膽囊穿孔后粘連性腸梗阻致小腸大部分壞死醫(yī)療損害鑒定1 例

曾文博，謝雨含，官莉娜，杜琦，洪仕君，張冬先

(昆明醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650500)

膽囊穿孔后伴隨腹膜炎發(fā)生十分常見(jiàn)，但因炎癥未及時(shí)控制促使粘連性腸梗阻形成，最終導(dǎo)致小腸大部分壞死較為少見(jiàn)。本文報(bào)告1 例膽囊穿孔未及時(shí)治療致炎癥難以控制，對(duì)粘連性腸梗阻預(yù)見(jiàn)不足，最終導(dǎo)致小腸大部分壞死病例，并分析膽囊穿孔、粘連性腸梗阻、腸壞死形成機(jī)制以及此類案例鑒定要點(diǎn)。

1 病例資料

代某，男，46 歲。因腹痛2 d，加劇2 h于2018年12月28日入住某縣人民醫(yī)院，診斷為急性結(jié)石性膽囊炎。2018年12月29日代某因轉(zhuǎn)院未果再次返回該縣人民醫(yī)院住院診療。2019年1月1日，腹部立位片示：左中上腹腸管積氣、擴(kuò)張，中腹部腸管見(jiàn)多個(gè)液氣平面，建議定期復(fù)查，排外腸梗阻。2019年1月3日上級(jí)醫(yī)師指示：初步考慮膽囊穿孔可能性大，但患者無(wú)腹痛加重、腹膜炎體征，未伴發(fā)熱等，故暫可繼續(xù)給予加強(qiáng)抗炎、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，嚴(yán)密觀察病情變化。2019年1月6日結(jié)合病史及查體情況，膽囊穿孔可能性大，建議急診行手術(shù)治療。2019年1月7日，行腹腔鏡探查、開腹膽囊切除術(shù)及腹腔沖洗引流術(shù)治療，術(shù)中見(jiàn)大網(wǎng)膜與上腹部及側(cè)腹壁粘連明顯，肝臟背面大量膽汁及草綠色膠凍樣膿苔，肝下可見(jiàn)明顯膿性膽汁，肝臟臟面與大網(wǎng)膜及十二指腸、胃粘連明顯，見(jiàn)膽囊體部一直徑1.0 cm穿孔，術(shù)中明確診斷膽囊穿孔。于2019年1月15日出院。2019年1月19日再次入住該縣人民醫(yī)院，1月20日代某急轉(zhuǎn)入某市第一人民醫(yī)院診治，23：39患者突發(fā)休克，搶救后心跳、脈搏、呼吸恢復(fù)。1月21日行“剖腹探查、粘連松解、壞死小腸切除、空腸-回腸端側(cè)吻合、腹腔沖洗引流術(shù)”，術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)大量暗褐色滲液，渾濁、氣體腥臭，探查見(jiàn)距屈氏韌帶30 cm處空腸粘連、距回盲部10 cm處回腸與側(cè)腹壁粘連，粘連壓迫致粘連處中間小腸呈黑褐色且無(wú)張力、無(wú)蠕動(dòng)，相應(yīng)腸系膜無(wú)動(dòng)脈搏動(dòng)，小腸壞死。

2 法醫(yī)學(xué)鑒定

2.1 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

患者步入診室，神清，查體合作。腹部凹陷，右上腹檢查見(jiàn)不規(guī)則手術(shù)縫合瘢痕，長(zhǎng)分別為12.4 cm和12.1 cm，右下腹散在瘢痕。余未見(jiàn)異常。

2.2 鑒定意見(jiàn)

某縣醫(yī)院在對(duì)代某的診療過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò)，該過(guò)錯(cuò)與被鑒定人代某的損害后果之間存在一定因果關(guān)系，參與度建議為20%～30%。代某構(gòu)成五級(jí)傷殘。

3 討 論

急性膽囊炎是膽囊管梗阻和細(xì)菌感染引起的炎癥。膽囊穿孔是急性膽囊炎的并發(fā)癥之一，國(guó)外報(bào)道發(fā)病率2%～11%[1]。其發(fā)生機(jī)制為膽囊管梗阻未及時(shí)解除，膽囊壁血管因囊內(nèi)壓升高受壓，繼而發(fā)生血供障礙和囊壁缺血壞死，從而導(dǎo)致膽囊穿孔[2]。亦或者是因結(jié)石嵌頓、結(jié)石壓迫而引起局部壞死穿孔[3]。膽囊穿孔多無(wú)特殊表現(xiàn)，臨床診斷有一定難度，B超檢查對(duì)膽囊穿孔的診斷具有一定價(jià)值，CT檢查能為膽囊穿孔與其他空腔臟器穿孔的鑒別提供依據(jù)，MRI可診斷膽囊穿孔并顯示膽囊周圍組織的情況[4]。膽囊穿孔一旦發(fā)生，需緊急手術(shù)治療，并盡可能切除膽囊[2]。腹膜粘連是腹膜損傷后病理性愈合的結(jié)果。造成腹膜粘連的常見(jiàn)原因有腹部手術(shù)、放療、子宮內(nèi)膜異位癥、炎癥和對(duì)腫瘤的局部反應(yīng)，其中非手術(shù)原因造成的腹膜粘連病理機(jī)制更為復(fù)雜[5]。粘連性腸梗阻是腸梗阻最常見(jiàn)的一種類型[6]，其特征是腹痛、嘔吐、腹脹和便秘。粘連性腸梗阻的初始診斷十分重要，國(guó)外因未能診斷或延遲診斷索賠者占粘連性腸梗阻醫(yī)療事故索賠的70%[7]。超聲、X線及CT等檢查，對(duì)粘連性腸梗阻的診斷都具有較大意義[8-10]。急性梗阻時(shí)，梗阻部位的腸組織是正常的。伴隨著長(zhǎng)時(shí)間簡(jiǎn)單梗阻的持續(xù)惡化，小腸擴(kuò)張和淤滯，進(jìn)而發(fā)生腸壁組織學(xué)損傷和通透性改變，導(dǎo)致腸壁壞死和穿孔，出現(xiàn)腸道菌群異位，從而大量繁殖，產(chǎn)生多種強(qiáng)烈毒素發(fā)生嚴(yán)重的腹腔感染，甚至出現(xiàn)感染性休克[11]。因此對(duì)于有腹膜炎、絞窄或腸缺血跡象的患者應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。對(duì)于沒(méi)有此跡象的患者可以嘗試非手術(shù)治療，非手術(shù)治療時(shí)間以72 h為安全和適當(dāng)[5]。剖腹探查術(shù)是治療粘連性腸梗阻的傳統(tǒng)治療方法，近年來(lái)腹腔鏡手術(shù)也被引入，需要根據(jù)患者情況選用合適手術(shù)方式。就本案材料分析，某縣人民醫(yī)院在代某第一次住院時(shí)，診療過(guò)程中診斷明確，治療措施符合醫(yī)療原則和診療規(guī)范。代某再次入住某縣人民醫(yī)院后，2019年1月3日醫(yī)方查房時(shí)考慮到存在膽囊穿孔的情形，此時(shí)被鑒定人代某完全具備手術(shù)指證，應(yīng)當(dāng)行急診手術(shù)治療。但醫(yī)方未采取積極措施干預(yù)，直至2019年1月7日才行手術(shù)治療。在此過(guò)程中醫(yī)方存在未盡到高度注意義務(wù)的過(guò)錯(cuò)，延誤了膽囊穿孔的治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致腹腔感染加重、炎癥難以控制，一定程度上增加了粘連性腸梗阻的發(fā)生概率。此外，2019年1月1日DR檢查顯示左中上腹腸管積氣、擴(kuò)張，中腹部腸管內(nèi)見(jiàn)多個(gè)液氣平面存在，也應(yīng)考慮腸梗阻情形。2019年1月7日，術(shù)中見(jiàn)肝臟臟面與大網(wǎng)膜及十二指腸、胃粘連明顯。在術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)腸梗阻的影像學(xué)表現(xiàn)，且患者具有腸梗阻發(fā)生危險(xiǎn)因素情況下，未進(jìn)行針對(duì)性檢查，醫(yī)方存在對(duì)可能發(fā)生腸梗阻預(yù)見(jiàn)不足的過(guò)錯(cuò)。

總而言之，醫(yī)方在診療過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò)，主要表現(xiàn)為未盡到高度注意的義務(wù)，未能盡早手術(shù)延誤了膽囊穿孔的治療時(shí)機(jī)，以及對(duì)發(fā)生腸梗阻并發(fā)癥預(yù)見(jiàn)不足等過(guò)錯(cuò)。但代某膽囊穿孔引起腹腔感染、腹膜炎等是由自身疾病導(dǎo)致，術(shù)后并發(fā)粘連性腸梗阻及小腸大部分壞死難以絕對(duì)避免，且代某腸梗阻的臨床癥狀和體征不典型，在一定程度上給準(zhǔn)確診斷帶來(lái)了困難。因此，代某粘連性腸梗阻及小腸大部分壞死，主要系其自身疾病及手術(shù)后難以預(yù)見(jiàn)的并發(fā)癥導(dǎo)致。而某縣人民醫(yī)院診療過(guò)程中的過(guò)錯(cuò)為次要原因，起次要作用。綜上，某縣人民醫(yī)院診療過(guò)程中的過(guò)錯(cuò)為次要原因，起次要作用，過(guò)錯(cuò)參與度建議為20%～30%。對(duì)于此類案例，在法醫(yī)學(xué)鑒定時(shí)，需要注意以下幾個(gè)要點(diǎn)。第一，醫(yī)院對(duì)疾病是否存在漏診；第二，在病情出現(xiàn)變化時(shí)，是否及時(shí)采取治療措施；第三，對(duì)損害結(jié)果的認(rèn)定；第四，損害因素與損害結(jié)果間的因果關(guān)系分析，要考慮到患者自身因素以及難以避免的術(shù)后并發(fā)癥等。對(duì)于臨床工作者來(lái)說(shuō)，在檢查結(jié)果提示異常時(shí)，要結(jié)合病史及臨床表現(xiàn)認(rèn)真分析，并進(jìn)一步尋找證據(jù)。診斷依據(jù)不足并不等同于排除診斷，診斷需要充分的證據(jù)，排除診斷同樣需要充足的證據(jù)。尤其是在已經(jīng)有懷疑的情況下，更不能因?yàn)榘Y狀不典型或者別的原因便忽視先前的懷疑，殊不知這就是考驗(yàn)醫(yī)生能力的時(shí)候，也是容易發(fā)生醫(yī)療損害的環(huán)節(jié)。