惡性腫瘤患者血栓分子標志物變化及臨床意義

曹盛吉 馮丹 呂明琪

(大連醫科大學附屬第一醫院檢驗科，遼寧 大連 116011)

血栓是由于循環血液中的有形成分因某些誘因附著于血管壁，引起體內凝血系統和抗凝系統失衡，導致更多的有形成分附著于內皮細胞，血管壁狹窄、堵塞，進而發生血液循環障礙〔1〕。在此過程中，內皮細胞可釋放或合成各種蛋白因子，通過對這些蛋白因子的檢測，可以推測體內血栓的形成狀態從而完成對某些疾病的早期診斷，因此這些因子被稱為血栓分子標志物。它們分別是：血栓調節蛋白(TM)、凝血酶-抗凝血酶復合物(TAT)、纖溶酶-α2纖溶酶抑制劑復合物(PIC)、組織型纖溶酶原激活物-纖溶酶原激活物抑制劑復合物(tPAI-C)。這些血栓分子標志物可應用于血栓性疾病的診斷與治療中，如冠心病、惡性腫瘤性疾病、腦梗死等〔2〕。

惡性腫瘤是當今世界嚴重威脅人類生存的主要疾病，2012年在全球范圍內新發病例有1 410萬例左右，死亡病例有820萬例左右〔3〕。2013年我國發病率位居第一位的是肺癌，其次為胃癌、肝癌、結直腸癌、女性乳腺癌；男性惡性腫瘤按發病率高低順位排序依次為：肺癌、胃癌、肝癌、結直腸癌、食管癌；女性則為：乳腺癌、肺癌、結直腸癌、胃癌、甲狀腺癌〔4〕。惡性腫瘤患者常伴發多種并發癥，血栓形成即是最常見的一種〔5〕。在一些患有特發性靜脈血栓栓塞的患者當中，發生惡性腫瘤的風險也相應的有所提高〔6〕。其中，靜脈血栓栓塞最為常見，并且其在惡性腫瘤患者中的發病率明顯高于正常對照組〔7〕。因此，利用血栓分子標志物可以反映體內血栓形成狀態這一特點，可以通過檢測血栓分子標志物在腫瘤患者體內的表達，可以對腫瘤血栓的早期診斷、治療和預后起到一定的協助作用。目前國內還未有針對這一方面的系統調查研究。本文主要分析惡性腫瘤患者血栓分子標志物的變化。

1 材料與方法

1.1標本來源 大連醫科大學附屬第一醫院腫瘤科2018年1～4月首次住院的患者，其中男55例，女45例，包含肺癌40例、胃癌、乳腺癌、結腸癌、直腸癌各15例，并且每位患者選取經1個周期化療后的標本各1份，總計200例，年齡(70±5)歲。大連地區經體檢合格的健康人血清，其中男10例，女10例，總計20例，年齡(70±10)歲。主要試劑：SYSMEX CS5100 全自動血凝分析儀配套試劑；SYSMEX HISCL-5000 全自動化學發光免疫分析儀配套試劑。主要儀器設備及耗材：①冰箱：海爾冷藏箱，編號為SC-326。②SYSMEX HISCL-5000全自動化學發光免疫分析儀：來自希森美康醫用電子有限公司。檢測原理為化學發光酶免疫測定法。③SYSMEX CS5100 全自動血凝分析儀：來自希森美康醫用電子有限公司。檢測原理為免疫比濁法。④EP管：浙江拱東醫用塑料廠。⑤一次性吸管：量程為3.0 ml。

1.2實驗方法 將所有標本經4 000 r/min離心10 min后，采用SYSMEX CS5100 全自動血凝分析儀進行檢測D-二聚體。用Sysmex HISCL5000化學發光免疫分析儀檢測TM、TAT、PIC、tPAI-C。

1.3數據處理 采用SPSS17.0軟件進行t檢驗，Pearson相關分析。

2 結 果

2.1惡性腫瘤患者和健康對照組化療前檢測結果 五組惡性腫瘤患者TM、TAT、PIC、tPAI-C水平均顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 惡性腫瘤患者和健康對照組的化療前檢測結果

與對照組比較：1)P<0.05

2.2腫瘤患者四項血栓分子標志物與D-二聚體線性相關結果 D-二聚體與TAT、PIC呈顯著正相關(r=0.639、0.662，均P=0.000)，與TM、tPAI-C無相關性(r=0.05、0.039，P=0.723、0.783)。

2.31個周期化療前后惡性腫瘤患者體內血栓分子標志物檢測結果 腫瘤患者經1個周期化療前后的四項檢測指均無顯著差異(P>0.05)，但比較二者的均值可以發現，TAT、PIC兩項指標化療前的整體水平高于化療后，提示TAT和PIC可能在患者的臨床治療中存在一定的濃度變化。見表2。

表2 1個周期化療前后惡性腫瘤患者體內血栓分子標志物比較

3 討 論

TM是內皮細胞表面的糖蛋白，可穩定表達于機體細胞膜表面和血漿中〔8〕。TM具備抗凝活性，可以協助凝血酶激活蛋白C系統，除此之外，TM還標志著內皮細胞的活化。在靜脈血栓形成的過程中，凝血酶的生成是最重要的環節。纖維蛋白原可在凝血酶的作用下轉變成纖維蛋白從而形成血栓。臨床上直接測定凝血酶的含量很難，因為體內產生的凝血酶半衰期極短(僅有幾秒鐘)且很快會被抗凝物質中和，故檢測TAT來取代凝血酶的檢測。TAT是由凝血酶及抗凝血酶1∶1結合而成，它的產生不僅能夠證明體內大量凝血酶的生成，還能夠標志機體凝血系統的活化。因此，TAT對早期凝血功能異常的反應非常敏感〔9〕。當凝血系統被激活，機體內形成纖維蛋白后，纖維蛋白首先激活組織型纖溶酶原激活物(t-PA)，t-PA活化后促使纖溶酶原轉化為纖溶酶，隨后纖溶酶降解纖維蛋白產生D-二聚體和纖維蛋白(原)降解產物(FDP)。活化后的t-PA和PAI-I 1∶1結合產生t-PAI-C，活化后的纖溶酶和α2-抗纖溶酶抑制物1∶1結合產生PIC。因此PIC能夠反映機體內纖溶酶的激活狀態及總體纖溶系統的活性〔10〕。PAI-1的含量不僅能反映纖溶系統是否正常，還能夠指示出內皮障礙〔11〕。

本實驗結果與其他學者在對乳腺癌、肺癌等單獨的研究中得到的結論一致〔12，13〕。TM是一項較為穩定的反映內皮損傷的標志物，與許多因素、指標均無相關性〔14〕。越來越多的研究發現，TM也可以在各種腫瘤患者血漿及組織中表達〔15〕。因此TM不僅作為反映內皮損傷的敏感指標〔16〕，還可能與惡性腫瘤的發生和進展過程有關〔17〕。但TM在腫瘤患者血漿中的高表達及與惡性腫瘤的發展之間的具體機制尚未明了，TM可能來自于血管內皮損傷，也可能是由于大量蛋白水解酶存在惡性腫瘤患者體內，它們裂解內皮細胞表面的TM并釋放到血液中。TM也可能由腫瘤細胞產生，從而導致腫瘤患者血漿中TM異常升高。

正常人體內的凝血系統和纖溶系統活性處于動態平衡狀態，惡性腫瘤患者同樣遵循這個規律。由于惡性腫瘤患者體內存在著高凝和血栓形成狀態，那么相應地纖溶系統也會活性增加、活動增強〔18〕。曾有文獻指出，癌癥患者血漿中TAT的升高可能與癌癥組織能夠產生凝血酶并在轉移的過程中將其釋放入血有關〔19〕。本實驗結果也提示在惡性腫瘤伴發血栓患者體內存在著纖溶系統異常亢進，從而PIC與t-PAI-C能夠在血漿中高度表達。現如今對于PAI-1和t-PA的研究和應用比較多，還未有對t-PAI-C的大量探究，這也是我們未來應該加大力度去研究的一個方向。

利用以上四種血栓分子標志物在惡性腫瘤患者血漿中高度表達的特性，能夠對惡性腫瘤伴發血栓狀態進行早期診斷，在臨床治療中盡早應用抗凝藥和抗纖溶藥，從而減少因并發靜脈血栓死亡的可能性。除此之外，這四項血栓分子標志物還可能與腫瘤細胞的侵襲和轉移有關。腫瘤轉移的機制大概分為兩個步驟，首先腫瘤細胞侵入機體血液循環，隨后腫瘤細胞黏附于血管內皮細胞。由于機體的凝血系統和纖溶系統均能影響這兩個過程，因此這四項標志物的濃度變化能夠在一定程度上提示腫瘤細胞的轉移狀態，但具體的機制還需要進一步探討。

D-二聚體是纖溶酶降解纖維蛋白而產生的一種降解產物，它含量的升高能夠反映機體凝血系統的激活及纖溶系統的狀態，是機體產生繼發纖溶的標志。前文有提到，惡性腫瘤血栓的發生與進展和機體凝血系統、纖溶系統密切相關，因此D-二聚體的含量變化也可成為判斷惡性腫瘤血栓產生的標志之一。有大量的研究能夠證明，無論何種惡性腫瘤，都存在血漿中D-二聚體升高的現象〔20〕，這也提示了血漿中的D-二聚體水平能夠對多種惡性腫瘤血栓的臨床診斷提供幫助。文獻證實，血漿中D-二聚體水平也可以作為評價乳腺癌患者預后的指標〔21〕。

惡性腫瘤患者機體內凝血系統和纖溶系統功能常存在異常，因此與這兩大系統密切相關的指標都會有所影響。TAT與D-二聚體之間具有相關性可能是由于TAT水平升高標志著機體內大量凝血酶的生成，當機體內存在大量的凝血酶時，纖溶系統也會被激活并迅速啟動，纖溶酶也大量產生，纖溶酶一方面水解纖維蛋白產生D-二聚體，另一方面也和特異性的α2 纖溶酶抑制物以共價鍵結合形成PIC。因此D-二聚體的濃度與TAT、PIC之間存在著較強的相關性。

盡管D-二聚體現如今有著很廣泛的應用，但其對于體內血栓形成狀態的判斷特異性并不強〔22〕，經常出現假陽性致使其陽性結果意義不大，更多的臨床價值是在于其作為血栓形成的陰性預測值，能夠大概率排除體內血栓形成。因此，相比較而言，TAT和PIC的特異性較強，未來有望取代D-二聚體作為判斷腫瘤血栓形成的指標。

TAT的存在標志著機體內大量凝血酶存在，也與惡性腫瘤細胞的轉移行徑有關。因此，這種降低提示我們有可能在經過一定的治療后，腫瘤細胞的活性受到了抑制，相應的產生的凝血酶減少、發生轉移的概率降低，機體反映出TAT含量降低。同時，腫瘤細胞的活性降低使機體內凝血系統和纖溶系統的紊亂程度減輕，纖溶系統不再異常亢奮，因此治療后PIC的含量相較治療前有所下降。TM并未有特別明顯的下降趨勢，可能是由于臨床治療并未對內皮損傷情況有較大的緩解作用，或者是內皮損傷無法修復而導致。tPAI-C未見下降可能與體內血栓未完全清除有關。在對各個癌癥進行的分類研究的過程中，也得出了與總體水平相似的結論，說明可能四種血栓分子標志物在不同癌癥之間是不具有差異性的，它們在不同種類惡性腫瘤中對于治療和預后的指示作用是一致的。但針對TAT和PIC的這一特點目前還沒有系統的探究，此結論還需要未來大量實驗去證實。

本研究提示可以將這四種血栓分子標志物運用到惡性腫瘤的早期診斷中，對腫瘤血栓的發生有提示作用。TAT和PIC與D-二聚體之間存在著較高的相關性，從而彌補D-二聚體陽性意義不大的缺點，判斷惡性腫瘤血栓的形成。TAT和PIC可以對腫瘤患者的治療和預后情況起到一定的監測作用，未來可以協助臨床判斷治療進展和調整治療方案。