骨一方治療股骨粗隆間骨折術后的療效觀察

霍志毅 吳峰 劉旭微

(佛山市中醫院，廣東 佛山 528000)

股骨粗隆間骨折是臨床常見的髖部骨折之一，好發于中老年人群〔1〕，其病死率高達15%～20%〔2〕。股骨近端防旋髓內釘是治療股骨粗隆間骨折的金標準，具有創傷小、出血量小等優點，但是術后存在腫脹、疼痛、骨折愈合慢、恢復時間長及下肢深靜脈血栓等并發癥，延長患者的住院時間，嚴重影響患者的身心健康和生活質量，甚至最終導致死亡〔3〕。因此，積極減少股骨粗隆間骨折術后腫脹、疼痛等并發癥，促進骨折愈合，對改善患者的生活質量和預后具有重要的意義。中醫藥治療骨折術后具有整體調節、多靶點作用等優勢，中醫學認為骨折術后以活血化瘀治療為主。骨一方是佛山市中醫院的經驗方，具有活血化瘀、行氣止痛等功效，臨床用于治療股骨粗隆間骨折術后患者，療效顯著。

1 材料與方法

1.1一般資料 采用前瞻性研究方法，將2016年1月至2018年10月佛山市中醫院骨科收治的股骨粗隆間骨折術后患者124例，按照隨機數字表法隨機分為對照組和治療組。股骨粗隆間骨折的診斷標準：參照《臨床診療指南-骨科學分冊》〔4〕，均行X光片、CT或三維CT重建以確診。氣滯血瘀證的診斷標準：參照《中醫病證診斷療效標準》〔5〕：暴力外傷史，患處疼痛拒按、痛處不移，局部青紫瘀斑，舌紫暗、邊夾瘀斑瘀點，苔白，脈弦澀。納入標準：①同時符合股骨粗隆間骨折和氣滯血瘀證的診斷標準；②股骨粗隆間新鮮骨折并行內固定患者；③年齡50～80歲；④骨折至手術時間≤48 h；⑤單側骨折；⑥患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：①骨折分型為A3型或多發、病理性骨折；②合并血管、神經、臟器損傷者；③合并嚴重心腦血管疾病、肝腎功能不全、凝血系統等疾病者；④入組前存在深靜脈血栓者；⑤精神障礙或老年癡呆者；⑥既往髖部骨折或髖關節手術者。對照組62例，男39例，女23例，年齡51～80歲，平均(65.36±9.26)歲，骨折至手術時間10～43 h，平均(19.36±3.65)h，骨折分型：A1型18例、A2型44例，骨折部位：左髖34例、右髖28例。治療組62例，男35例，女27例，年齡60～80歲，平均(65.38±7.24)歲，骨折至手術時間9～46 h，平均(20.16±5.17)h，骨折分型：A1型20例、A2型42例，骨折部位：左髖36例、右髖26例。兩組性別、年齡、骨折至手術時間、骨折分型、骨折部位等一般資料，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫院倫理委員會的批準。

1.2方法 兩組患者均行常規手術及股骨粗隆骨折手術內固定(PFNA)內固定，手術由統一主刀醫生、同一團隊進行。兩組術后均給予術后常規治療，包括抗感染治療、預防血栓形成、對癥止痛、補鈣等和術后下肢功能康復鍛煉。治療組在此基礎上加用骨一方治療，配方組成：杜仲20 g，三七15 g，歸尾15 g，桃仁15 g，紅花15 g，赤芍15 g，五靈脂15 g，木香10 g，獨活15 g，牛膝10 g。上述中藥均由佛山市中醫院藥劑科提供，購自廣州致信藥業股份有限公司，經兩位副主任中藥師鑒定為道地藥材。將骨一方加水沒過藥材4 cm后浸泡30 min，人工煎煮2次，每次煎煮至250 ml，兩次藥液混合后分早晚服用。療程為4 w。

1.3療效觀察 (1)髖關節功能評分(Harris)評分〔6〕：包括功能、活動、疼痛、畸形4個維度，總分100分，分數越高髖關節功能越好。(2)視覺模擬評分法(VAS)評分〔7〕：采用0～10的標尺表示疼痛，分數越高提示疼痛越嚴重。(3)患肢腫脹分級〔8〕：分為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度，分級越高腫脹越嚴重。(4)血清學指標：檢測患者血清凝血指標〔凝血酶原時間(PT)、D-二聚體(D-Dimer)、纖維蛋白原(FDP)〕、血液流變學指標(全血黏度高切、全血黏度低切、血漿黏度)、炎癥因子〔腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細胞介素(IL)-10、IL-6〕和骨代謝指標〔Ⅰ型膠原交聯羧基末端肽(CTX)、Ⅰ型膠原氨基端前肽(PINP)、骨堿性磷酸酶(BALP)、骨鈣素(OC)〕的水平。(5)記錄術后感染、下肢深靜脈血栓形成的發生率。

1.4統計學方法 運用SPSS21.0軟件進行χ2檢驗和獨立樣本t檢驗。

2 結 果

2.1兩組Harris和VAS評分的比較 治療前，兩組Harris和VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組Harris評分較治療前明顯升高(P<0.05)，且治療組升高程度更明顯(P<0.05)，VAS評分均較治療前明顯降低(P<0.05)，且治療組降低程度更明顯(P<0.05)。見表1。

表1 兩組Harris和VAS評分的比較分)

與治療前比較：1)P<0.05；下表同

2.2兩組患肢腫脹分級的比較 治療前，兩組患肢腫脹分級差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患肢腫脹分級均較治療前顯著改善(P<0.05)，且治療組改善程度更明顯(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患肢腫脹分級的比較(n，n=62)

2.3兩組凝血和血液流變學指標的比較 治療前，兩組血清PT、D-Dimer、FDP、全血黏度高切、全血黏度低切、血漿黏度水平差異無統計學意義(P>0.05)；治療14 d后，兩組血清PT水平均較治療前顯著升高，D-Dimer、FDP、全血黏度高切、全血黏度低切、血漿黏度水平均較治療前顯著降低(P<0.05)，且治療組改善程度明顯優于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組凝血和血液流變學指標的比較

2.4兩組血清CTX、PINP、BALP、OC水平的比較 治療前，兩組血清CTX、PINP、BALP、OC水平差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組血清CTX水平均較治療前顯著降低，BALP、PINP、OC水平均較治療前顯著升高(P<0.05)，且治療組改善程度明顯優于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組血清CTX、PINP、BALP、OC水平的比較

2.5兩組血清TNF-α、IL-6、IL-6水平的比較 治療前，兩組血TNF-α、IL-6、IL-6水平差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組血清TNF-α、IL-6水平均較治療前顯著降低(P<0.05)，且治療組降低程度明顯優于對照組(P<0.05)。兩組兩清IL-10水平均較治療前顯著升高(P<0.05)，且治療組顯著高于對照組(P<0.05)。見表5。

2.6兩組并發癥發生率的比較 對照組出現2例術后感染和1例深靜脈血栓形成，經治療后痊愈。治療組出現1例感染，未出現深靜脈血栓形成，兩組并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

股骨粗隆間骨折高發于老年人群，可以引起疼痛、髖關節功能障礙、行走不穩定。隨著人口老齡化，股骨粗隆間骨折的發病率呈現上升的趨勢。股骨近端防旋髓內釘是治療股骨粗隆間骨折最主要的治療方式，雖然可以恢復力線，但是老年患者基礎疾病較多，身體素質較差，存在術后腫脹、疼痛、感染、骨折愈合慢、恢復時間長及下肢深靜脈血栓等并發癥，影響術后康復，延長患者的住院和臥床時間，嚴重影響患者的生活質量，最終致殘率和病死率較高〔9〕。因此，積極治療股骨粗隆間骨折術后，促進患者肢體功能康復和減少并發癥，對改善患者的生活質量和預后具有重要的意義。術后骨折延遲愈合、功能恢復慢和并發癥等與凝血系統、血液流變學、炎癥因子和關節修復功能等密切相關。局部血液循環障礙是骨折延遲愈合的最主要原因。血液流變學是反應血液循環的主要指標，全血黏度高切、全血黏度低切、血漿黏度增加，引起血液循環障礙，血液運行不暢，骨折部位營養供給不足，影響軟骨細胞和纖維細胞的生成，影響骨痂形成〔10〕。同時凝血系統被激活，血液處于高凝狀態，影響血運，不利于骨折愈合，也增加了深靜脈血栓發生率〔11〕。炎癥因子在影響骨折愈合等方面具有重要的作用，創傷和手術可以引起機體的免疫應激反應，TNF-α、IL-6、IL-10是機體重要的免疫應激細胞因子，不僅可以反映機體的炎癥反應程度，而且可以間接反映機體的骨代謝活性〔12～14〕。TNF-α可以促進骨吸收和抑制基質膠原蛋白的合成。IL-6抑制骨重建，并且與血清鈣濃度成負相關性。骨代謝在骨折術后愈合方面具有重要的作用，BALP和OC由成骨細胞分泌，是反映成骨細胞的活性和功能狀況的重要指標，可以促進骨基質單位合成、分泌，促進骨重建和術后愈合〔15〕。CTX可以反映破骨細胞和骨吸收的活性，CTX與骨折愈合成負相關〔16〕。PINP可以反映骨形成和成骨細胞的活性，與骨折愈合成正相關〔17〕。因此，改善血液流變學、抑制炎癥反應和調節骨代謝對促進骨折愈合、減少并發癥具有重要的意義。

中醫學認為凡跌撲損傷致骨折者，皆有瘀血，瘀血阻滯筋脈，氣血不通，不通則痛，積為腫脹。而且手術切開復位同樣是一種應激，可以引起骨折部位出血，離經之血則為瘀血，瘀血阻滯部位，致筋脈阻滯加重〔18〕。股骨粗隆間骨折術后治療宜以活血化瘀、行氣通絡為法。骨一方是佛山市中醫院的經驗方，方中杜仲補益肝腎、強腰壯骨，三七、歸尾、桃仁、紅花、五靈脂、牛膝活血化瘀、通路止痛，木香行氣活血，獨活祛風除濕、通絡止痛，赤芍清熱涼血、散瘀止痛。諸藥合用，全方共奏活血化瘀、通路止痛等功效。本研究將股骨粗隆間骨折術后患者隨機分為對照組和治療組，對照組給予常規治療，治療組在對照組的基礎上加用骨一方治療。

綜上所述，骨一方可以改善股骨粗隆間骨折術后膝關節功能、抑制炎癥反應、調節骨代謝、改善血液流變學。