感因素，避免誤漏診[14-15]。②重癥肺栓塞患者由于驟然肺動脈壓上升及血液循環阻力增高，右心室易擴大，室間隔向左移動，心排出量降低，可導致休克，并且腦動脈等重要血管供血不足可引發暈厥，因此，臨床醫師面對暈厥、呼吸困難等疑似肺栓塞、心血管疾病患者時需要提高警惕，認真鑒別診斷[16-17]。③臨床綜合診斷思維要求醫師基本功扎實，需要綜合患者的所有資料進行判斷，包括病史、體征、癥狀及實驗室檢查等[18]。本文回顧性分析23例的臨床資料，發現肺紋理稀疏、超聲心動圖提示肺動脈壓增高及三尖瓣反流、右心室增大、肺動脈瓣區第二心音亢進等均與肺栓塞相關。

綜上所述，接診醫師未認真鑒別診斷、缺乏警惕性、未運用綜合思維診斷、無特異性臨床表現等是肺栓塞誤診為心內科疾病的原因，值得臨床關注。此外，臨床工作中需要運用綜合思維進行診斷，通過培訓加強對肺栓塞的非特征性表現認知及鑒別診斷能力，提高醫務人員的安全意識，加強肺栓塞的警惕性，不要過分依賴醫技檢查結果，以減少誤診誤治。