強調呼吸訓練的腦卒中偏癱患者綜合康復治療的臨床有效性

廖源 孫光華 封蔚彬 彭婷 羅敷 寧鵬云 王娟 李康 曾國鋒 蹇芝

(1廣州中醫藥大學針灸康復臨床醫學院，廣東 廣州 510006；南華大學附屬第一醫院 2康復醫學科；3康復醫學實驗室)

隨著人口老齡化加速，我國老年人的健康問題及生活自理能力受限日益受到重視。腦卒中是人類致殘和致死的主要疾病之一，我國是腦卒中發病大國，現存腦卒中患者超過700萬，居血管性疾病之首，每年新發病200萬人，年死亡率(58～142)/10萬，并且發病率仍以接近每年9%的速度上升〔1〕。70%～80%腦卒中患者在存活后有不同程度的殘疾，經濟損失約100億元〔2，3〕。腦卒中患者的康復治療在臨床上取得了較好的療效，很大程度上改善了患者的自理能力，社會加大對患者的康復治療投入，具有較好的成本效果優勢，積極推動康復治療將帶來臨床收益，對合理提高醫療資源利用效率、提高患者的生存質量等具非常重要的意義〔4〕。本文從綜合康復角度總結并分析了綜合康復治療對腦卒中偏癱患者的功能臨床有效性影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 調取2018年度于南華大學附屬第一醫院康復醫學科住院腦卒中偏癱恢復期患者病例資料，患者均符合全國第四次腦血管病學術會議通過的標準〔5〕，并經CT及磁共振成像(MRI)證實，結合臨床癥狀、體征，排除了合并嚴重認知障礙，或合并嚴重關節功能受損的患者后，共納入163例腦卒中一側肢體癱瘓患者，其中腦梗死97例、腦出血66例。患者均已簽署康復治療知情同意書，并同意接受預定方案康復治療。患者年齡33～86歲，平均(63.71±11.296)歲。

1.2治療方法 患者入院后按康復醫學科常規護理，并給予腦卒中健康宣教、指導良肢位擺放、二級預防藥物治療及對應的常規內科藥物治療，如清淡飲食、控制血壓、血糖、血脂，腦梗死患者給予抗血小板聚集、調脂穩定斑塊、營養神經、改善循環治療，腦出血給予脫水減壓、護腦等治療。生命體征平穩48 h后即開始康復治療〔6〕。給予規范的腦卒中康復評定，并召集康復小組進行康復評價會，為患者制定康復方案。所有患者的康復治療方案采用傳統康復治療與物理治療相結合的綜合康復方案。

1.2.1傳統康復治療方案 按照“治痿獨取陽明”之理論，選取以陽明、太陽、少陽三陽經腧穴治療為主穴，并根據臨床辨證隨證加減配穴。針刺主穴：頭皮針取健側頂顳前斜線；百會、人中，偏癱側迎香、頰車、肩髃、曲池、合谷、足三里、陽陵泉、懸鐘、太沖。肌張力低下或正常者針刺后給予連接電針儀(華佗牌)頻率：疏波3 Hz，密波15 Hz，強度為1 mA；電極對應腧穴組合：患側曲池-肩髃，太沖-陽陵泉，足三里-懸鐘，百會-頰車，合谷-頂顳前線。肌張力增高者給予普通針刺。針刺得氣后均留針30 min，1次/d，5次/w。手指點穴：選取雙側睛明、迎香、地倉，患側臂臑、手三里、勞宮、髀關、梁丘、丘墟。穴位貼敷：雙心俞、脾俞、膈俞、腎俞。

1.2.2物理治療方案 主要包括呼吸訓練、運動療法、作業治療、懸吊治療、神經肌肉電刺激。①呼吸訓練：氣道廓清技術的應用：生命體征平穩后即給予該治療，一般在餐前或餐后1～2 h后進行。給予直立坐位或身體前傾、高側臥位或頭低腳高側臥位的方法：給予咳嗽訓練(包括主動咳嗽：雙咳嗽法、控制咳嗽法、連續3個咳嗽法、哈氣等；輔助咳嗽法：海姆立克式、前胸壓迫法等)、呼氣末正壓、振動呼氣正壓、扣拍/振動、體位引流(每次3～5 min)、自主循環呼吸技術(ACBT，呼吸控制、胸廓擴張運動、用力呼氣技術)。呼吸肌的訓練：呼吸肌的肌力、耐力訓練，可通過呼吸訓練器及沙袋等腹部加壓訓練；健患側的活動度及肌耐力的維持和改善；體位管理，轉移訓練及步行訓練；肺部感染的病人進行咳嗽排痰訓練；進一步的功率自行車或四肢聯動訓練(生命體征監測情況下)。呼吸訓練30 min/d、 5 d/w、持續3 w的呼吸肌訓練對腦卒中患者有效。②肢體及軀干運動療法：以主動-輔助訓練為主，并鼓勵患者本人及家屬的參與。主要方法包括：關節活動訓練、功能-被動牽引、核心肌群控制訓練、漸進式抗阻訓練肌力訓練、肌耐力訓練。坐位和站位平衡訓練：電動起立床-站立架訓練-坐位訓練-站立訓練-步態平衡訓練及坐-站、床-輪椅轉移訓練等。懸吊治療提高核心肌群穩定訓練，加強本體感覺、平衡及神經肌肉控制和步行能力。其中，運動療法(關節活動+肌力訓練)：45 min/次，1次/d；懸吊訓練：30 min/次，1次/d，6次/w；平衡訓練：20 min/次，1次/d，7次/w。③作業治療：手功能訓練、作業活動、日常生活活動訓練、輔助器具的應用。作業療法技術包括鏡像療法、被動-輔助關節活動、健肢帶動患肢訓練、耐力訓練、精細作業訓練、項目分解作業(洗漱、進食、穿衣、如廁動作分解等)，45 min/次，1次/d，6次/w。

1.2.3物理因子治療 ①體外膈肌起搏電刺激：膈肌起搏是通過功能性電刺激膈神經引起膈肌收縮，達到改善通氣的目的，通過有效的呼吸肌鍛煉可明顯增強呼吸肌的肌力和耐力，提高運動能力，集合其他康復治療措施可預防呼吸肌疲勞和通氣衰竭的發生。②肢體神經肌肉電刺激：僅應用于無肌張力增高肢體。刺激強度以能引起肌肉收縮而患者不覺難受為度，持續刺激20 min/次，1次/d，每周6次。刺激部位：近端關鍵肌(股四頭肌、腓腸肌、脛前肌群，肱三頭肌、肱二頭肌、旋前圓肌)。

1.3觀察指標 治療前后均給予康復評定，包括Barthel指數(正常100分；≥60分生活基本自理；41～59分，中度功能障礙，生活需要幫助；21～40分，重度功能障礙，生活依賴明顯；≤20分，生活完全依賴。)、Berg平衡量表(最高分56分，最低分0分，分數越高平衡能力越強。0～20分，平衡功能差，患者需要乘坐輪椅；21～40分，有一定平衡能力，患者可在輔助下步行；41～56分平衡功能較好，患者可獨立步行；<40分提示有跌倒的危險)、Fugl-Meyer量表(上肢總積分66分，下肢總積分34分，分數越高提示肢體功能越好)、Brunnstrom量表(分為1～5期，分期越高，功能越好)、Ashworth量表(分為1～4級，級別越高，提示肌張力越高)對病情進行評定。

1.4統計方法 采用SPSS22.0統計軟件進行t檢驗、Ridit分析。

2 結 果

2.1綜合康復治療前后Barthel指數、Berg評分比較 治療后患者Barthel指數評分及Berg平衡功能評分顯著增加(P<0.001)。見表1。

表1 康復治療前后Bathel指數、Berg評分對比分，n=163)

2.2治療前后肢體Fugl-Meyer評分比較 治療后患者的上肢Fugl-Meyer評分顯著增加(P<0.01)，而下肢Fugl-Meyer評分增加差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 康復治療前后肢體Fugl-Meyer評分對比分，n=163)

2.3治療前后患者肌張力Ashworth評分比較 治療后患者的上肢肌張力Ashworth評分明顯降低(u=2.215,P=0.028)，而下肢肌張力Ashworth評分改善差異無統計學意義(u=1.509,P=0.133)。見表3。

表3 治療前后患者肌張力Ashworth評分比較(n)

1)數據缺失；下表同

2.4康復治療前后患者Brunnstrom分期比較 治療后患者的肢體(上肢-手-下肢)運動功能Brunnstrom分期均有所變化，但差異無統計學意義(u=-1.699、1.583、1.600，P=0.090、0.115、0.111)。見表4。

表4 治療前后患者肢體Brunnstrom分期比較(n)

3 討 論

本研究采用病例回顧性研究方法，所納入的患者平均年齡達63.71歲，老齡患者機體功能有所衰退，加之因腦卒中后肢體偏癱，發病早期臥床時間延長，加重了肌肉萎縮及各器官功能減退，并常伴隨一些并發癥；如肺部感染、尿路感染、下肢深靜脈血栓、壓力性潰瘍等，呼吸循環障礙是在康復醫學重視肺康復及有氧能力以后，才開始被重點關注，自此呼吸訓練才逐漸成為在腦卒中偏癱患者綜合康復方案中不可或缺的一部分。

綜合康復治療是目前腦卒中后常用的康復治療組合，本研究通過對康復醫學科住院的中老年自發性腦卒中患者的康復療效進行研究分析，發現經系統康復治療后，患者的日常生活活動能力、平衡能力及上肢功能均有較顯著的改善，改善了患者的生活自理能力。

腦卒中患者通常有呼吸模式的改變，呼吸功能、呼吸肌力量減弱及膈肌活動度下降。呼吸肌功能在腦卒中患者的康復訓練中具有非常重要的作用。腦卒中患者因其發病機制及殘疾臥床等，導致呼吸肌力量減弱且伴隨膈肌和腹肌功能障礙，繼而引起呼吸肌功能障礙，進一步影響腦卒中患者的康復進程〔7〕。有研究認為〔8〕，50%～70%的腦卒中患者存在與睡眠相關的呼吸障礙，其中90%患者為阻塞性睡眠呼吸暫停。睡眠呼吸障礙為腦卒中一級預防的危險因素〔9〕，腦卒中合并睡眠呼吸暫停患者的神經功能缺損更嚴重，住院及康復時間更長，腦卒中再發及病死率增加。并認為呼吸睡眠暫停的治療不僅可消除腦卒中的危險因素，同時有助于恢復腦卒中后的神經功能缺損，從而改善腦卒中的預后。腦卒中后患者呼吸肌肌力改變，其膈肌活動下降〔10〕在腦卒中的康復中，肺功能的維持在腦血管疾病的恢復中占有重要地位，呼吸訓練及呼吸相關肌力、肌耐力的訓練將非常重要，本研究在患者發病早期即給予了呼吸及循環系統的管理，給予了肺功能康復，并床旁運動康復，促進了患者呼吸循環功能的改善。本研究的結論與相關研究〔11〕認為吸氣訓練可改善腦卒中患者的呼吸肌功能、運動能力和體能狀態，并可明顯提高患者的生活質量的結果是一致的。在老年患者的康復中，需要更關注患者的呼吸等方面的問題〔1〕，腦卒中后進行有效的康復能夠減輕功能上的殘疾，加快康復的進程，并提高患者日常生活能力〔12〕。本研究采取了綜合的康復方案，并重點加強了呼吸功能在腦卒患者中的治療作用。治療后，患者的整體功能均有所改善，尤其表現在自主活動能力及上肢功能上，同時在下肢的功能也有所改善，但較上肢功能改善幅度略弱。這可能與康復中加強了核心穩定訓練有重要關系〔13〕。

肢體乏力、活動障礙屬中醫范疇中的 “中風”、“痿證”范疇，腦卒中綜合康復在現代康復醫學的基礎上結合中醫傳統療法為指南Ⅰ級推薦〔6〕世界衛生組織(世衛組織)建議針灸作為腦卒中治療和改善腦卒中癥狀的替代和補充治療。臨床試驗和薈萃分析結果表明，針灸在改善腦卒中后平衡功能、減少痙攣、增強肌肉力量和總體幸福感方面具有療效〔14〕。故在綜合康復治療方案中，除了現代的運動康復外，傳統康復治療主要應用針刺、手指點穴、穴位貼敷治療，并結合中醫理論“治痿獨取陽明”，給予“虛則補之，實則瀉之，寒者熱之，熱者寒之”的辨證治療方法，予以清陽明胃熱，化陽明痰濁，清陽明濕熱，瀉陽明腑實，消食導滯之“祛陽明之實以治痿”；益脾胃之氣，補陽明之陰的“補陽明之虛以治痿”。研究認為在康復治療的基礎上采用分區叢刺長留針頭針治療，可明顯改善患者的肌張力，并在Ashworth量表上分級要優于單純康復治療〔15〕。并通過針刺結合康復訓練也可明顯提高腦卒中患者上肢功能、手功能和日常生活自理能力〔16〕。基礎研究中也認為針刺可調節大腦黑質紋狀體中多巴胺(DA)受體亞型含量與表達，從而對腦卒中痙攣狀態產生良好的治療效果〔17〕。

腦卒中偏癱患者不僅僅是累及到偏癱側上下肢部分，同樣對軀干的控制受到影響，雙側肌群穩定性下降，而導致患者早期的坐、站平衡不能，并影響后期的步態及運動的協調性。患者正確的良肢位擺放有助于預防及減輕肢體、軀干的痙攣，并抑制痙攣模式的出現，從而防止關節出現攣縮現象〔18〕。康復治療中，有效的關節活動度維持訓練可保持關節的正常活動，能夠有效防止肌肉失用性萎縮，并保護關節，避免關節攣縮〔19〕。偏癱及肢體功能的殘障在腦卒中后導致了患者的步行姿勢異常或轉移能力下降、并可引起患者肌耐力下降、平衡能力不足，并嚴重影響患者的日常生活能力和生活質量〔20〕。

上肢功能的靈活性直接關聯著患者的生活自理能力，尤其是優勢手的功能在腦卒中患者的康復中需要十分重視，我們在上肢功能的康復訓練中根據患者不同時期功能障礙的特點來選擇相應的作業活動并采用了鏡像療法加強對腦功能的刺激。經治療后臨床上取得了滿意的效果，患者上肢功能及日常生活活動能力改善。這與相關文獻研究具有一致性，作業活動對患者的心理、生活、獨立性、環境領域均可產生積極影響，并提高患者的生存質量〔21〕。并有研究認為，在常規康復治療的基礎上，鏡像療法比常規作業訓練更能改善老年腦卒中患者3個月時的偏癱肢體功能和生活活動能力〔22〕。

力量及耐力的訓練離不開患者本人及其家屬的配合，成功的康復也依賴于看護的訓練和支持〔23〕，在整個的康復過程中積極鼓勵患者本人及其家屬參與。