感染性無菌體液細(xì)菌分布及耐藥性分析

秦立霞，李 芳，趙會海

無菌體液(如血液、胸腹腔積液、膽汁、腦脊液等，不包括尿液)感染是臨床常見的感染之一，及時(shí)明確病原菌類型能有效控制感染，減少抗菌藥物的誤用與濫用，改善預(yù)后。本文回顧性分析感染性無菌體液的細(xì)菌分布和耐藥性情況，為臨床合理使用抗菌藥物提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1菌株來源 收集2018年1—12月在中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八〇醫(yī)院住院患者的感染性無菌體液陽性標(biāo)本420份進(jìn)行病原微生物檢驗(yàn)，其中男255例，女165例；年齡3～90歲，平均46.5歲；疾病類型為單純發(fā)熱145例，呼吸道感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染各27例，膽囊炎伴膽囊結(jié)石40例，外傷99例，燒傷82例；采集血液172份，膿液82份，腹腔積液75份，膽汁40份，腦脊液27份，胸腔積液19份，引流液4份，關(guān)節(jié)腔積液1份。

1.2儀器與試劑 哥倫比亞血瓊脂平板、麥康凱瓊脂平板購于鄭州安圖生物工程股份有限公司，采用法國梅里埃生產(chǎn)的BacT/Alert 3D血培養(yǎng)儀，使用珠海美華醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的MA120微生物鑒定藥敏分析儀、細(xì)菌加樣儀和細(xì)菌濁度儀，質(zhì)控菌株為銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922及腸球菌ATCC29212。

1.3檢測方法 嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[1]進(jìn)行感染性無菌體液標(biāo)本的采集與細(xì)菌分離培養(yǎng)，根據(jù)MA120微生物鑒定藥敏分析儀操作說明書進(jìn)行菌株鑒定和藥敏試驗(yàn)，采用最低抑菌濃度法判定藥物敏感度，依據(jù)2017版臨床實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)來判讀藥敏結(jié)果[2]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用WHONET 5.6統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以率(%)表示。

2 結(jié)果

2.1細(xì)菌分布情況 所有患者均首次分離菌株，共檢出菌株435株，其中革蘭陽性球菌147株；革蘭陰性桿菌271株，其中腸桿菌科細(xì)菌(主要包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌、黏質(zhì)沙雷菌和陰溝腸桿菌等)211株，非發(fā)酵菌(主要包括銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌等)60株；真菌17株。感染性無菌體液常見病原菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸球菌。見表1。

表1 420份感染性無菌體液細(xì)菌分布情況

2.2不同類型的感染性無菌體液細(xì)菌分布情況 血液檢出菌株172株，常見病原菌為大腸埃希菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌及肺炎克雷伯菌；膿液檢出菌株82株，常見病原菌為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌；腹腔積液檢出菌株75株，膽汁檢出菌株55株，腹腔積液和膽汁常見病原菌為大腸埃希菌和腸球菌，考慮與特定部位有關(guān)；腦脊液檢出菌株27株，常見病原菌為凝固酶陰性葡萄球菌；胸腔積液檢出菌株19株；引流液檢出菌株4株，其中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、其他革蘭陰性桿菌和凝固酶陰性葡萄球菌各1株；關(guān)節(jié)腔液檢出金黃色葡萄球菌1株。見表2～表7。

2.3細(xì)菌耐藥性分析

2.3.1大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的耐藥性分析：感染性無菌體液標(biāo)本產(chǎn)超光譜β-內(nèi)酰胺酶(extended-spectrum β-lactamases, ESBL)大腸埃希菌檢出率為50.00%(44/88)，大腸埃希菌對阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦的敏感率>90%，未見其對亞胺培南和美羅培南耐藥；產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌檢出率為13.73%(7/51)，肺炎克雷伯菌對阿米卡星、妥布霉素的敏感率>90%，未見其對氨芐西林耐藥。見表8。

表2 172份血液標(biāo)本細(xì)菌分布情況

表3 82份膿液標(biāo)本細(xì)菌分布情況

表4 75份腹腔積液標(biāo)本細(xì)菌分布情況

表5 40份膽汁標(biāo)本細(xì)菌分布情況

表6 27份腦脊液標(biāo)本細(xì)菌分布情況

表7 19份胸腔積液標(biāo)本細(xì)菌分布情況

2.3.2金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥性分析：感染性無菌體液標(biāo)本耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的檢出率為52.78%(19/36)，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌檢出率為63.83%(30/47)。金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌均未對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧、達(dá)托霉素、多西環(huán)素、呋喃妥因及米諾環(huán)素耐藥，同時(shí)對β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥率較高，但凝固酶陰性葡萄球菌對復(fù)方新諾明和氯霉素的耐藥率明顯高于金黃色葡萄球菌。見表9。

表8 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的耐藥性分析

2.3.3銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥性分析：感染性無菌體液標(biāo)本鮑曼不動桿菌廣泛耐藥株的檢出率為86.67%(13/15)，銅綠假單胞菌廣泛耐藥株的檢出率為26.09%(6/23)。銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌均未對多黏菌素E、多黏菌素B耐藥，但鮑曼不動桿菌對米諾環(huán)素和頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率較低，銅綠假單胞菌對多數(shù)抗菌藥物較為敏感。見表10。

2.3.4屎腸球菌和糞腸球菌對抗菌藥物的耐藥性分析：感染性無菌體液標(biāo)本檢出的屎腸球菌和糞腸球菌均未對利奈唑胺、達(dá)托霉素及萬古霉素耐藥，但糞腸球菌對呋喃妥因、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、氨芐西林及青霉素的耐藥率明顯低于屎腸球菌，但其對氯霉素、米諾環(huán)素、鏈霉素高耐和四環(huán)素的耐藥率顯著高于屎腸球菌。見表11。

表9 金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥性分析

表10 銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥性分析

表11 屎腸球菌和糞腸球菌對抗菌藥物的耐藥性分析

3 討論

本研究數(shù)據(jù)顯示，感染性無菌體液標(biāo)本病原菌以革蘭陰性桿菌為主(62.30%)，其中腸桿菌科細(xì)菌占48.51%，非發(fā)酵菌占13.79%。感染性無菌體液常見病原菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和腸球菌，與朱任媛等[3]結(jié)果基本一致。感染性無菌體液標(biāo)本中血液標(biāo)本最多見，其次為膿液、腹腔積液、膽汁及腦脊液。血液常見病原菌為大腸埃希菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌及肺炎克雷伯菌，與相關(guān)研究結(jié)論相符[4-10]。膿液常見病原菌為肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌；腹腔積液和膽汁常見病原菌均為大腸埃希菌和腸球菌；腦脊液以凝固酶陰性葡萄球菌為主，尤其以表皮葡萄球菌最多見，是由于表皮葡萄球菌是寄居皮膚的正常菌群，如果消毒不徹底或操作不當(dāng)極易引起污染。因此，應(yīng)結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，考慮是否出現(xiàn)標(biāo)本污染，謹(jǐn)慎使用抗菌藥物[11-12]。

感染性無菌體液標(biāo)本產(chǎn)ESBL大腸埃希菌的檢出率為50.00%，與2014年CHINET中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果一致[13]。本研究大腸埃希菌對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦和阿米卡星的敏感率>90%，對氨芐西林、哌拉西林、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢呋辛、頭孢唑啉、頭孢克洛、四環(huán)素、復(fù)方新諾明的耐藥率>60%，對環(huán)丙沙星和諾氟沙星的耐藥率>50%，未對亞胺培南和美羅培南耐藥；產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌檢出率為13.73%，肺炎克雷伯菌對阿米卡星和妥布霉素的敏感率>90%，對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為13.73%和15.69%。碳青霉烯類抗菌藥物對腸桿菌科仍保持最高活性，但隨著該類藥物在臨床的廣泛使用，耐碳青霉烯類腸桿菌科的出現(xiàn)對臨床抗菌治療構(gòu)成了嚴(yán)重威脅[14-15]。耐碳青霉烯類抗菌藥物的主要作用機(jī)制是產(chǎn)ESBL或引發(fā)孔蛋白缺失及AmpC超量表達(dá)[14-17]。有研究報(bào)道，耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌對多黏菌素仍較敏感[18]。

本研究感染性無菌體液標(biāo)本耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的檢出率為52.78%，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌檢出率為63.83%，并且金黃色葡萄球菌對β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥率較高，對氨基糖苷類和喹諾酮類藥物的耐藥率較低，可能與醫(yī)院氨基糖苷類和喹諾酮類藥物使用量少有關(guān)。本研究金黃色葡萄球菌對β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥率均高于凝固酶陰性葡萄球菌，但凝固酶陰性葡萄球菌對復(fù)方新諾明和氯霉素的耐藥率明顯高于金黃色葡萄球菌，且金黃色葡萄球菌對紅霉素、阿奇霉素的耐藥率均≥70%，故不建議臨床經(jīng)驗(yàn)用藥。此外，本研究金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌均未對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧、達(dá)托霉素、多西環(huán)素、呋喃妥因及米諾環(huán)素耐藥。

本研究感染性無菌體液標(biāo)本鮑曼不動桿菌廣泛耐藥株的檢出率為86.67%，明顯高于銅綠假單胞菌廣泛耐藥株的檢出率。目前泛耐藥鮑曼不動桿菌已成為醫(yī)院感染的重要病原菌，給臨床治療帶來了困難。本研究鮑曼不動桿菌對米諾環(huán)素和頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率較低，對多數(shù)抗菌藥物的耐藥率均>50%，但耐藥率低于劉爽等[19]研究結(jié)果。鮑曼不動桿菌可引起多部位及多系統(tǒng)感染，耐藥機(jī)制主要與產(chǎn)生藥物滅活酶、藥物作用靶位改變、主動外排系統(tǒng)啟動、膜通透性降低等因素有關(guān)[20-21]。銅綠假單胞菌對大部分抗菌藥物的敏感率>70%，且對美羅培南和阿米卡星的耐藥率較低。此外，本研究未檢出對多黏菌素E、多黏菌素B耐藥的鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌。

本研究感染性無菌體液標(biāo)本檢出的糞腸球菌對呋喃妥因、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、氨芐西林及青霉素的耐藥率明顯低于屎腸球菌，但其對氯霉素、米諾環(huán)素、鏈霉素高耐和四環(huán)素的耐藥率顯著高于屎腸球菌，未發(fā)現(xiàn)對利奈唑胺、達(dá)托霉素及萬古霉素耐藥的屎腸球菌和糞腸球菌。

隨著臨床超廣譜類抗菌藥物的大量使用，造成耐藥菌分離率不斷增加，尤其是廣泛耐藥腸桿菌科和鮑曼不動桿菌已對臨床造成嚴(yán)重威脅，醫(yī)院應(yīng)引起高度重視。此外，醫(yī)務(wù)人員要高度重視防控多重耐藥菌，其中高危患者的主動篩查、及早隔離、嚴(yán)格手衛(wèi)生、嚴(yán)格診療設(shè)備及環(huán)境物表清潔消毒、合理使用抗菌藥物對預(yù)防與控制多重耐藥菌尤為重要。