超聲引導安珂真空旋切術在乳腺微創活組織檢查中的應用體會

王強，董潔，林森，盧曉渟，鄧志紅，賈彩玲

(桂林市中醫醫院，廣西 桂林 541000)

隨著國家女性兩癌篩查的廣泛普及，臨床發現的乳腺腫瘤日益增多，絕大部分為良性病變，但惡性病變也呈現逐年增加趨勢，且發病年齡年輕化[1]。因此對乳腺腫瘤的早期診斷尤為重要，而活組織檢查是早期診斷的金標準。在乳腺腫瘤活組織檢查的方式上，主要有細針、空心針、真空旋切、開放切除等方法，其中真空旋切活組織檢查是目前臨床上最常用的一種活組織檢查方法。近年來我科通過采用安珂(EnCor)真空旋切活組織檢查系統，經皮膚一小孔即能切除腫瘤，省時、省力，具有高效、準確、安全、微創的特點[2]。本研究探討了應用高頻探頭超聲引導安珂真空旋切術診治乳腺腫瘤臨床手術過程中的注意事項，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月—2019年12月收治入院的乳腺腫瘤患者1 000 例，均為女性，年齡(42.0±1.3) 歲；腫瘤直徑(1.8±0.4) cm；左側402 例，右側512 例，雙側86 例；外上象限460 例，內上象限203 例，外下象限222 例，內下象限90 例，多發象限25 例；BI-RADS分級：3級540 例，4A級305 例，4B級124 例，4C級31 例。術后病理：乳腺良性腫瘤887 例，惡性腫瘤113 例。

1.2 納入和排除標準

納入標準：BI-RADS分級為3～4C級；腫瘤直徑0.8～3.0 cm；超聲報告顯示邊界尚清楚的病變；患者對小切口有要求者。排除標準：BI-RADS分級為5級；合并嚴重器質性病變，無法耐受手術者；腫瘤直徑大于3.0 cm；腫瘤位于乳頭正下方；哺乳期患者。所有患者術前均同意該研究，并簽署手術知情同意書。

1.3 儀器與方法

采用GE公司的GE-E-9彩色多普勒超聲診斷儀定位系統，探頭頻率為10.0 Hz。美國巴德公司安珂乳腺全自動微創旋切活組織檢查系統及7G旋切活組織檢查針(活組織檢查針刀槽長度23 mm，內空直徑約5 mm)，由手柄、主機和真空抽吸泵三大裝置組成。操作方法：患者取仰臥位或者側臥位，在高頻探頭超聲實時監控引導下，用8 cm長針頭連接10 mL注射器，分別向腫瘤表面脂肪層和腫瘤底部后間隙行局部浸潤麻醉后，距腫瘤3～4 cm旁處取表面皮膚一小切口，長約3～5 mm，將安珂旋切7G活組織檢查針沿皮膚小口緩慢插入至腫瘤正下方，緊靠腫瘤底部，調整刀槽正對腫瘤。開啟旋切系統，利用真空負壓原理，邊切邊吸，將腫瘤組織逐刀切除吸入手柄尾端標本盒內，然后借助超聲探查腫瘤與旋切刀凹槽之間的位置關系，實時調整旋切刀角度與深度，直至腫瘤完全切除后，再次借助超聲十字交叉法探查殘腔有無殘留情況。術后處理：旋切完畢后觀察針道內有無出血，如有活動性出血，可經針道內填入適量止血海綿進行止血。術后胸部予以彈力繃帶加壓包扎3～5 d。建議術后殘腔放置定位夾(乳腺組織標記物)，標本組織常規送病理學檢查。

1.4 統計學方法

采用SPSS19.0系統軟件進行統計學分析。計數資料以百分率(%)表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 病理結果

術中1 000 例乳腺腫瘤旋切活組織檢查針全部位于腫瘤內，定位準確率100%，活組織檢查成功率100%。術后病理診斷惡性腫瘤113 例，其中浸潤性導管癌87 例，浸潤性小葉癌15 例，導管原位癌7 例，黏液癌4 例。良性病變887 例，其中纖維腺瘤730 例，腺瘤104 例，乳頭狀瘤43 例，其他良性病變10 例。對113 例乳腺惡性腫瘤患者進行乳腺癌相應根治術治療，根據術后大標本病理和術前旋切活組織檢查病理進行正確分析，診斷符合率100%，病理準確率100%，活組織檢查殘腔均未見腫瘤殘留。

2.2 并發癥

1 000 例患者共切除乳腺腫瘤1 323 個，術中活動性出血25 例(2.5%)，出現迷走神經反應101 例(10.1%)。術后局部血腫85 例(8.5%)，皮膚淤斑139 例(13.9%)，皮膚切割3 例(0.3%)，皮膚凹陷79 例(7.9%)，切口感染2 例(0.2%)。術后隨訪所有病例殘腔，均未發現腫瘤經針道種植轉移和病灶殘留。

3 討 論

近些年來，高頻探頭超聲引導下安珂微創真空旋切活組織檢查術被廣泛應用于乳腺腫瘤外科手術活組織檢查中，其具有操作便捷、手術時間短、創傷小、瘢痕隱蔽等諸多優點，深受廣大醫護人員和患者的青睞，尤其是對于臨床觸診不能觸及的乳腺病灶更具有優勢[3]。盡管安珂旋切活組織檢查術有很多優勢，但如果手術操作及術后處理不當，容易發生皮膚切割、皮膚淤斑、局部血腫、切口感染，甚至發生血氣胸等并發癥。筆者多年來采用安珂旋切系統活組織檢查手術，通過對臨床操作過程及術后并發癥進行分析，總結出一些經驗和手術技巧，與廣大同道一起分享。

3.1 安珂旋切適應證和禁忌證

適應證[4]：良性腫瘤直徑小于3.0 cm；臨床不可觸及的腫塊及腫塊位置深、乳房大、觸診不滿意的腫瘤切除；多發性腫瘤切除；患者有強烈美容要求的腫物切除；鉬靶提示可疑鈣化病灶的活組織檢查；惡性病灶的活組織檢查；乳腺膿腫引流沖洗；乳腺囊腫切除活組織檢查；乳腺導管內乳頭狀瘤的切除。禁忌證[4]：凝血功能異常者；術區加壓包扎困難者；考慮血管瘤者；乳腺內置有假體者或者伴有粗大鈣化者；心腦血管、肝臟、腎臟等嚴重原發性疾病者；有精神病不配合的患者；妊娠或處于哺乳期者；不信任醫生者。

3.2 手術超聲定位注意事項

定位超聲探頭建議采用高頻探頭，頻率為10～15 Hz。術前探頭采用縱橫“十”字交叉法將刀槽準確定位在病灶下方，線性面和點狀面相結合指導旋切，并實時觀察病灶切割情況，仔細掃查目標病灶周圍有無遺漏病灶[5]。術中路徑盡量避開大血管，探頭與進刀口時刻保持在同一直線上，手壓探頭的力度不宜過大，與術者的配合要默契。手術結束后再次用縱橫“十”字交叉法確認有無殘留。

3.3 切口位置的選擇

確定切口位置前，需對乳腺內所有目標病灶體表畫線標記。對于無生育要求的患者，盡量選擇乳暈切口進刀，這樣美容效果更理想；對于有生育要求的患者，多選擇乳腺下緣或者外側緣較為隱蔽的位置進刀，避免損傷過多乳管。對于單側多個腫塊的患者，應把盡可能減少乳腺損傷放在首位，其次考慮美容效果，盡可能減少切口數量。另外，進刀口距離探頭2～3 cm處為佳，不宜過近或太遠，如術前診斷考慮是惡性腫瘤時，刀口盡可能設計在二次手術時切口可及范圍內[6]。

3.4 手術操作過程中的技巧

術前仔細查看B超及鉬靶，對于伴有粗大鈣化者，因硬度大，微創無法切除，建議傳統開放手術。首先，安珂活組織檢查手法建議采用扇形旋轉切除法，防止將腫瘤切成兩半。手術過程中手要穩，定位準確后盡可能一次成功切除，如再次進針切除時圖像可能模糊不清，導致殘留。對于質硬腺體，進刀困難時，可在超聲確定深度位置后，移開探頭，將腫瘤位置腺體捏起固定，再緩慢進針，切勿粗莽。旋切刀要斜向胸壁，切勿垂直胸壁進針，防止氣胸。其次，對于多個腫物，建議先切除小腫物，再切除較大腫物；對于同一針道上切除多個腫物，應從遠端至近端切除；先切除良性可能大的腫物，再切除可疑惡性的腫物；對于活動性非常好、光滑的纖維瘤，可以用手指固定腫瘤兩側皮膚組織，使其不移動后再進刀旋切；對于懷疑惡性者，建議放置定位夾；對于雙側腫瘤者，建議每側都用新微創刀。最后，旋切快至皮下時，探頭切勿用力壓皮膚，此時可暫時移開，防止切破皮膚；旋切完畢前，可在上、下、左、右、前、后6 個方位各再切取一條組織，觀察有無殘留[7]。

3.5 手術后并發癥預防及處理

安珂真空旋切活組織檢查術后并發癥主要有：迷走神經反應、局部血腫、皮膚淤斑、皮膚凹陷、皮膚切割、腫瘤殘留、切口感染等。迷走神經反應表現為頭暈、大汗、惡心、四肢發冷、血壓下降等不適，該反應與患者緊張恐懼的心理活動有關[8]。手術前應告知患者旋切手術的目的和可能出現的并發癥，讓患者有充分的思想準備，消除顧慮。手術過程中也可播放音樂，舒緩患者緊張情緒。局部血腫可能與病灶周圍血流豐富、切斷了較大滋養血管、月經期手術、麻藥中腎上腺素過少、術后加壓包扎時間過短或者繃帶松動等因素有關，建議盡量避開月經期手術，術前配置麻藥時每100 mL生理鹽水中加入腎上腺素0.5 mg，手術時盡量避開血管豐富區進刀，術后殘腔可填塞生物止血海綿，胸部選用彈力繃帶(寬的)加壓包扎，告知患者切勿自行松開，加壓時間3～5 d為宜，術后1 周內禁止劇烈活動。較小的血腫予以加壓包扎即可，較大血腫需行穿刺抽吸或者切開引流處理。對于皮膚淤斑，可能與患者乳房太松弛、大乳房、殘腔壓迫不到位、凝血功能異常等因素相關，建議對各殘腔區域用小紡紗球逐個仔細加壓到位，繃帶不可過松，盡可能將整個乳房包扎在內，治療上不用特殊處理，一般術后大約1 個月淤斑自行吸收消散[9]。對于皮膚凹陷，與腫物位置表淺或者腫瘤較大、切除組織過多、術后瘢痕牽拉等有關，建議術中在保證完整切除腫瘤的基礎上，勿切除過多皮下脂肪組織。輕到中度局部皮膚凹陷者，可注入適量鹽水撐起皮膚。嚴重凹陷變形不可逆者，可考慮手術松解皮下瘢痕，同時采用自體脂肪移植填充處理。對于皮膚切割，與腫瘤距皮膚太近、探頭按壓過度、術者操作不當、經驗不足等有關[10]。建議麻醉時在皮下脂肪層注入適量生理鹽水、麻藥，增寬間隙，同時探頭勿太過用力壓皮膚，近手術結束時，微創刀槽不正對上方皮膚，可側向旋切。如一旦發生切割破皮，予以可吸收線美容縫合即可。對于切口感染，可能與手術未遵守無菌原則、診斷炎性腫物、傷口被污染等有關。建議手術嚴格遵守無菌操作，消毒，戴無菌手套，術后傷口2～3 d換藥1 次，不宜過早接觸水，有條件者，盡量在層流級手術室進行手術。對于病灶殘留，可能與原腫瘤太大、不規則、術中出血影響視野、超聲顯像不清、術者判斷錯誤等因素有關，建議嚴格掌握手術適應證，選擇腫物小于3.0 cm者為佳；術中盡量采用扇形切除，可有效防止殘留；術中盡可能避開大血管，防止持續出血影響視野；超聲采用縱橫十字交叉法，達到影像學上完整切除；超聲顯示切除完后，再向術區四周擴切1～2 刀[11]。

綜上所述，安珂旋切活組織檢查術操作簡單，臨床工作中可以單人操作，亦可雙人協同操作，但需嚴格遵守操作規范流程，把握好適應證，減少手術并發癥的發生。