帕瑞昔布超前鎮痛對膝關節骨性關節炎全膝關節置換術患者的鎮痛效果及對炎性因子的影響

張亞美，王 敬，羅 珊，吳艷萍，孫臥林，董 雨，王 娟

膝關節骨性關節炎是一種慢性退行性關節病變，常發生于老年人群。隨著我國人口老齡化的加劇，膝關節骨性關節炎的發病率呈逐年升高趨勢，嚴重影響著患者的生活質量[1]。膝關節骨性關節炎臨床表現為關節軟骨缺失或變性，可引發較為嚴重的關節疼痛或畸形，嚴重者發生關節功能障礙，甚至膝關節功能喪失。目前臨床采用全膝關節置換術治療嚴重膝關節骨性關節炎，對減輕患者慢性疼痛、矯正畸形、恢復關節運動功能、提升生活質量具有確切效果，但術后早期疼痛劇烈，不僅影響早期功能鍛煉，還對患者的生理及心理造成傷害，影響患者生活質量，因此，圍術期鎮痛成為臨床關注的焦點[2]。超前鎮痛通過圍術期減少有害刺激傳入所導致的外周和中樞敏感化，以抑制神經可塑性變化，從而達到創傷后鎮痛和減少鎮痛藥物使用的目的[3]。帕瑞昔布具有抗炎、鎮痛和解熱的作用，但其用于大型骨科手術的超前鎮痛及對炎性因子的影響的相關報道較少見[4]。本研究觀察帕瑞昔布超前鎮痛對膝關節骨性關節炎行全膝關節置換術患者的鎮痛效果及對炎性因子的影響，現分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年10月—2018年10月河北省滄州中西醫結合醫院收治的符合納入及排除標準的行全膝關節置換術的膝關節骨性關節炎78例，其中男45例，女33例；年齡54～80(68.38±6.02)歲；病程6～15(12.89±2.95)年；患膝側別為左側41例，右側37例；合并糖尿病30例，高血壓25例；體質量指數22～28(25.17±2.45)kg/m2；術前美國特種外科醫院評分為32～51(41.95±6.43)分。根據是否采用超前鎮痛方法，分為觀察組(n=38)和對照組(n=40)。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院倫理委員會批準同意。

表1 是否采用超前鎮痛方法的行全膝關節置換術的膝關節骨性關節炎兩組一般資料比較

注：觀察組術前給予帕瑞昔布超前鎮痛，對照組術前未予超前鎮痛

1.2納入及排除標準

1.2.1納入標準：①符合中國2007年版“骨關節炎診治指南”制定的膝關節骨性關節炎診斷標準[5]；②具有行人工全膝關節置換術適應證；③均為單側膝關節損傷；④術前膝關節評分<60分；⑤美國麻醉協會分級為Ⅰ～Ⅱ級；⑥年齡54～80歲，性別不限；⑦均對本研究知情且簽署知情同意書；⑧臨床資料完整。

1.2.2排除標準：①采用非人工全膝關節置換術者；②有嚴重肝腎功能不全、心腦血管疾病、惡性腫瘤者；③合并凝血功能障礙者；④存在認知功能障礙者；⑤術前1周使用非甾體類抗菌藥物及鎮痛藥物者；⑥對本研究藥物過敏者；⑦臨床資料欠缺者。

1.3治療方法 所有患者進入手術室后均建立靜脈通道，監測生命體征，同時觀察組于麻醉誘導前30 min給予帕瑞昔布(美國輝瑞制藥有限公司生產，國藥準字J20080045)40 mg加入0.9%氯化鈉注射液5 ml靜脈注射，對照組術前不行超前鎮痛。兩組麻醉方法均為喉罩插管靜吸復合全身麻醉，麻醉誘導藥物依次為咪達唑侖(宜昌人福藥業有限責任公司生產，國藥準字H10980025)0.1 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司生產，國藥準字H20054171)0.4 μg/kg、丙泊酚(四川國瑞藥業有限責任公司生產，國藥準字H20040079)1 mg/kg、順苯阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產，國藥準字H20060869)0.2 mg/kg，均行機械通氣，參數設置為呼吸12/min、潮氣量8～10 ml/kg，術中吸入1%～2%七氟烷(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產，國藥準字H20173007)，維持麻醉藥物為丙泊酚3 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)，麻醉深度維持腦電雙頻指數40～60、呼氣末二氧化碳分壓<45 mmHg。手術均由同一組麻醉醫師和手術醫師進行，采用膝關節前正中入路行人工全膝關節置換術，術畢使用彈力繃帶加壓包扎，留置引流管。術后蘇醒即刻接靜脈自控鎮痛泵(patient controlled analgesia， PCA)進行鎮痛，鎮痛液成分為舒芬太尼2 μg/kg+托烷司瓊(瑞陽制藥有限公司生產，國藥準字H20060460)10 mg+0.9%氯化鈉注射液至120 ml，泵注速度2 ml/h，按壓一次1 ml，自控給液間隔時間15 min。術后疼痛難耐者給予曲馬多注射液(浙江九旭藥業有限公司生產，國藥準字H20023536)100 mg靜脈滴注或曲馬多片(廣西有盛堂制藥有限公司生產，國藥準字H20067597)100 mg口服，每日不超過2次。

1.4觀察指標

1.4.1術后疼痛程度評估：兩組均于術后6、12、24 h靜息狀態下采用視覺模擬評分(visual analog scale， VAS)[6]評估疼痛程度，總分0～10分，即0分為無痛；1～4分為輕微疼痛，但能忍受；4～7分為疼痛影響睡眠，但尚能忍受；7～10分為強烈疼痛且疼痛難忍。分值越高表示疼痛程度越嚴重。

1.4.2鎮痛藥物使用情況：記錄兩組術后24 h PCA按壓次數與曲馬多使用量。

1.4.3炎性因子相關指標檢測：兩組于術前和術后6、12、24 h采集肘靜脈血8 ml，以4000 r/min的速度離心10 min，留取上清液，采用酶聯免疫吸附夾心法測定白細胞介素-6(interleukin-6, IL-6)、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor, TNF)-α的水平，試劑盒購自上?？道噬锟萍脊?，操作按照說明書進行。

1.4.4不良反應發生情況：記錄兩組術后24 h不良反應發生情況，如惡心、嘔吐、腹瀉、頭暈、嗜睡等。

2 結果

2.1VAS比較 與對照組比較，觀察組術后6、12、24 h的VAS降低，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組、對照組組內VAS比較差異有統計學意義(F=3.968、P=0.035，F=4.125、P=0.029)。見表2。

表2 是否采用超前鎮痛方法的行全膝關節置換術的膝關節骨性關節炎兩組視覺模擬評分比較分)

注：觀察組術前給予帕瑞昔布超前鎮痛，對照組術前未予超前鎮痛

2.2鎮痛藥物使用情況比較 與對照組比較，觀察組PCA按壓次數及曲馬多使用量均減少，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 是否采用超前鎮痛方法的行全膝關節置換術的膝關節骨性關節炎兩組鎮痛藥物使用情況比較

注：觀察組術前給予帕瑞昔布超前鎮痛，對照組術前未予超前鎮痛；PCA指自控鎮痛泵

2.3炎性因子相關指標比較 兩組術前IL-6、TNF-α水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；與對照組比較，觀察組術后6、12、24 h的IL-6、TNF-α水平下降，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組IL-6、TNF-α水平均是逐漸升高至高峰后降低。見表4。

表4 是否采用超前鎮痛方法的行全膝關節置換術的膝關節骨性關節炎兩組炎性因子相關指標比較

注：觀察組術前給予帕瑞昔布超前鎮痛，對照組術前未予超前鎮痛；IL-6指白細胞介素-6，TNF-α指腫瘤壞死因子-α

2.4不良反應發生情況比較 觀察組、對照組不良反應總發生率分別為7.89%、27.50%，比較差異有統計學意義(χ2=3.964，P=0.016)。見表5。

表5 是否采用超前鎮痛方法的行全膝關節置換術的膝關節骨性關節炎兩組不良反應發生情況比較[例(%)]

注：觀察組術前給予帕瑞昔布超前鎮痛，對照組術前未予超前鎮痛；與對照組比較，aP<0.05

3 討論

膝關節骨性關節炎為退行性關節病變，多見于中老年人，主要表現為膝關節紅腫、疼痛、有彈響等，若得不到及時治療會引發嚴重的關節畸形，甚至殘疾[7]。近年膝關節骨性關節炎的發病率逐年升高，使患者行動受限，嚴重影響了患者的生活質量。目前，全膝關節置換術是治療嚴重膝關節骨性關節炎的常用方法，具有較好的治療效果，不但能有效矯正關節畸形，還可改善膝關節功能[8]。然而，全膝關節置換術對膝關節骨性關節炎患者的創傷較大，術后出現嚴重的炎性反應并釋放致痛物質，引發術后疼痛，影響術后關節功能的恢復[9]。圍術期鎮痛有助于降低全膝關節置換術引發的炎性反應，減少組織滲出及水腫，降低圍術期隱性與顯性出血量，促進創面愈合，加速患側膝關節功能康復[10]。

帕瑞昔布為新型非甾體抗炎藥，具有鎮痛、解熱、抗炎的作用，適用于急慢性炎性關節炎的疼痛管理[11]。帕瑞昔布是伐地昔布的前體藥物，一方面通過抑制外周和中樞的環氧合酶2的活性以減少前列腺素合成，減輕外周和中樞敏感化；另一方面通過降低術后炎性反應、縮短炎性反應持續時間以發揮鎮痛作用[12]。目前帕瑞昔布已用于多種手術的超前鎮痛[13]。有文獻報道，術前給予帕瑞昔布能有效減輕患者術后疼痛，減少鎮痛藥物的使用量[14]。本研究結果顯示，觀察組術后6、12、24 h的VAS均低于對照組，且觀察組術后24 h的PCA按壓次數及曲馬多使用量亦少于對照組，差異均有統計學意義。說明帕瑞昔布超前鎮痛能有效減輕行全膝關節置換術的膝關節骨性關節炎患者的圍術期疼痛，進而降低術后PCA按壓次數與曲馬多使用量。

全膝關節置換術所造成的組織損傷可激活補體系統和免疫細胞，使機體釋放IL-6、TNF-α等多種炎性因子。IL-6是急性期炎性反應的主要促炎因子，對機體損傷、感染等起著重要的調節作用，且在應激狀態下IL-6水平迅速上升，與組織損傷程度有著密切關系[15]。TNF-α屬于炎性反應的單核因子，由單核細胞和巨噬細胞產生，可啟動激活轉錄因子核因子信號通路，促使細胞分泌炎性介質[16]。本研究結果顯示，兩組IL-6、TNF-α水平均逐漸升高至高峰后降低，且觀察組術后6、12、24 h的IL-6、TNF-α水平低于對照組，差異有統計學意義。表明帕瑞昔布超前鎮痛能有效降低行全膝關節置換術的膝關節骨性關節炎患者的術后炎性反應。

曲馬多為外科手術常用的非阿片類中樞性鎮痛藥，鎮痛作用維持4～6 h，可興奮延髓催吐化學感受器，但大劑量使用會發生惡心、嘔吐等不良反應[17]。本文結果顯示，觀察組術后24 h不良反應總發生率低于對照組，差異有統計學意義。提示帕瑞昔布超前鎮痛可有效減少圍術期不良反應，原因可能為帕瑞昔布超前鎮痛減少了術后PCA按壓次數與曲馬多使用量，進而降低了不良反應發生率。

綜上所述，帕瑞昔布超前鎮痛對行全膝關節置換術的膝關節骨性關節炎患者的鎮痛效果良好，可減少術后鎮痛藥物使用量及不良反應發生情況，減輕機體炎性反應。