運動療法聯合CPM促進膝關節周圍骨折術后功能康復的效果觀察

趙振英，周 婷，田 會，曹云麗

隨著我國人群生活質量的提高，各類交通運輸工具的數量和速度也不斷提升，交通事故的發生率逐年增高，膝關節周圍骨折的發病率也隨之增加[1-2]。膝關節周圍骨折是運動系統較常見的骨折類型，包括股骨遠端骨折(股骨髁上骨折、股骨髁間骨折)、髕骨骨折、脛骨平臺骨折等，多由高能量損傷所致[3-4]，臨床常采用手術治療，治療原則是復位、固定和功能鍛煉[5]。人工全膝關節置換術可以有效消除膝關節疼痛，恢復下肢力線，糾正畸形，改善膝關節功能[6-8]，但術后早期患者仍感覺疼痛，不敢進行功能康復鍛煉，可能出現膝關節關節囊、周圍肌肉及筋膜攣縮、關節韌帶彈性降低、關節內粘連等癥狀，引發膝關節屈伸功能障礙[9-10]。骨關節持續被動活動(continuous passive motion， CPM)于1970年首次提出并在臨床應用。隨著CPM機的廣泛使用，發現其能改善患者術后膝關節功能障礙，減輕關節疼痛、腫脹程度，亦對降低關節粘連、修復組織損傷、改善關節活動度有良好效果[11-12]。然而，CPM機屬于關節被動活動，無法替代主動活動，關節功能康復效果有限，臨床療效無法達到最大，且術后遠期效果仍存在一定爭議[13]。迄今為止，臨床尚未制定一種規范、標準的術后康復指導方法，且綜合康復治療仍是未來發展方向，即患者主動活動結合機器和康復師被動活動。本研究觀察運動療法聯合CPM促進膝關節周圍骨折術后功能康復效果，從而為患者制定合理方案，促進術后功能早期恢復。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年11月—2018年11月石家莊市第二醫院收治的膝關節周圍骨折101例作為研究對象，其中男54例，女47例；年齡22～68(50.12±6.87)歲；體質量指數(body mass index, BMI)19.89～28.75(25.37±3.06)kg/m2；受傷部位為左膝52例，右膝49例；骨折類型為脛骨平臺骨折19例，髕骨骨折23例，股骨遠端骨折59例；受傷原因為交通工具傷54例，高空墜落傷27例，跌傷20例；病程7～25(14.83±1.77)d；手術時間65～125(97.24±10.36)min；術中出血量50～244(120.15±28.82)ml；手術方法為股骨髁上骨折予切口復位鋼板內固定術，髕骨骨折予切口復位克氏針張力帶內固定術，脛骨平臺骨折給予切口復位單鋼板或雙鋼板內固定術。根據術后治療方法的不同，分為觀察組(n=49)與對照組(n=52)。兩組性別、年齡、BMI等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院倫理委員會審核批準。

1.2納入及排除標準 納入標準：①均經影像學確診為膝關節周圍骨折；②符合手術治療指征，且均行手術治療；③單側病變；④患者依從性良好；⑤患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①合并其他部位骨折；②有嚴重心血管、肝、腎等疾??；③可能或存在對本研究所涉及的器械或藥物過敏者；④不能配合完成調查及提供完整資料者。

1.3治療方法 兩組均在術后身體狀況穩定后給予足底靜脈泵、CPM等常規康復訓練，其中足底靜脈泵(北京恒邦科技開發有限責任公司生產)治療在引流管未拔除之前進行，而四肢循環泵(北京海富達科技有限公司生產)治療則在引流管拔除后第2日進行，均為每日2次，每次30 min，直至出院；患者術后2周內即可進行膝關節CPM，以促進關節屈伸功能的恢復，有助于關節內軟骨的再生與修復，CPM機購自北京海富達科技有限公司。CPM具體方法為開始角度0～40°，每日2次，每次30～60 min，隨后可逐漸增加5～10°，持續2～4周，均在患者可耐受范圍內增加角度活動，且以膝關節無疼痛或微感疼痛為宜。在此基礎上，觀察組聯合運動療法，包括足踝運動、直腿抬高活動、伸膝活動、膝關節屈伸活動、行走訓練，具體操作如下：①足踝運動：術后第1日，患者一般狀態良好的情況下于臥位下進行主動或被動足踝背伸運動及股四頭肌舒縮運動，患肢抬高至心臟水平以上，每日10～15次，每次2～3 min，以促進下肢血液循環，防止下肢靜脈血栓生成；②直腿抬高活動：術后第2日，患者采取仰臥位，伸直患側膝關節，下肢抬離床面于適當高度，維持10 s左右，并隨后增加維持時間，可適當給予一定阻力，以增加股四頭肌肌力，減輕關節面壓力與磨損，每日200次；③伸膝活動：術后第2日，于患者踝關節處墊軟枕，使足跟懸空，先幫助其進行膝關節被動屈伸運動，并逐漸進行膝關節主動屈伸運動，隨后盡量使患者屈伸膝關節至接觸床墊，抑或患者坐在床邊或凳子上使小腿自然下垂，以緩慢進行膝關節屈伸活動，每日200次；④膝關節屈伸活動：術后2～4周，于患者小腿遠端處用手或沙袋施加適當壓力進行屈伸活動，每日150次；⑤行走訓練：術后5～7日，患者在家屬陪同下借助步器或雙拐下床行走，術后2周行坐位起立屈膝運動，并逐步在扶物下行蹲起立屈膝運動，術后4周可拄拐上下樓梯，以膝關節無明顯疼痛為宜，加強膝關節屈伸鍛煉，同時注意安全，若患者病情嚴重可推遲4～6周，每日15～20 min。

表1 采用不同治療方法的膝關節周圍骨折術后兩組一般資料比較

注：對照組予骨關節持續被動活動，觀察組予骨關節持續被動活動聯合運動療法

1.4觀察指標 評估兩組術前與術后3個月膝關節功能改善情況、膝關節臨床癥狀、膝關節活動情況，比較兩組術前與術后10 d炎性因子相關指標變化，記錄兩組術后3個月的臨床療效。

采用美國特種外科醫院(the hospital for special surgery， HSS)制定的膝關節評分系統[14]評定患者膝關節功能改善情況，評分越高表示膝關節功能越良好；應用分級量化表[15]對膝關節臨床癥狀疼痛、腫脹、淤斑和乏力進行評分，從輕到重分別計為0～3分；參考Rasmussen膝關節功能評分表[16]對膝關節伸直缺失程度、膝關節活動度和膝關節穩定度進行評分，其中膝關節伸直缺失程度和膝關節穩定度的分數越低表示患者的膝關節功能越好，而膝關節活動度分數越高則表示患者的膝關節功能越好。

兩組于術前及術后10 d分別采集清晨空腹靜脈血5 ml，離心并留取上層血清，采用酶聯免疫吸附法測定血清C-反應蛋白(C-reactive protein, CRP)、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor， TNF)-α水平，試劑盒均購自武漢博士德生物工程有限公司。兩組于術前及術后10 d分別采集清晨空腹枸櫞酸鈉抗凝靜脈血2 ml，利用魏氏法測定血紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate， ESR)。

臨床療效評估[14]：①顯效：治療后膝關節臨床癥狀消失，且臨床癥狀評分下降幅度超過80%；②好轉：治療后臨床癥狀明顯改善，且臨床癥狀評分下降幅度不足80%，但高于30%；③無效：治療后臨床癥狀未改善，臨床癥狀評分下降幅度不足30%?？傆行?顯效例數+好轉例數。

2 結果

2.1HSS評分比較 兩組術前HSS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；與對照組比較，觀察組術后3個月HSS評分升高，差異有統計學意義(P<0.01)；與本組術前比較，觀察組、對照組術后3個月HSS評分升高，差異有統計學意義(t=-19.910、P<0.001，t=-21.527、P<0.001)。見表2。

2.2臨床癥狀評分比較 兩組術前疼痛、腫脹、淤斑、乏力評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；與對照組比較，觀察組術后3個月疼痛、腫脹、淤斑、乏力評分降低，差異有統計學意義(P<0.01)；與本組術前比較，兩組術后3個月疼痛、腫脹、淤斑、乏力評分下降，差異有統計學意義(對照組：t=4.790、P<0.001，t=8.600、P<0.001，t=15.389、P<0.001，t=16.163、P<0.001；觀察組：t=16.129、P<0.001，t=17.944、P<0.001，t=23.313、P<0.001，t=28.662、P<0.001)。見表3。

表2 采用不同治療方法的膝關節周圍骨折術后兩組HSS評分比較分)

注：對照組予骨關節持續被動活動，觀察組予骨關節持續被動活動聯合運動療法；與本組術前比較，bP<0.01；HSS指特種外科醫院

表3 采用不同治療方法的膝關節周圍骨折術后兩組臨床癥狀評分比較分)

注：對照組予骨關節持續被動活動，觀察組予骨關節持續被動活動聯合運動療法；與本組術前比較，bP<0.01

2.3膝關節活動情況比較 兩組術前膝關節伸直缺失程度、膝關節活動度、膝關節穩定度評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；與對照組比較，觀察組術后3個月膝關節伸直缺失程度、膝關節穩定度評分下降，膝關節活動度評分升高，差異有統計學意義(P<0.01)；與本組術前比較，兩組術后3個月膝關節伸直缺失程度、膝關節穩定度評分降低，膝關節活動度評分升高，差異有統計學意義(對照組：t=11.469、P<0.001，t=8.425、P<0.001，t=-17.165、P<0.001；觀察組：t=13.290、P<0.001，t=12.929、P<0.001，t=-25.224、P<0.001)。見表4。

表4 采用不同治療方法的膝關節周圍骨折術后兩組膝關節活動情況比較分)

注：對照組予骨關節持續被動活動，觀察組予骨關節持續被動活動聯合運動療法；與本組術前比較，bP<0.01

2.4炎性因子相關指標比較 兩組術前CRP、ESR、TNF-α水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；與對照組比較，觀察組術后10 d CRP、ESR、TNF-α水平下降，差異有統計學意義(P<0.01)；與本組術前比較，兩組術后10 d CRP水平降低，ESR、TNF-α水平升高，差異有統計學意義(對照組：t=13.538、P<0.001，t=-31.715、P<0.001，t=-12.589、P<0.001；觀察組：t=16.289、P<0.001，t=-30.623、P<0.001，t=-8.663、P<0.001)。見表5。

表5 采用不同治療方法的膝關節周圍骨折術后兩組炎性因子相關指標比較

注：對照組予骨關節持續被動活動，觀察組予骨關節持續被動活動聯合運動療法；與本組術前比較，bP<0.01

2.5臨床療效比較 對照組、觀察組治療總有效率分別為75.00%、91.84%，比較差異有統計學意義(χ2=5.109，P=0.043)。見表6。

表6 采用不同治療方法的膝關節周圍骨折術后兩組臨床療效比較[例(%)]

注：對照組予骨關節持續被動活動，觀察組予骨關節持續被動活動聯合運動療法；與對照組比較，aP<0.05

3 討論

膝關節周圍骨折已成為骨科發病率較高的疾病之一[16]。由于膝關節周圍骨折部位與膝關節的距離近，較難固定，易發生組織壞死、感染和功能障礙，給臨床醫師治療帶來一定的困難[17]。根據調查顯示，關節外肌肉痙攣及關節內粘連是造成膝關節周圍骨折術后功能障礙的主要原因。目前臨床治療膝關節周圍骨折的方法較多，但單一外固定的治療效果有限。因此，骨折固定和早期功能康復鍛煉成為膝關節周圍骨折主要的治療方法[18-19]。

隨著CPM機的廣泛使用，發現其對患者術后膝關節功能障礙有一定的改善作用[11]，但仍無法替代主動活動，關節功能康復效果有限，術后遠期效果存在爭議[13,20]。本研究結果顯示，經過運動療法聯合CPM治療后，觀察組術后3個月HSS評分高于對照組，膝關節臨床癥狀及膝關節活動情況均優于對照組，術后10 d CRP、ESR及TNF-α均低于對照組，而且臨床療效高于對照組，說明運動療法聯合CPM治療可以促進膝關節周圍骨折術后患者的功能康復，改善臨床癥狀，提升治療效果。有研究顯示，膝關節周圍骨折術后膝關節活動度和肌肉訓練是最基本的干預目標，而且股四頭肌訓練對患者膝關節功能康復十分重要，故早期康復治療時，應以股四頭肌為重點治療目標，以促進膝關節功能改善[21]。

有文獻報道，CPM對人工全膝關節置換術患者術后膝關節活動度有一定的改善作用，但其對肌力的改善并無作用[13]。因此，本研究不僅結合CPM機的被動活動，而且綜合患者的主動活動，不僅增加了患肢肌力，而且減輕了關節疼痛。在膝關節周圍骨折術后患者進行下肢肌力訓練時，需要以膝關節無明顯疼痛為宜，嚴格按照選擇性改善各股四頭肌肌力及最大程度減少髕骨間壓力的原則，在正常條件下，根據患肢的實際情況，按照直腿抬高活動、終末伸膝訓練、逐級抗阻訓練的順序進行功能訓練。此外，由于患者的主觀態度直接影響術后運動療法的治療效果，因此，醫師應在術前與患者進行積極溝通，宣傳疾病相關知識，讓其了解手術方式、手術目的及術后采取的康復措施，明確治療中存在的問題及注意事項，讓患者主動配合醫師治療，積極參與運動療法，并且根據膝關節周圍骨折的不同手術方式，制定不同的運動方案，進行個體化訓練，了解患者不同年齡、不同身體狀況、不同承受能力及不同時期心理狀態的差異，掌握不同的側重點進行持續、規律地訓練，以達到良好的效果[22]。

綜上所述，運動療法配合CPM治療可以促進膝關節周圍骨折術后患者的功能康復，改善臨床癥狀，提高治療效果，值得臨床推廣。由于本研究條件有限，未來將進一步擴大樣本量、增加隨訪時間以進行深入研究。