不典型惡性淋巴瘤三例誤診原因分析

葛向華

惡性淋巴瘤為一類源于淋巴造血系統的惡性腫瘤，根據病理特點分為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。本文回顧性分析誤診為其他疾病的惡性淋巴瘤3例的臨床資料，分析誤診原因，現報告如下。

1 病例資料

【例1】男，27歲。主因低熱、胸悶15 d，加重4 d入院。15 d前無明顯誘因出現低熱、胸悶，活動后明顯，體溫最高37.5℃，無咳嗽、咳痰，亦無其他癥狀，在外院門診部輸液治療(具體不詳)1周，體溫恢復正常，但仍胸悶。4 d前上述癥狀加重，就診門診行胸部X線檢查提示心影增大；心臟彩色多普勒超聲(彩超)檢查示：心包腔內可見無回聲暗區，舒張期右心室前壁前方6 mm，左心室后壁后方22 mm，心內結構未見異常，心包腔內見中等量積液，為進一步治療，以心包積液原因待查收住院。既往體健，無其他病史。查體：生命體征正常，淺表淋巴結未觸及增大；心肺聽診無明顯異常；腹軟，腹腔積液征(-)，肝脾不大；雙下肢無水腫。查血紅細胞沉降率53 mm/h；甲狀腺功能、男性血清腫瘤標志物檢測均正常；風濕免疫相關指標(-)；皮膚結核菌素試驗(-)。胸部CT提示雙肺未見重要病變，心包腔內可見液性暗區；腹部超聲未見異常；復查心臟彩超示：心包腔內可見無回聲暗區，舒張期右心室前壁前方14 mm，左心室后壁后方28 mm，心尖部深約8 mm，心包積液較前增多。入院次日行心包腔穿刺術，抽出淡黃色心包積液100 ml，并留置引流管。心包積液常規檢測示：有核細胞1360/μl，淋巴細胞百分比為96%，中性分葉核細胞百分比為1%，其他細胞百分比為3%；心包積液生化檢查示：總蛋白58.98 g/L，氯107.6 mmol/L，糖5.59 mmol/L，乳酸脫氫酶172 U/L，腺苷脫氨酶11.02 U/L；心包積液病理檢查示：可見淋巴細胞及增生的間皮細胞，未見瘤細胞，抗酸染色(-)。

綜合上述資料，初步診斷為結核性心包炎，給予HRZE(H代表異煙肼，R代表利福平，Z代表吡嗪酰胺，E代表乙胺丁醇)四聯抗結核治療，并加用醋酸潑尼松以減輕心包腔積液滲出，間斷從心包引流管抽取心包積液，多次病理檢查未見瘤細胞，亦未找到抗酸桿菌。抗結核治療一個半月后再次復查心臟彩超示：心包腔內可見無回聲暗區，舒張期右心室前壁前方3 mm，左心室后壁后方7 mm，心包積液較前減少。為進一步排除其他疾病，轉至北京某醫院就診，該院B超探查顯示：左側頸部及右側腋窩可探及多個稍增大淋巴結，淺表淋巴結直徑小，不適于完整切除，遂在超聲引導下行左側頸部淋巴結針吸活檢，病理報告為反應性增生，建議繼續抗結核治療，遂出院繼續抗結核治療，心包積液逐漸減少，同時糖皮質激素逐漸減量至停藥。抗結核治療四個半月后心臟彩超提示心包積液完全吸收，遂繼續抗結核治療，治療期間多次復查淺表淋巴結超聲均較前無明顯變化。抗結核治療6個月后患者出現左側腋窩脹痛，再次就診行淺表淋巴結超聲檢查示：雙側頸部可探及多個增大淋巴結，較大者位于鎖骨上窩，左側較大者為10 mm×10 mm，右側較大者為15 mm×12 mm；左側腋窩可探及數個增大淋巴結，較大者為25 mm×20 mm。遂在超聲引導下再次行左側頸部淋巴結針吸活檢，病理檢查考慮淋巴系統腫瘤，進一步行左側腋窩增大淋巴結切除術，術后病理檢查診斷為典型霍奇金淋巴瘤(混合細胞型)。復查心臟彩超示：心包腔內可見無回聲暗區，舒張期右心室前壁前方2.5 mm，左心室后壁后方6.5 mm，心包積液再次出現。考慮抗結核治療無效，遂停止抗結核治療，轉血液科化療，病情逐步好轉，心包積液逐漸減少，頸部增大淋巴結縮小。經化療患者病情一度好轉，治療18個月后病情復發死亡。

【例2】男，23歲。主因發熱1年余就診，以發熱原因待查收住院。1年余前無明顯誘因出現午后發熱，體溫37.5℃左右，偶爾體溫可高達39℃，間斷夜間盜汗，食欲差，進食后反酸，無腹痛。自患病以來，精神可，大小便正常。既往體健。查體：貧血貌，消瘦，余無陽性體征。查血常規：血紅蛋白93 g/L，余未見異常；血培養(-)；骨髓穿刺提示缺鐵性貧血；皮膚結核菌素試驗(-)；胸部CT、腹部超聲未見異常；胃鏡檢查提示胃多發潰瘍，考慮胃體慢性炎伴潰瘍。遂給予抑酸藥物及補充鐵劑治療，1個月后復查胃鏡示：胃體后壁黏膜粗糙水腫，可見淺糜爛較前好轉;病理結果顯示：胃體黏膜慢性炎，淋巴組織增生明顯。住院期間行多項檢查未能明確發熱原因，遂出院。出院后仍間斷發熱，體溫36.5～38.5℃，仍盜汗，體重進行性下降，近1個月體重下降5 kg，遂再次住院治療。查體：淺表淋巴結未觸及增大；心肺聽診無異常；腹軟，全腹無明顯壓痛，肝脾不大，腹腔積液征(-)。入院后B超探查示：腹腔及腹膜后多發增大淋巴結，腹腔少量積液，遂行超聲引導下經皮腹腔腫物穿刺術，病理結果顯示：(腹主動脈旁)淋巴結增生，可見Langhans多核巨細胞，不除外結核，抗酸染色未找到陽性桿菌。1個月后再次行超聲引導下經皮腹腔腫物穿刺術，病理報告提示：腹部腫物，纖維組織內見淋巴細胞增生。結合患者住院期間出現不明原因皮膚瘙癢，考慮惡性淋巴瘤可能。后家屬攜帶病理切片到河北省多家醫院會診均未能明確診斷，后攜帶病理切片到北京大學病理系會診，結論如下：①胃黏膜活檢：非霍奇金淋巴瘤(彌漫性大B細胞型)；②腹主動脈旁淋巴結：非典型增生。確診后給予化療病情穩定好轉，體溫恢復正常，達到臨床治愈，目前仍在隨訪中。

【例3】女，46歲。主因發熱半年入院。半年前無誘因出現發熱，體溫最高達40℃，發熱時伴寒戰、頭暈、惡心、胸悶，就診當地縣醫院，查血常規正常，尿常規提示白細胞(+++)，考慮泌尿系感染，給予三代頭孢菌素治療無效，遂出院。出院后口服中藥治療(具體不詳)，仍發熱，間斷應用退熱藥物，3個月前轉至河北省某省級醫院就診，查體均未見陽性體征。行胸部CT檢查未見異常；腹部CT示：脂肪肝，脾稍大；皮膚結核菌素試驗(-)；血尿便常規正常；血培養未見致病菌生長；骨髓穿刺提示：感染性骨髓象，單核系統增生性質待定，給予氨曲南、依諾沙星抗感染治療無效，遂出院。出院后因病情持續不緩解，遂轉至北京協和醫院，住院期間進行了感染方面、風濕免疫方面、腫瘤方面及血液系統全面檢查，結果顯示：中段尿培養可見大腸埃希菌生長，余未見異常；全身影像學檢查亦未見異常，考慮泌尿系感染不除外，給予頭孢他啶、阿米卡星治療仍無效，家屬要求出院。出院后仍間斷發熱，間斷應用退熱藥物，日漸消瘦，體重進行性下降約10 kg。為進一步診治，遂就診。既往體健。入院后仍高熱、寒戰，間斷應用糖皮質激素，且患者逐漸感覺腹壁不適。查體：熱病容，體溫39.8℃，貧血貌；心肺聽診未見異常；腹壁臍右側似可觸及包塊。血常規提示白細胞、血紅蛋白及血小板均減少；骨髓穿刺檢查未見異常；腹部超聲示：盆腹腔未見增大淋巴結，前腹壁、臍右側可探及38 mm×13 mm×17 mm低回聲團，邊界清，內部回聲均勻，CDFI可見豐富的動脈血流信號；頸部、腋窩、腹股溝均未探及增大淋巴結。遂在超聲引導下行腹壁腫物穿刺術，病理診斷為(腹壁)非霍奇金淋巴瘤(彌漫大B細胞型)，故轉血液科治療，體溫逐步恢復正常，腹壁包塊逐漸縮小直至消失，后化療過程中出現腎損傷，給予對癥處理半年后死亡。

2 討論

惡性淋巴瘤起源于淋巴結或淋巴組織，無痛性進行性淋巴結增大或局部包塊是其特征性臨床表現，常出現發熱、消瘦、盜汗等全身癥狀，病情晚期出現惡病質。根據病理特點分為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。目前我國惡性淋巴瘤發病率逐年上升，可能與環境污染及診斷水平不斷提升有關。

惡性淋巴瘤臨床表現多種多樣，幾乎侵及人體各個組織器官，多以淋巴結增大、皮膚瘙癢、發熱為鑒別要點。分析本文誤診原因如下：①首發癥狀不典型，發病初期缺乏淋巴結增大等典型惡性淋巴瘤表現。有文獻報道，發熱可以為惡性淋巴瘤的首發癥狀，也可以為伴發癥狀，但發熱的同時常已累及淋巴結[1-5]。本文3例均以發熱為首發癥狀，典型表現遲遲不出現，第1例發病7個月左右后才出現淺表淋巴結增大，第3例腹壁包塊于發病半年后出現，給早期診斷帶來了困難，進而造成長期誤診。②除發熱癥狀外，伴發的臨床表現亦不典型。據報道，惡性淋巴瘤可以多發性漿膜腔積液為首發表現[6-9]，但單純表現為心包積液的惡性淋巴瘤較少。本文例1以心包積液為主要伴發的臨床表現，無胸腔或腹腔積液，且多次心包積液病理檢查未找到瘤細胞，故誤診為結核性心包炎[10-12]。例2腫瘤發病部位在胃黏膜，表現為胃黏膜炎、胃潰瘍，加之原發性胃腸道惡性淋巴瘤發病率低，臨床少見[12-17]，接診醫師對本病認識不足，易誤診。③未綜合分析醫技檢查結果與臨床資料。例2胃部多發潰瘍不僅僅是單純潰瘍病，應結合發熱、貧血、消瘦等全身表現，考慮能否用一個疾病來解釋所有癥狀，且單純胃潰瘍不會發熱，當醫技檢查結果與全身表現不一致時，應多加思考，努力尋找原因，拓寬思路，必要時進行多次復查。此外，病初例2的病理切片經多家醫院會診均未能確診惡性淋巴瘤，可能與取材部位表淺、典型病變部位缺如、病理醫師缺乏經驗而難以辨認有關[18]。④對于不明原因出現的漿膜腔積液患者，在沒有結核病診斷依據的前提下，過早地給予了診斷性抗結核治療，致誤診。結核性疾病應該有結核感染的證據，如皮膚結核菌素試驗陽性或同時伴有肺結核或肺外結核等。例1出現心包積液，結核病相關檢查陰性，雖然初步檢查未找到腫瘤證據，亦不能盲目診斷為結核性心包炎，且抗結核治療的同時加用了糖皮質激素，造成早期治療心包積液減少，未考慮到心包積液吸收可能與糖皮質激素有關，并且糖皮質激素對惡性淋巴瘤細胞有一定的抑制作用，影響療效判斷和疾病的自然過程，是造成誤診的另一原因[19-22]。

根據上述誤診原因，提出如下防范誤診措施：①醫師應加強臨床技能學習，拓寬知識面，提高對不典型惡性淋巴瘤的認識；②出現漿膜腔積液且檢查未見異常時，在沒有結核感染證據的前提下，可動態觀察，不主張過早進行診斷性抗結核治療，亦不主張加用糖皮質激素，以免影響療效判定；③懷疑胃腸道惡性淋巴瘤時，應多次、多部位取材，若臨床疑診但病理檢查不支持時，應多家醫院會診，必要時請上級醫院會診；④遇有長期不明原因發熱、反復檢查難以確診的患者時，要考慮到早期惡性淋巴瘤的可能，動態觀察淋巴結的變化，爭取早期發現增大淋巴結以改善預后。