《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)》解讀

謝國鋼 周新

2020 年8 月19 日，國家衛生健康委員會(以下簡稱“衛健委”)聯合國家中醫藥管理局正式發布了《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)》[1](以下簡稱“第八版”)。國家衛健委上一次更新新冠肺炎診療方案還是在3月4日，距今已有五月余。由于國內和國際疫情防控形勢發生了深刻的變化，該版診療方案結合目前新冠肺炎研究的最新進展，在總結國內臨床實踐經驗和參考世界衛生組織(World Health Organization,WHO)[2]及其他國家診療指南[3]基礎上進行了較大幅度的修訂，在流行病學特點、臨床特及和治療等內容上做了重要更新。現對該版診療方案主要內容進行解讀如下。

前 言

隨著對新冠肺炎認識和臨床實踐的不斷深入，第八版在前言部分也做了相應的修改。對于疾病的名稱，第八版在既往新型冠狀病毒肺炎的基礎上明確了其簡稱為“新冠肺炎”，并且列出了WHO對于疾病的正式命名——COVID-19，其中“Co”代表“冠狀病毒”，“Vi”為“病毒”，“D”為“疾病”, 而19則代表這個疾病出現的年份2019年，新冠肺炎疫情是在2019年12月31日由中國上報至世界衛生組織的。疾病的正式命名有助于避免人們使用其他不準確或污名化的名稱。

針對國內外疫情形勢的變化，第八版在前言中明確指出了新冠肺炎“目前已成為全球性重大的公共衛生事件”，而我們國家"通過積極防控和救治，我國境內疫情基本得到控制，僅在個別地區出現局部暴發和少數境外輸入病例。在原來早診早治的基礎上，第八版進一步強調要“早發現、早報告和早隔離”。

一、病原學特點

隨著對新型冠狀病毒(2019-nCoV)研究的深入，第八版對病毒及其致病機制的最新研究結果進行了總結，明確了具有致病性的病毒顆粒的“5個必需基因，分別針對核蛋白(N)、病毒包膜(E)、基質蛋白(M)和刺突蛋白(S)4 種結構蛋白及RNA 依賴性的RNA 聚合酶(RdRp)，刺突蛋白通過結合血管緊張素轉化酶2(ACE-2)進入細胞”。

二、流行病學特點

第八版在流行病學特點的論述上更為清晰準確，明確指出，“新型冠狀病毒感染的患者和無癥狀感染者”都是新冠肺炎的傳染源，在其“潛伏期即具有傳染性”，并且“發病后5 天內傳染性較強”；根據對近期國內個別地區疫情反彈的流行病學調查結果，在傳播途徑上增加了“接觸病毒污染的物品也可造成感染”的論述；在易感人群方面，增加了“感染后或接種新型冠狀病毒疫苗后可獲得一定的免疫力，但持續時間尚不明確”，這些認識的改變對于新冠肺炎的防控具有指導作用。

三、病理改變

第八版從大體解剖和鏡下表現對肺臟、脾臟、肺門淋巴結和骨髓、心臟和血管、肝臟和膽囊、腎臟、腦組織、食管、胃和腸黏膜、睪丸等器官和組織分別進行了描述，并描述了其中的新型冠狀病毒檢測結果。病理結果提示，患者以肺臟和免疫系統損害為主。通過對死于新冠肺炎患者尸檢資料的積累，在《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[2](以下簡稱“第七版”)“部分肺泡上皮細胞和巨噬細胞“新型冠狀病毒抗原及核酸呈陽性的基礎上，第八版增加了"部分支氣管黏膜上皮”也可呈新型冠狀病毒抗原免疫染色和核酸檢測陽性。

四、臨床特點

(一)臨床表現

第八版納入了對新冠肺炎臨床表現的最新認識，包括“部分患者以嗅覺、味覺減退或喪失等為首發癥狀”、“極少數患者還可有中樞神經系統受累及肢端缺血性壞死等表現”。危重患者多見于“老年人、有慢性基礎疾病者、晚期妊娠和圍產期女性、肥胖人群。”

結合目前兒童及新生兒的發病情況，第八版增加了“極少數兒童可有多系統炎癥綜合征(MIS-C)，出現類似川崎病或不典型川崎病表現、中毒性休克綜合征或巨噬細胞活化綜合征等，多發生于恢復期。主要表現為發熱伴皮疹、非化膿性結膜炎、黏膜炎癥、低血壓或休克、凝血障礙、急性消化道癥狀等”。特別指出，MIS-C“一旦發生，病情可在短期內急劇惡化”。

(二)實驗室檢查

病原學檢查的標本中，增加了尿液，同時仍然強調檢測下呼吸道標本(痰或氣道抽取物)更加準確。增加了核酸檢測結果的影響因素，包括“病程、標本采集、檢測過程、檢測試劑等”，明確“為提高檢測陽性率，應規范采集標本，標本采集后盡快送檢。”

對于目前臨床廣泛開展的新型冠狀病毒特異性抗體檢測的價值，第八版增加了“新型冠狀病毒特異性IgM抗體、IgG抗體在發病1周內陽性率較低”的論述，“由于試劑本身陽性判斷值原因，或者體內存在干擾物質(類風濕因子、嗜異性抗體、補體、溶菌酶等)，或者標本原因(標本溶血、標本被細菌污染、標本貯存時間過長、標本凝固不全等)，抗體檢測可能會出現假陽性”。因此，第八版明確指出“一般不單獨以血清學檢測作為診斷依據，需結合流行病學史、臨床表現和基礎疾病等情況進行綜合判斷。”

第八版對何種情況下可通過抗體檢測進行診斷做出了明確的說明：“①臨床懷疑新冠肺炎且核酸檢測陰性的患者；②病情處于恢復期且核酸檢測陰性的患者。”

五、診斷標準

由于目前武漢疫情已經平復，國內主要以局部聚集性疫情為主要態勢，第八版診斷標準的流行病學史中刪除了“來自武漢市及周邊地區”，而修改為“有病例報告社區”。疑似病例的診斷標準在第七版的基礎上增加了“無明確流行病學史的，符合臨床表現中任意2條，同時新型冠狀病毒特異性IgM 抗體陽性”。

確診病例的診斷標準與第七版相同，只是將“新型冠狀病毒特異性IgG 抗體由陰性轉為陽性或恢復期IgG 抗體滴度較急性期呈4 倍及以上升高”單獨列出，避免了混淆，有利于實際操作。值得一提的是，IgG產生較IgM晚，故其對早期診斷的價值有限。

六、臨床分型

新冠肺炎的臨床分型沒有變化，仍然分為輕型、普通型、重型和危重型四種類型，業已證明有助于臨床的分類指導，準確評估病情，提升救治水平。第八版對成人和兒童重型病例診斷標準進行了適當修改，其余各型的判定標準仍然沿用第七版。其中成人重型病例的診斷標準由第七版的3條調整為4條，將“臨床癥狀進行性加重，肺部影像學顯示24～48 h內病灶明顯進展>50%者”單獨列出，4條中符合任意一條均可診斷；兒童重型病例的診斷標準由第七版的5條調整為6條，增加了“持續高熱超過3天”的診斷標準，6條中符合任何一條均可診斷。

七、重型/危重型高危人群

第八版增加了重型/危重型高危人群的判定標準。以下人群屬于重型/危重型新冠肺炎高危人群：①大于65 歲老年人；②有心腦血管疾病(含高血壓)、慢性肺部疾病(慢性阻塞性肺疾病、中度至重度哮喘)、糖尿病、慢性肝臟、腎臟疾病、腫瘤等基礎疾病者；③免疫功能缺陷(如艾滋病患者、長期使用皮質類固醇或其他免疫抑制藥物導致免疫功能減退狀態)；④肥胖(體質指數≥30)；⑤晚期妊娠和圍產期女性；⑥重度吸煙者。此類人群應當盡量減少外出，做好防護措施。

八、重型/危重型早期預警指標

第八版對成人和兒童的重型/危重型早期預警指標進行了調整，早期識別重型/危重型預警指標可以及早干預，將治療窗前移，有助于延緩疾病進展，提高治愈率。

成人：①低氧血癥或呼吸窘迫進行性加重；②組織氧合指標惡化或乳酸進行性升高；③外周血淋巴細胞計數進行性降低或外周血炎癥標記物如IL-6、CRP、鐵蛋白等進行性上升；④D-二聚體等凝血功能相關指標明顯升高；⑤胸部影像學顯示肺部病變明顯進展。較第七版增加了低氧血癥或呼吸窘迫以及D二聚體的指標。

兒童：①呼吸頻率增快；②精神反應差、嗜睡；③乳酸進行性升高；④CRP、PCT、鐵蛋白等炎癥標記物明顯升高；⑤影像學顯示雙側或多肺葉浸潤、胸腔積液或短期內病變快速進展；⑥有基礎疾病(先天性心臟病、支氣管肺發育不良、呼吸道畸形、異常血紅蛋白、重度營養不良等)、有免疫缺陷或低下(長期使用免疫抑制劑)和新生兒。主要是增加了炎性標志物的判定標準。

九、病例的發現與報告

第八版同樣強調對疑似病例的早發現、早隔離、組織會診、及時報告以及安全轉運。在此基礎上，增加了“對于確診病例應在發現后 2 h內進行網絡直報”，明確了確診病例的傳報時限。

十、治療

(一)第八版將“抗病毒治療”作為一塊單獨的治療內容列出，在總結了目前已經發表的相關臨床研究的結果后，第八版對試用的抗病毒藥物給出了指導意見。某些抗病毒藥物雖然在前期應急性臨床試用過程中發現可能對新冠肺炎患者有一定的臨床獲益，但到目前為止，仍未發現經嚴格“隨機、雙盲、安慰劑對照研究”證明確實有效的治療藥物。目前較為一致的意見認為，要嚴格把握具有潛在抗病毒作用的藥物的使用指征并結合患者病程病情，如有必要建議在病程早期使用，并且主要應用于有重癥高危因素及有重癥傾向的患者。

這些抗病毒藥物包括α-干擾素、利巴韋林(建議與干擾素或洛匹那韋/利托那韋聯合應用)、磷酸氯喹和阿比多爾，臨床上可繼續試用，但須在使用過程中進一步評價其療效及不良反應、禁忌癥以及與其他藥物的相互作用等問題。再次強調“不建議同時應用3種及以上抗病毒藥物”。

鑒于循證醫學的依據，第八版刪除了"單獨使用洛匹那韋/利托那韋"的方案，也不推薦使用羥氯喹或聯合使用阿奇霉素的方案。

(二)免疫治療增加了“COVID-19人免疫球蛋白”的適應癥和使用方法。

(三)糖皮質激素的治療適應癥同第七版：包括氧合指標進行性惡化、影像學進展迅速、機體炎癥反應過度激活狀態。對糖皮質激素的使用劑量進行了調整(相當于甲潑尼龍0.5～1 mg/kg/日)及療程(短期使用，一般建議3～5 日，不超過10 日)。

(四)重型、危重型病例的治療，根據國家衛健委2020年4月1日發布的《新型冠狀病毒肺炎重型、危重型病例診療方案(試行第二版)》做了較大調整[3]。

1 呼吸支持

根據PaO2/FiO2分級(200～300 mmHg、150～200 mmHg和<150 mmHg)分別采取不同的呼吸支持措施，如鼻導管或面罩吸氧、高流量鼻導管氧療(HFNC)或無創通氣和有創機械通氣，強調要及時(1～2 h觀察)評估呼吸窘迫和(或)低氧血癥有無改善，如無改善，應及時更換呼吸支持措施。接受氧療的患者，如無禁忌癥，建議同時實施俯臥位通氣，即清醒俯臥位通氣，俯臥位治療時間應大于12 h。

2 增加“氣道管理”相關內容，細化“體外膜肺氧合(ECMO)”的啟動時機、ECMO指征和ECMO模式選擇、推薦初始設置等。

3 增加預防性“抗凝治療”的適應證，如果發生血栓栓塞事件時，按照相應指南進行抗凝治療。

4 增加“兒童多系統炎癥綜合征”的治療原則，如靜脈用丙種球蛋白(IVIG)、糖皮質激素及口服阿司匹林等。

(五)增加了“早期康復”的內容：強調要“重視患者早期康復介入，針對新冠肺炎患者呼吸功能、軀體功能以及心理功能障礙，積極開展康復訓練和干預，盡最大可能恢復體能、體質和免疫能力。”

十一、護理及預防

護理與預防也是新冠肺炎防控的重要環節，第八版新增了“護理”與“預防”的相關內容。護理方面，強調“密切觀察患者生命體征和意識狀態”、“預防壓力性損傷”、“做好各種有創治療及侵入性操作的護理”、“做好患者液體出入量管理”，同時“做好清醒患者的心理護理”。

預防方面，提出保持良好的衛生習慣和生活方式，均衡營養、充分休息，避免過度疲勞，保持室內通風良好，科學做好個人防護，若出現呼吸道癥狀或有高危接觸史要及時就診等防控建議。

十二、出院標準和出院后注意事項

出院標準仍然沿用第七版的4條標準，全部符合者可予出院；針對臨床上存在的符合其他3條出院標準但是核酸仍持續陽性超過4周的患者，建議“通過抗體檢測、病毒培養分離等方法對患者傳染性進行綜合評估后，判斷是否出院。”