嬰幼兒喘息反復發作的高危因素與呼出氣一氧化氮的關系

彭秋瑩 黃冬春 黎娟 謝宏基 譚艷華 彭燕麗

國內外多量研究顯示,兒童早期喘息的發病率高,大約1/3 的兒童在2 歲之前至少有1 次喘息［1］,大多數持續性喘息和哮喘病例也始于兒童早期［2］。另有研究提示,嬰幼兒期喘息可導致成年期的氣道慢性炎癥及肺功能下降,故早期甄別持續性哮喘患兒從而指導規范化治療非常重要［3］。FeNO 是目前國際公認的嗜酸粒細胞性氣道炎癥的無創性標志物,由于早期診斷工具的缺乏,對于＜3 歲的嬰幼兒,FeNO檢測的意義可能更大［4］,本研究擬采用回顧性分析,調查研究嬰幼兒喘息反復發作的高危因素與FeNO 的關系,為后續的預防與治療提供臨床支持。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015 年6 月～2016 年7 月來本院呼吸專科門診就診且既往病史中喘息≥1 次的＜3 歲嬰幼兒。

1.2 排除標準 ①規律使用糖皮質激素、支氣管擴張劑；②先天性呼吸系統發育不良等疾病；③心肺發育不全、肺纖維化、原發性纖毛運動障礙；④先天性或后天性免疫功能異常。

1.3 家族史及過敏性資料收集 收集患兒父母是否有哮喘史；患兒個人史包括：醫生診斷的過敏性鼻炎、特應性皮炎、與感冒無關的喘息等。

1.4 方法 采用日本System 公司全自動血液分析儀檢查血常規,記錄EOS 絕對值及比例。納庫侖一氧化氮測定系統(無錫尚沃醫療公司產品)。檢測前按照測定要求準備：①飲食環境：檢查前1 h 禁食、不運動、無被動吸煙；檢查前2 h 禁食富含氮的食物(如咖啡、茶、香腸、動物內臟、萵苣和菠菜等)；②呼氣取樣：要求壓力＞5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),關閉呼吸道軟腭,防止上下呼吸道氣道混合,控制流速在50 ml/s,保持流速恒定,FeNO 隨流速增加而下降,時間為4～10 s,患兒應排空肺內氣體,面罩包含口部,吸氣后連續呼吸,測定過程中應防止漏氣、憋氣、換氣；③技術分析：檢測限＜5 ppb,分析臨床重復性和準確性＜5 ppb 或10%；④測試方式：采用潮氣法進行檢查。

1.5 觀察指標及回顧性調查 于2018 年6 月由統一培訓的醫護人員致電患兒家長,詢問反復咳嗽、喘息情況、醫師診斷哮喘、特應性皮炎、過敏性鼻炎等相關病史。并同時從本院門診、住院系統追蹤該患兒的就診及用藥記錄。資料要求：接受電話調查并在本院保存了完整就診記錄的患兒資料納入后續統計分析。反復喘息判斷標準：1 年內喘息發作＞3 次且2 次發作之間相隔＞1 周。

1.6 統計學方法 應用SPSS23.0 統計學軟件進行統計分析,符合正態分布的計量資料采用()表示,采用t檢驗；非正態分布的計量資料采用四分位數表示,采用Wilcoxon 檢驗；計數資料的比較采用χ2檢驗；采用Pearson 相關性檢驗兩者之間的相關性,采用Logistic 回歸模型預測反復發作的相關因素。雙側P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 基本資料 共130 例嬰幼兒符合初步條件,按照資料完整性、家長應答及病史；納入外周EOS 與FeNO 相關性分析共120 例,其中男77 例,女43 例,平均年齡(24.60±10.80)個月。擁有完整病例共64 例,按是否出現反復喘息發作分為反復喘息組13 例,非喘息組51 例。見圖1。

2.2 FeNO 檢測值與EOS 的相關性 Pearson 相關性檢驗結果：FeNO 與外周EOS 呈弱相關(r=0.234,P=0.011＜0.05),FeNO 能在一定程度上反映血EOS 的水平。見圖2。

2.3 各因素FeNO 濃度比較 不同性別、EOS 比例及父母是否有哮喘病史、特應性皮炎、過敏性鼻炎、與感冒無關的喘息FeNO 濃度比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)；有用藥情況的FeNO 濃度高于無用藥情況的FeNO 濃度,差異有統計學意義(P=0.014＜0.05)。見表1。

2.4 反復喘息組與非喘息組單因素比較 反復喘息組與感冒無關的喘息比例23.08%(3/13)高于無喘息組的1.96%(1/51),用藥比例53.85%(7/13)高于無喘息組的17.65%(9/51),差異均有統計學意義(χ2=7.883、7.240,P=0.005、0.007＜0.05)。兩組性別、年齡、EOS 比例≥4%、父母有哮喘病史、特應性皮炎、過敏性鼻炎、FeNO 濃度比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

2.5 反復喘息發作危險因素的Logistic 回歸分析 應用Logistic 回歸模型提示,與感冒無關的喘息增加反復喘息發作的風險［OR=16.33,95%CI=(1.524,175.103)］。見表3。

圖1 研究對象篩選流程

圖2 FeNO 濃度與EOS 絕對值相關性分析

表1 各因素FeNO 濃度比較［M(P25,P75),PPb］

表2 反復喘息組與非喘息組單因素比較［(n,,M(P25,P75)］

表2 反復喘息組與非喘息組單因素比較［(n,,M(P25,P75)］

注：與無喘息組比較,aP＜0.05 ；用藥情況：吸入表面皮質激素和(或)口服白三烯拮抗劑≥8 周

表3 反復喘息發作危險因素的Logistic 回歸分析

3 討論

喘息是嬰幼兒時期的常見癥狀,約1/3 的兒童在2 歲以前至少有過1 次喘息發作［1］。嬰幼兒喘息可由多種原因引起,如支氣管肺發育不良、免疫功能低下、氣管軟化、氣道異物、細支氣管炎等。近年來嬰幼兒喘息患病率有上升趨勢,生命早期的反復喘息發作若得不到妥善治療,極有可能對遠期肺功能產生影響,甚至發展為哮喘［3,5］。因此,探索有效預測嬰幼兒喘息的高危因素及對其進行早期合理干預,對改善喘息患兒預后、預防哮喘發生具有重要意義。

2016 年我國《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》［6］指出,＜6 歲兒童喘息包括早期一過性喘息、早期起病的持續性喘息以及遲發性喘息或哮喘。雖然不同表型的嬰幼兒喘息病因不同,但其發病機制均可為氣道炎癥所導致支氣管平滑肌痙攣、氣道壁腫脹及高分泌狀態,從而引起氣流受限、喘息發作。FeNO 檢測是無創評估支氣管炎癥及指導治療的重要手段,嬰幼兒在潮氣呼吸狀態下也可以完成。研究顯示4 歲時FeNO 升高會增加喘息、醫師診斷哮喘和使用吸入糖皮質激素(inhaled corticosteroid,ICS)的幾率,與臨床病史和特異性免疫球蛋白E(IgE)的存在無關［7］。本研究也發現FeNO 能在一定程度上反映外周血EOS 的水平,且FeNO 水平越高,控制藥物應用越多,與國外報告相似［7］。故提議有條件開展FeNO 評估的單位,對喘息的患兒進行氣道炎癥的評估,有助于哮喘的診斷與控制。

另外本研究發現,既往有喘息病史的嬰幼兒,隨訪發現再發喘息的患兒高達20.31%(13/64),與感冒無關的喘息患兒再發喘息的幾率最高,是對照組的12 倍,提示與感冒無關的喘息是喘息發生發展的高危因素,研究結果與哮喘全球防治創議(GINA)指南中提出的哮喘預測指數吻合。國內鮑一笑等［8］研究建立了6 歲以下兒童哮喘診斷標準模型5 項參數：①喘息發作頻率累計≥ 4 次；②是否存在可逆性氣流受限；③是否存在過敏性鼻炎和(或)特應性皮炎；④一級親屬中是否存在過敏史；⑤體內或體外變應原檢測結果是否陽性。其中,喘息發作頻率累次和是否存在可逆性氣流受限是＜6歲兒童哮喘診斷的兩個重要指標。這兩個指標的分值最高,各為3 分,其余指標分別為1、1、1 分,總分≥ 4 分可診斷為哮喘。按照鮑一笑等的研究標準,本研究的13 例反復喘息患兒在缺乏過敏原測試及可逆性氣流受限評估的情況下,已最少有4 例總分＞4 分,可確診為哮喘。

綜上所述,低齡嬰幼兒出現反復喘息幾率高,對癥狀不典型,喘息次數少的患兒,可以考慮應用FeNO 檢查幫助判斷病情及指導用藥,臨床上尤其對與感冒無關的喘息患兒重視追蹤隨訪,以免延誤診斷和治療。