Prolift盆底重建術治療重度盆腔器官脫垂的臨床效果及預后影響因素分析

周明書，伊 諾，曹彥君，衛雅嫻，張震宇

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse, POP)指因分娩損傷、盆腔組織退行性改變等原因造成的盆底支撐組織缺損或松弛，進而導致盆腔臟器移位，主要表現為外陰部腫塊脫出，可伴排尿、排便紊亂及局部炎性反應、出血等癥狀[1-2]。目前對于輕度POP且無特殊癥狀者，臨床以非手術治療為主；重度POP以手術治療為主，其中標準盆腔器官脫垂定量(pelvic organ prolapse quanfitafion, POP-Q)分度為Ⅲ度或Ⅳ度的多部位聯合缺陷者則以盆底重建術為主[3-4]。Prolift盆底修復系統能有效提高盆底重建術的成功率，降低感染、磨損、排斥反應的發生率[5]。本研究回顧性分析行Prolift盆底重建術治療的重度POP患者的臨床資料，觀察治療效果，探究預后影響因素，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月—2018年5月首都醫科大學附屬北京地壇醫院收治的符合納入及排除標準的行Prolift盆底重建術治療的重度POP 214例，其中年齡46～74(61.34±5.80)歲；體質量指數(body mass index, BMI)21.94～27.48(23.93±2.08)kg/m2；孕次1～6(3.02±0.34)次；產次1～5(2.10±0.26)次；POP-Q分度為Ⅲ度147例，Ⅳ度67例；病程1～6(2.37±0.90)年；脫垂部位為前盆腔91例，中盆腔67例，后盆腔56例；合并高血壓26例，糖尿病21例，甲狀腺功能亢進癥6例，壓力性尿失禁11例，子宮肌瘤16例，卵巢囊腫8例。納入標準：①經病史、婦科檢查、影像學檢查明確診斷為POP；②POP-Q分度為Ⅲ度或Ⅳ度；③有手術治療適應證且自愿接受Prolift盆底重建術治療；④精神、認知功能正常，且隨訪1年；⑤臨床資料完整。排除標準：①POP-Q分度為Ⅰ度或Ⅱ度者；②患生殖系統、膀胱、直腸等惡性腫瘤者；③有嚴重肝腎疾病、免疫系統疾病、凝血功能異常、代謝性疾病及精神疾病者；④臨床資料不全者。

1.2手術方法 所有患者均采用Prolift盆底修復系統行全盆底重建術，并根據患者自身情況及意愿決定是否保留子宮，同時對合并壓力性尿失禁患者行閉孔無張力尿道吊帶術，合并附件腫瘤者則行腹腔鏡切除術。全盆底重建術方法如下：①患者予以氣管插管全身麻醉，取截石位，在距離膀胱、宮頸附著1 cm處切開陰道前壁，沿穹隆切口潛行到尿道下橫溝；②將腎上腺素氯化鈉注射液注入陰道黏膜下以形成水墊，分離膀胱陰道筋膜至閉孔窩、直腸陰道筋膜至坐骨棘水平；③利用食指觸摸定位，行6點(尿道口水平、恥骨下支粗隆外、上切口外1 cm與下2 cm處、肛門兩側外3 cm與下3 cm)穿刺切口；④采用弧形穿刺針、配套保護套導入引線，分別引出6根固定帶，置入聚丙烯材料網片，將陰道穹隆、膀胱上托使之恢復生理解剖結構，調整固定帶使網片走行于黏膜下；⑤根據實際情況，剪去網片遠端多余部分，調整網片張力，依次縫合陰道壁、皮膚切口，并于陰道內留置碘仿紗條48 h。術后觀察患者陰道是否出血、下肢有無不適，常規留置導尿管5～8 d，預防性使用抗菌藥物。

1.3觀察指標 記錄手術及隨訪情況，包括手術時間、術中出血量、術后陰道壁長度、網片暴露侵蝕情況、術后感染發生情況，觀察臨床療效，評價術前、術后1年POP-Q分度、盆底功能障礙問卷-20(pelvic floor distress inventory-short form-20, PFDI-20)[6]評分、盆腔器官脫垂/尿失禁性生活問卷-12(pelvic organ prolapse/urinary incontinence sexual questionnaire short form-12, PISQ-12)[7]評分。

臨床療效評估[8]：①客觀治愈：術后1年盆腔器官解剖結構基本復位或未見脫垂，POP-Q分度<Ⅱ度；②主觀治愈：術后1年自覺癥狀消失或存在輕微癥狀，但未影響生活，PFDI-20各項評分均≤1分；③無效：術后6周內再次發生POP且POP-Q分度≥Ⅱ度；④復發：術后6周后再次發生POP且POP-Q分度≥Ⅱ度。將客觀治愈者及主觀治愈者作為預后良好組，將無效者及復發者作為預后不良組，計算總治愈率。總治愈率=(客觀治愈例數+主觀治愈例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1手術及隨訪情況 214例手術時間為69～112(86.28±10.16)min；術中出血量71～124(98.46±15.42)ml；術后陰道壁長度≥5 cm 94例，<5 cm 120例。8例術后出現網片暴露侵蝕情況，經局部麻醉下修剪、高錳酸鉀坐浴及應用雌激素軟膏后癥狀消失，后期隨訪未發現陰道長期流血、局部竇道形成等嚴重并發癥，未影響手術治療效果。所有患者均未發生與修復材料相關的術后嚴重感染。隨訪1年，預后良好組186例，預后不良組28例，總治愈率86.92%。

2.2POP-Q分度、PFDI-20評分、PISQ-12評分比較 與術前比較，術后1年POP-Q分度、PFDI-20評分降低，PISQ-12評分升高，差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 采用Prolift盆底重建術治療的重度盆腔器官脫垂214例POP-Q分度、PFDI-20評分、PISQ-12評分比較

注：POP-Q指標準盆腔器官脫垂定量，PFDI-20指盆底功能障礙問卷-20，PISQ-12指盆腔器官脫垂/尿失禁性生活問卷-12

2.3影響重度POP預后的單因素分析 單因素分析顯示，年齡、病程、BMI、術前POP-Q分度、脫垂部位、術后陰道壁長度是影響重度POP患者預后的相關因素(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 影響Prolift盆底重建術治療的重度盆腔器官脫垂患者預后的單因素分析

注：POP-Q指標準盆腔器官脫垂定量

2.4影響重度POP預后的多因素分析 多因素logistic回歸分析顯示，BMI≥24.00 kg/m2、術前POP-Q分度Ⅳ度、脫垂部位為前盆腔、術后陰道壁長度≥5 cm是影響重度POP患者預后的獨立危險因素(P<0.05或P<0.01)。見表3。

表3 影響Prolift盆底重建術治療的重度盆腔器官脫垂患者預后的多因素logistic分析

注：POP-Q指標準盆腔器官脫垂定量

3 討論

POP多見于中老年女性，隨著人口老齡化加劇，發病率呈上升趨勢，已成為影響中老年女性健康及生活質量的常見疾病[9-11]。手術治療是重度POP患者唯一有效的治療方式。相關數據顯示，10%以上的女性需接受POP手術治療，其中30%的患者需行兩次及以上手術治療，表明重度POP有著較高的發病率及復發率[12]。傳統陰式修補術治療重度POP具有切口大、組織損傷大、不利于盆底功能張力恢復等不足之處，同時對術后排尿、性生活有一定不良影響，術后復發率較高[13]。

Prolift盆底重建術是以盆底整體理論為指導的手術方式，并且Prolift盆底修復系統為一種聚丙烯材料，其組織相容性、力學彈性均較好。本文術中通過6點定位穿刺法將網片前部固定帶、后部固定帶分別固定于膀胱底部、直腸前方以進行無張力襯托，能有效托起盆腔器官和脫垂陰道，加固、支撐薄弱組織，加之網片采用單纖維、單股連環編織，孔徑大，可使成纖維細胞、巨噬細胞等細胞通過，既有利于“骨架”結構形成，進一步穩固盆底結構，也有利于預防感染，提高POP治愈率[14]。有研究指出，Prolift盆底重建術較傳統陰式修補術具有操作簡單、創傷小、治愈率更高、術后恢復更好的特點[15-16]。本研究結果顯示，214例重度POP術后1年總治愈率達86.92%，與陳梅等[17]報道一致。本研究術后1年POP-Q分度、PFDI-20評分低于術前，PISQ-12評分高于術前，表明Prolift盆底重建術治療重度POP效果良好，對改善患者癥狀、性生活質量有顯著作用，原因為Prolift盆底重建術能完整保留子宮、維護宮頸環境及保留陰道生理長度[18]。

值得注意的是，Prolift盆底重建術存在血管、神經、膀胱、腸道損傷等風險，要求術者操作嫻熟、熟悉解剖結構及穿刺關鍵性骨性標志，同時術中注意解剖結構異常情況，謹慎操作，減少誤傷。此外，感染、網片暴露侵蝕等是術后較常見的并發癥，嚴重時可導致局部竇道形成，直接影響手術治療效果，因此，術前應充分做好陰道準備，術后及時幫助患者處理傷口感染，適當延遲抗菌藥物使用時間，同時囑患者術后3個月內避免性生活，如出現異常情況及時就診[19]。本研究僅8例出現網片暴露侵蝕情況，經對癥處理后癥狀消失，未影響手術療效，表明Prolift盆底重建術安全性較好，與譚青青等[20]報道相符。

本研究28例預后不良，經多因素logistic回歸分析發現，BMI≥24.00 kg/m2、術前POP-Q分度Ⅳ度、脫垂部位為前盆腔、術后陰道壁長度≥5 cm是影響重度POP患者預后的獨立危險因素。有報道認為肥胖能造成盆底不可逆損傷，是POP發生的危險因素，且隨著BMI上升，POP發病率亦增加，推測減重能阻止脫垂程度及癥狀加重[21]。本研究結果顯示，BMI≥24.00 kg/m2可導致重度POP患者預后不良，可能與肥胖引發腹內壓增加、盆底負荷升高有關，提示臨床應加強體質量控制以減少POP復發。POP-Q分度Ⅳ度屬于最嚴重的POP，其預后不良可能與病情重、手術治療效果及盆底功能改善不佳有關。前盆腔子宮脫垂患者盆底肌肉缺乏直接有力的支撐，陰道前壁較后壁薄弱，術后易發生陰道前壁膨出等情況，可能導致預后不良。術后陰道壁長度越長，意味著陰道損傷越顯著、陰道肌肉張力越下降，易出現陰道壁下垂，進而影響預后。楊琳等[22]報道術后POP-Q分度、前盆腔脫垂、術后陰道壁過長是Prolift盆底重建術后POP復發的危險因素。通過上述危險因素分析，筆者認為，對于初次治療效果不佳的POP患者，應積極尋找其他治療手段以改善預后；對于POP復發風險高的患者，應加強健康教育，嚴密隨訪，積極干預，減少復發率。

綜上所述，Prolift盆底重建術治療重度POP的臨床療效顯著，明顯改善了患者生活質量，并且積極對BMI≥24.00 kg/m2、術前POP-Q分度Ⅳ度、脫垂部位為前盆腔、術后陰道壁長度≥5 cm的重度POP患者進行干預可有效改善預后。